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射频消融治疗房室交界区折返性心动过速课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(1)nAVJRT的临床特点:除房颤外,最常见的室上速。阵发性室上速:国外50,国内:30突发突止(开闭“开关”)首发年龄:30多岁,女性多见。发作频度、持续时间逐年加重,疗效减弱。发病心率:100270次/分(220600ms)极少合并器质性心脏病。预后良好。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(2)nAVNRT(房室结折返性心动过速)的机制:n1956年Moe,房室结内纵向分离,兔心证实径路(慢径路,传导慢,不应期短)、径路(快径路,传导快,不应期长),两径路形成折返环 心动过速。n

2、窦律时,经快径路 心室,典型AVJRT,快径路 心房,慢径路 心室。非典型AVJRT,快径路 心室,慢径路 心房。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(3)n房室结交界区的结构:n房室结致密体,长57mm,宽25mm,Koch氏三角顶部,有自律性。n表移行细胞区,房室结前上部,快径路。后移行细胞区,位于冠状窦口,慢径路。深层移行细胞区,连接房室结与左房。n希氏束近端n移行细胞区的邻近心房肌。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(4)nAVJRT折返环的组成:右房下部的部分心房肌,位于间隔前上部的快径路,位于冠状窦口附近的慢

3、径路,房室结致密体。n折返环路有共同下通道:在房室结下部或希氏束近端处。n有无共同上通道?应该不存在。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(5)nAVJRT的分类:(患者可存在多种AVJRT)n典型AVJRT(慢快型,90):ECG:II、III和avF的假q或s波,V1的假 r 波 或无明确逆传P波。ICG:HBE处的EAA HBE处V、A波重叠,VA60ms VHAV 顺序,HAAH, 各CS电图的V、A波重叠。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(6)nAVJRT的分类(续):n非典型AVJRT(10)ECG:II、

4、III和aVF的假s波,V1的假 r 波, 或有明确的逆传P波。ICG:CS口处的EAA,VA(60ms)AV HAAH,VAHV 顺序。 各CS电图的V、A分开。慢慢型慢慢型资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(7)nAVJRT的分类(续):n非典型AVJRT(10)ECG:逆传P波明确,RPPR,无假r或s 波ICG:CS口处EAA,VAAV, HAAH,VAHV 顺序, 各CS电图的V、A分开。快慢型快慢型资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(8)nAVJRT的射频消融过程:n术前:术前:对比窦律与SVT的ECG,V

5、1假r波(95对)n电极导管放置:电极导管放置:His和CS导管极重要(诊断、消融、并发症)His导管轻柔 机械压迫或损伤快、慢径。RVA导管的弧度,最高点 His束部位nAVJRT患者的CS口径大于AVRT,是特点。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(9)*消融前电生理检查:消融前电生理检查:目的:诱发条件、双径现象、前传文氏点。步骤:心室程序和分级刺激, 心房程序和分级刺激。*AVJRT的诱发:的诱发:关系到消融后的复发率。诱发的重复性好,成功的可靠性高,复发率低尽可能建立多个诱发条件。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心

6、动过速(10)*AVJRT的诱发(续):的诱发(续):H心房分级刺激 典型或慢慢型AVJRT诱发率 95,与AVN的文氏前传有关。H心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT95,与AH跳跃有关。H心房刺激 快慢型AVJRT ?H心室刺激 典型AVJRT 510,原因:慢径逆传ERP快径逆传ERP心室刺激 快慢型AVJRT 100。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(11)*增加增加 AVJRT诱发的方法:诱发的方法:H改变心房程序刺激的S1S1周长或增加S3。H静点异丙肾(作用于快径),HR 2030,异丙肾作用下降时,心房刺激诱发率高。H静注阿托品(少用),

7、原因:作用时间长。H患者过度换气,心房刺激。H撤出His导管(尤其儿童),心房刺激。H静注少量ATP(5mg),阻断快径前传?*2患者术中无法诱发出AVJRT。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(12)*AVN双径现象的发生:双径现象的发生:取决于快、慢径的ERP和传导速度。理论上,人人都有双径路存在。AVJRT者,双径现象的检出率 5090,无AVJRT者,双径现象为 510。三径路或多径路发生率:2030。*因双径路而诱发的SVT,一定是AVJRT?错!资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(13)*慢径前向传导的表现

8、:慢径前向传导的表现:H心房程序刺激,A2H2跳跃50ms,心房程序刺激,A2 两个H2和两个V2,心房程序刺激,V2伴有经快径逆传的A3。H心房分级刺激,1:1房室跳跃传导。心房分级刺激,A1H150ms,H心房刺激,AH240ms。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(14)*典型典型 AVJRT的电生理特点:的电生理特点:HBE电图,A波位于V波之前,HBE电图,“V”波较V1的QRS波提前。CS电图,V、A重叠。His束不应期,心室刺激不改变心房激动时间*10AVJRT伴2:1房室传导阻滞部位:His束中下段,室早改善传导。*AVJRT伴2:1室房传

