规培课件—食管癌的诊断与治疗.pptx

1、 1. 1.流行病学流行病学2. 2.解剖与病理解剖与病理3. 3.临床表现、诊断、分期临床表现、诊断、分期流行病学流行病学世界范围世界范围u世界范围内，男性食管癌发病率占所有恶性肿瘤第世界范围内，男性食管癌发病率占所有恶性肿瘤第6位。位。u世界范围内，男性食管癌死亡率占所有恶性肿瘤第世界范围内，男性食管癌死亡率占所有恶性肿瘤第5位，女性占位，女性占8位。位。流行病学流行病学中国中国u中国食管癌发病率和死亡率均较高，分别居所有恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位。2012 中国肿瘤登记年报食管癌高发区食管癌高发区50-60%50-60%15-20%15-20%10%10%5-10%5-10%髓质型髓

2、质型蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型三三.临床临床表现、诊断与分期表现、诊断与分期Clinical SituationDiagnosis1. 1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2. 2. 神经受累：声音嘶哑神经受累：声音嘶哑3. 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏四四. 诊断与分期诊断与分期Diagnosisstaging早期早期X X线表现线表现1.1.局限性粘膜皱襞局限性粘膜皱襞增粗、断裂增粗、断裂2.2.局限性管壁僵硬。局限性管壁僵硬。3.3.小的充盈缺损小的充盈缺损4

3、.4.小的龛影小的龛影进展期进展期X X线表现线表现1.1.管腔明显狭窄，管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏粘膜中断、破坏2.2.管壁僵硬，蠕动管壁僵硬，蠕动波消失波消失3.3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损4.4.较大的龛影较大的龛影五五. 治疗治疗Teatmentl内镜内镜下切除术下切除术 （2013版版为内镜下粘膜切除为内镜下粘膜切除EMR）l消融治疗消融治疗l消融消融后内镜下后内镜下粘膜切除粘膜切除（2014新增）新增）l食管切除术食管切除术 （2014新增）新增）Tis消融后内镜消融后内镜下切除术（下切除术（推推荐）或食管切除术荐）或食管切除术 T1aT1b食管切除术食管切除术T1bN+、

4、T2-4aN0-N+术前放化疗（非颈段）术前放化疗（非颈段）（RT, 41-50.4 Gy+ 同步化疗）同步化疗）根治性同步放化疗（颈段推荐）根治性同步放化疗（颈段推荐）（只有当患者拒绝手术时）（只有当患者拒绝手术时）（RT, 50-50.4 Gy+ 同步化疗）同步化疗）手术切除术（非颈段）手术切除术（非颈段）u根治性同步放化疗根治性同步放化疗（RT, 50-50.4 Gy+ 同步化疗）同步化疗）u单纯化疗单纯化疗（气管、大血管、心脏受侵）（气管、大血管、心脏受侵）术前放化疗术前放化疗u增强增强CT扫描扫描u PET/CT或或 PET ( 2B)u 上消化道内镜上消化道内镜 及活检及活检无病变

5、证据无病变证据仅局部病变持续仅局部病变持续存在存在，无无远处转移远处转移不可切除或远处转移不可切除或远处转移食管切除术或食管切除术或观察（观察（2B证据）证据）手术（推荐）手术（推荐）或或姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗或或最佳支持最佳支持根治性根治性放化疗放化疗u增强增强CT扫描扫描u PET/CT或或 PET ( 2B)u 上消化道内镜上消化道内镜 及活检及活检无病变证据无病变证据局部病变持续局部病变持续新发新发远处转移远处转移观察观察挽救手术挽救手术或或姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗手术手术R0切除切除R1切除切除R2切除切除淋巴结阴性或阳性淋巴结阴性或阳性同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）

