胃食管反流病诊治指南共识PPT课件.ppt

1、内二科内二科 张涛张涛1概 述概概 念念流行病学流行病学发病机制发病机制45 临床表现临床表现 诊断与治疗诊断与治疗1232胃食管反流病定义Philip O et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308328.指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃内容物胃酸胃酸: :胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶: :激活和活性的维持依赖于激活和活性的维持依赖于胃酸胃酸胆汁胆汁: :十二指肠十二指肠- -胃胃- -食管反流食管反流2013国际胃食管反流病诊疗指南2006蒙特利尔共识指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉

2、部）或肺所致的症状和(或)并发症。3基于内镜检查：GERD分类胃食管反流病非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管(BE)有烧心有烧心/ /反流症状反流症状食管内镜检查阴性食管内镜检查阴性证实症状与反流相关证实症状与反流相关内镜检查有典型表现内镜检查有典型表现按按Los AngleLos Angle标准分级标准分级不需要证实反流不需要证实反流鳞状上皮被柱状上皮鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）取代（内镜）存在肠化生（病理）存在肠化生（病理）不需要证实反流不需要证实反流4 非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）又叫内镜阴性反流病又

3、叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状存在与反流相关的不适症状 但内镜未见食管黏膜破损但内镜未见食管黏膜破损在亚洲地区在亚洲地区,NERD 占有胃食占有胃食 管反流症状患者的管反流症状患者的 75%以上以上 李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展J.胃肠病学，2008,13（2）：79-81.5反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 内镜下可见食管远段黏膜破损内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按按19941994年洛杉矶分级标准分为年洛杉矶分级标准分为A A、B B、C C、D D 四级四级6反流性食管炎的洛杉矶分级法

4、正常：黏膜无破损正常：黏膜无破损A级：一个或一个以上黏膜破损，级：一个或一个以上黏膜破损，5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合无融合C级：黏膜破损融合，级：黏膜破损融合，75%的食管周径的食管周径D级：融合，级：融合，75%的食管周径的食管周径7镜下图像8Barrett食管 定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。 内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。红色，分布可

5、呈环形、舌形或岛状。 发展为食管腺癌的危险性增加。发展为食管腺癌的危险性增加。93:36Dent J et al.Gut 2005; 54: 710-717.Wu JC.J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1785-1793陈胜良. 亚太地区胃食管反流病的特点. 胃肠病学2009; 14: 713-715GERD发病率西方国家1020亚洲国家2.57.1 中国 5.16胃食管反流病的流行病学 流行病学资料GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影响, 亚洲的患病率相对较低, 但近年来呈上升趋势。抗反流屏障减弱抗反流屏障减弱 食管下括约肌食管下括约肌 T

6、LESR TLESR LESLES压力降低压力降低膈肌角膈肌角 膈食管韧带膈食管韧带 His His角角 食管清除能力下降食管清除能力下降l 食管蠕动收缩食管蠕动收缩l 重力作用重力作用l 唾液中和唾液中和GERD发病机制食食管管粘膜屏障消弱粘膜屏障消弱l上皮前屏障上皮前屏障l上皮屏障上皮屏障l上皮后屏障上皮后屏障 表面黏液、表面HCO3-浓度黏膜下血流上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能11食管抗反流防御机制减弱食管抗反流防御机制减弱3:36抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（lower esophageal sphinc

7、ter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。12食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES） 食管末端的食管末端的34cm长的环形肌束长的环形肌束 正常人休息时压力为正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张，高于胃内压，保持张力性收缩力性收缩 GERD患者患者 食管下括约肌松弛食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁）频繁 LES静息压力降低静息压力降低13典型症状典型症状不典型症状不典型

8、症状 食管外症状食管外症状GERD临床表现胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.143:36食管食管PH监测监测食管食管测压测压无线无线胶囊胶囊食管吞钡核素检查PPI试验试验内镜检检查查15PPI试验简便、有效可作为GERD的初步诊断方法推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流怀疑GERD症状减轻50%以上PPI试验阳性GERD标准剂量PPI bid

9、1-2周2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.16PPI试验的敏感性和特异性 奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心 研究： 敏感性为88.1% 特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.17胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜烂性食管炎erosive esophagitis,

10、 EEBarrett食管Barretts esophagitis, BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查推荐级别：A级证据等级：中等质量确定GERD类型基于基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本低，我国建议对拟诊患者成本低，我国建议对拟诊患者先先行行内镜检查。内镜检查。美国胃肠病学会建议首先进行美国胃肠病学会建议首先进行PPIPPI试验，仅在疗效欠佳时才进行试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查内镜检查2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10