9、导,罕见。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(15)*射频消融治疗射频消融治疗 AVJRT的方法:的方法:H消融快径路(前位法?)由DC消融His束的方法演变而来,射频消融治疗AVJRT的最初方法。H消融慢径路下位法中位法后位法阶梯法资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(16)*消融快径路:消融快径路:H目的:消融阻断快径的逆传功能。H靶点:记录最大 His 电位,顺钟向回撤, 大A小V(1),无或最小 His。H电能:滴定法,510W开始, 每5秒增加5W,最大30W。H停止放电:PR延长3050,高度AVB, 阻抗骤

10、增。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(17)*消融快径路(续):消融快径路(续):H终点:不能诱发AVJRT, 完全性AVB, 无AVN双径前传现象。H缺点:完全性AVB(58或023), 术后 I度AVB,影响血液动力学, 仅阻断快径前传,更易发生SF型AVJRT, 仅阻断快径逆传,新的FS型AVJRT(5) 消融电能偏低,复发率高(20)。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(18)*消融或消融或改良改良慢径路(可治疗各种慢径路(可治疗各种 AVJRT):):H目的:消融全部或部分慢径的前传功能。H操作:右前斜体位

11、(RAO 30) 进入右室,顺钟向回撤到CS口水平。H靶点:阶梯法(解剖电位), P区A区的后下到前上步骤。 小A大V(0.5),A波宽且多峰,无His束H电能:2030W,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(19)*消融或消融或改良改良慢径路(续):慢径路(续):H有效放电:10秒内有J心律(80100bpm),H停止放电:快速J心律(120或150bpm), I、II或III度AVB 消融电极移位 阻抗骤增H成功终点:双径消失和不能诱发AVJRT 有慢径前传,ISP后不诱发AVJRT资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过

12、速(20)*消融或消融或改良改良慢径路治疗慢径路治疗 AVJRT的概况:的概况:成功率95,复发率:15,III度AVB:03。*慢电位与消融靶点:慢电位与消融靶点:CSo的A波之后,His电位之前, 一种呈高尖形,另一种呈低平形。右房后下部多处能记录“慢电位”,是真的?标测靶点无需找“慢电位”。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(21)*消融慢径成功部位的心房波特点:消融慢径成功部位的心房波特点:A波宽60ms,A波多峰(碎裂)4个,A波晚于AHis25ms。*消融或消融或改良改良慢径:慢径:消融全部慢径,多部位多次RF,高电能,相对危险。改良慢径(消融

13、后仍有慢径,但不能诱发AVJRT):机制:多个慢径或消融改变慢径的ERP。 消融阻断快慢径间的心房肌,两者的AVJRT复发率相同。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(22)*消融慢径与消融慢径与 AVN前传前传 ERP的改变:的改变:H理论上,慢径ERPAVN前传ERP。消融慢径,延长AVN的ERP(消融成功标志)H实际上,消融慢径后AVN的ERP不变、延长、缩短。原因:消融损伤迷走N,缩短快径的ERP。 消融慢径,解除对快径的电张力作用。 残留的慢径,其ERP更短。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(23)*消融慢径

14、与防止消融慢径与防止 AVB:H放电时心室起搏,观察室房逆传。HX线监视消融电极。必需采用。H放电时心房起搏,观察房室传导。马后炮。H避免心动过速时消融。最好采用。H放电前,测量AHisARF间期。最佳预防措施。 AHisARF间期25ms,有危险。 AHisARF间期25ms,安全。无道理资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(25)*特殊特殊 AVJRT患者的消融:患者的消融:HAVJRT不被诱发者对比SVT与窦律的ECG确诊。EPS排除旁路或者房速证实。消融时出现交界区心律成功。消融后双径现象消失HRF时无交界区心律者,但消融成功。原因:患者窦律快(12

15、0bpm), 消融部位低(P1区),远离AVN。随访资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(26)*特殊特殊 AVJRT患者的消融(续):患者的消融(续):H窦律PR0.24秒的患者延长的AH延长能被ISP缩短,可以消融。因HV延长所致者,可以消融。无快径前传者,只能选择性消融快径逆传。术前长PR者,消融慢径后PR可以变短原因:解除慢径对快径的电张力作用。H大冠状窦口者,消融电极误入CS。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(24)*消融慢径所产生的交界区心律:消融慢径所产生的交界区心律:机制:消融热能传至AVN,增加自律性,快径传出。被消融慢径的自律性,逐渐减慢、消失。交界区心律应有逆传A波。*成功消融慢径的交界区心律特点:成功消融慢径的交界区心律特点:RF后8.84.4秒,频率:10911bpm。敏感性:98,特异性57。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。射频消融治疗房室交界区折返性心动过速(27)n消融AVJRT的并发症:n完全性AVB(最严重并发症,多发生于术中)延迟性AVB(属消融的延迟效应)术后2天1月,术中有短暂完全性AVB。需植入PM。nRBBB(导管机械损伤,可恢复)。n术后窦速(休息时HR100bpm)持续12月,服阻滞剂。机制:可能与改变植物N功能有关。

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