6、同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）姑息治疗姑息治疗Tis，T1，N0-N+T2-4a，N0-N+观察观察同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）或同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）或术前放术前放化疗后化疗后手术手术R0切除切除R1切除切除R2切除切除淋巴结阴性或阳性淋巴结阴性或阳性观察直到进展观察直到进展同步放化疗（氟尿嘧啶为基础，如果术前未行）同步放化疗（氟尿嘧啶为基础，如果术前未行）姑息治疗姑息治疗T1b，N+T2-4a，N0-N+观察观察同步放化疗（氟尿嘧啶为基础，如同步放化疗（氟尿嘧啶为基础，如果术前未行）或果术前未行）或 食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 靶区勾画：GTV T, GTV-N CTV-T, C

7、TV-N PTV-T, PTV-NGTV-T的勾画如何精确地勾画肿瘤如何精确地勾画肿瘤GTVGTV - -长度的准确判断长度的准确判断 - -宽度的准确判断宽度的准确判断 通用标准通用标准肿瘤肿瘤 GTVGTV：基于：基于CTCT影像学所见到的食管影像学所见到的食管 肿瘤（长度要参照胃镜，食管钡餐造影肿瘤（长度要参照胃镜，食管钡餐造影等多种影像技术）。等多种影像技术）。CTCT标准：食管壁局限或环形增厚标准：食管壁局限或环形增厚 5mm5mm 食管闭锁时最大直径食管闭锁时最大直径 10mm10mm GTV-N的勾画淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇淋巴结病理性肿大

8、定义：淋巴结病理性肿大定义： -定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN 若长径0.5cm, -其他区域LN长径lcm；多个（5个）小LN成团或成簇； -PET-CT高代谢，SUV2.5，认为LN（+）。 CTV-TCTV-T的勾画的勾画 CTV-N CTV-N的勾画的勾画 牢记胸部淋巴引流分区牢记胸部淋巴引流分区下颈锁骨上下颈锁骨上LNLN（1 1区）区） 下颈锁骨上下颈锁骨上LNLN（1 1区）区） CTV-N-2 CTV-N-2区区 CTV-N-4R CTV-N-4R区区 CTV-N-4L CTV-N-4L区区 CTV-N-5/6 CTV-N-5/6区区 CTV-N-8 CTV-

9、N-8，9 9区区 CTV-N- CTV-N-胃左胃左/ /腹腔干腹腔干 目前勾画CTV-N原则 2 2、4 4、5 5、7 7组，组，及及阳阳性性淋淋巴巴结结所所属属区区域。域。4、5、7组、组、贲门、贲门、胃左动脉旁胃左动脉旁淋巴引流区淋巴引流区，及阳性淋及阳性淋巴结所巴结所属区域。属区域。1 1、2 2、4 4、5 5、7 7组及组及阳性阳性淋巴淋巴结所结所属区属区域。域。 演示病例 照射剂量 根治性放疗：6000-6600cGy/30-33f 预防照射区域：5000cGy/25f 术前放疗：4000cGy/20f术后放疗适应症建议术后放疗适应症建议( (国内国内) ) 术后有淋巴结转移

10、者术后有淋巴结转移者 术后没有淋巴结转移术后没有淋巴结转移 -pT4 -pT4期者期者 - -病变长度大于病变长度大于5cm5cm，pT2pT2期期/pT3/pT3期者期者 - -淋巴结清扫不彻底者（没有颈部清扫或淋巴淋巴结清扫不彻底者（没有颈部清扫或淋巴结清扫个数小于结清扫个数小于1515枚）枚） -pT3-pT3期术前肿瘤与气管或气管膜部或胸主动期术前肿瘤与气管或气管膜部或胸主动脉关系密切，估计难以完整切除者脉关系密切，估计难以完整切除者 R1/R2R1/R2手术切除者手术切除者 术后放疗剂量建议术后放疗剂量建议亚临床灶亚临床灶 : 50Gy/25: 50Gy/25次次/5/5周周R1: R1: 局部追加局部追加6-10Gy/3-56-10Gy/3-5次次R2R2：局部追加：局部追加10-16Gy/5-810-16Gy/5-8次次食管癌放疗中的辅助治疗 营养管（胃管，空肠营养管） 食管支架 胃造瘘 静脉营养 放射性食管炎，放射性肺炎的处理