11、（34）：649-661.Katz PO , et al. AM J Gastroenterol ，2013;108（3）:308-329.18食管反流监测是GERD的有效检查方法。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo 胶囊pH-阻抗监测未使用未使用PPIPPI单纯单纯PhPh值监测值监测使用使用PPIPPI加阻抗加阻抗-Ph-Ph监测监测2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.I Iirano，et al。AM J Gsstroenterol,2007,102(3):668-685.19 食管测压推荐级别：A+级证据等级：

12、中等质量抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。l 贲门失弛缓症l 硬皮病样食管2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置20胃食管反流病诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜阴性PPI试验 阳 性PPI试验 阴 性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌l功能性烧心l其它非酸反流胃食管反流病24小时食管 pH-阻抗检测l消化不良l体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状糜烂性食管炎/Barrett食管

13、可无典型症状或甚至无症状检查费用/可获得性不一烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险PPI治疗有显效21鉴别诊断心源性胸痛食管癌功能性烧心消化性溃疡食管动力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、药物性等 22GERD的治疗1一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 23非药物治疗非药物治疗 23GERD总体治疗目标 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症GERD2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.24如何达成GERD治疗目标？生活方式干预生活方式干预戒烟酒戒烟酒减肥减肥抬高床头抬高床头避免睡前避免睡前进食进食避免进食：巧克力咖啡浓茶高脂食

14、物辛辣刺激等25常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂联合用药问题HP治疗难治性GERD伴随合并症的处理食管外症状治疗建议药物治疗药物治疗26PPI是GERD的首选用药合并食管裂孔疝剂量加倍重度食管炎剂量加倍证据等级：中等质量推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量PPI是GERD的首选用药推荐级别：A级证据等级：低质量一种PPI无效可以换另一种PPI单剂量无效可以改用双倍剂量PPI是GERD的首选用药PPI疗程至少为8周西方国家已有证据显示（我国尚无相关研究）：长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014

15、,10（34）：649-661.Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.27GERD的维持治疗维持治疗按需治疗：指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药长期治疗：指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用间歇治疗：指PPI剂量不变，延长用药周期，最常应用的是隔日疗法2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.28联合用药 PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议 西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生 我国尚缺乏高质量的临床

16、研究推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：）：714-719.美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告： PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生（PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）293031323334难治性GERD尚无统一定义，2014中国GERD专家组拟定：采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流症状无明显改善定义PPI治疗无效检查依从性检查依从性优化优化P

17、PIPPI病因首先 持续的酸反流 持续的非酸反流 食管粘膜完整性被持续破坏 食管高敏感性（对酸、弱酸和气体反流 ） 食管阻抗-Ph监测及内镜检查 胃镜检查可以排除食管和胃的其它疾病 食管阻抗-Ph监测可以监测酸、弱酸及气体反流等所有反流事件评 估2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.不正确的用药时间患者的依从性差病理性酸反流PPI快代谢解剖异常如巨大的食管裂孔疝35难治性GERD治疗策略更换一种PPI或者加倍剂量能使20%病人有效雷贝拉唑和埃索美拉唑受基因多态性影响较小如果患者有动力障碍，加用莫沙必利有效加用海藻酸盐与巴氯芬：海藻酸盐在胃食管

18、交界的餐后酸袋处形成中 性 pH 缓冲区，从而减少胃食管反流,但对非酸反流影响不大；巴氯芬 是 B 型- 氨基丁酸受体激动剂，可以抑制食管下段括约肌松弛，提高 健康人和 GERD 患者的餐后 LES 压力，可抑制酸反流和非酸反流的 发生，但是嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢性副作用限制临床应用。DDW2016：Stretta射频法对顽固型GERD患者相对有效抗反流手术36伴随合并症的处理 重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期随访 Barrett食管患者，建议定期内镜检查 合并食管狭窄的患者经扩张治疗后需PPI维持治疗（可改善吞咽困难、减少再扩张需求）推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014

19、年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.37食管外症状治疗建议食管外症状治疗建议不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可以进行PPI试验PPI治疗无效的食管外症状，进一步寻找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等PPI治疗无效的食管外症状，不建议行外科手术治疗推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量推荐级别：A+级证据等级：低质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.382014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.394041424344454647 RCT研究：u生活质量评分优于药物治疗组u远期疗效优于药物治疗安全有效，可作为PPI治疗有效但需要长期服药的患者的另一种选择。4849