外科基本知识PPT课件.ppt

1、外科基本知识概述1研究范畴研究范畴 是研究外科疾病发生、发展、诊治和预防的一门重要的是研究外科疾病发生、发展、诊治和预防的一门重要的临床医学学科。临床医学学科。 外科疾病外科疾病 以手术和手法为主要治疗手段的疾病。以手术和手法为主要治疗手段的疾病。其按其按病因分为五类：病因分为五类：（一）损伤（一）损伤 由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等。例如内脏破裂、骨折、烧伤等。（二）感染（二）感染 例如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、例如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、肝脓肿等。肝脓肿等。2 (三三)肿瘤肿瘤 如肝癌、结直肠

2、癌、乳癌、肾癌、骨肉瘤如肝癌、结直肠癌、乳癌、肾癌、骨肉瘤 等。等。 (四四)畸形畸形 先天性畸形，先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏例如唇裂腭裂、先天性心脏 病、肛管直肠闭锁等，病、肛管直肠闭锁等，后天性后天性如烧伤瘢痕，如烧伤瘢痕， 小儿麻痹后遗症。小儿麻痹后遗症。 (五五)其他性质的疾病其他性质的疾病 常见的有常见的有器官梗阻器官梗阻如肠梗阻、如肠梗阻、 尿路梗阻等；尿路梗阻等；血液循环障碍血液循环障碍如下肢静脉曲如下肢静脉曲 张、门静脉高压症等；张、门静脉高压症等；结石形成结石形成如胆石症、如胆石症、 尿路结石等；尿路结石等；内分泌功能失常内分泌功能失常如甲状腺功如甲状腺功 能亢进症

3、等。能亢进症等。3近代外科学的近代外科学的五个里程碑五个里程碑 止血；止痛；伤口感染；输血；器官移植。止血；止痛；伤口感染；输血；器官移植。 4无菌术无菌术无菌术 运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规则和管理制运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规则和管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施。施。 灭菌灭菌 系指杀灭一切活的微生物。系指杀灭一切活的微生物。 消毒消毒 系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物清除或杀灭所有微生物(如芽胞等如芽胞等)。 灭菌法一

4、般用物理方法进行，消毒法则用化学方法。（物灭菌法一般用物理方法进行，消毒法则用化学方法。（物理灭菌，化学消毒）理灭菌，化学消毒）5医用材料和物品的灭菌法和消毒法医用材料和物品的灭菌法和消毒法灭菌法灭菌法 1、高压蒸气灭菌法：、高压蒸气灭菌法： 应用最普遍，效果可靠。应用最普遍，效果可靠。用蒸气用蒸气压力压力104.0137.3kPa时，温度可达时，温度可达121126 ，维持，维持30分钟，即能杀死一切细菌，分钟，即能杀死一切细菌，达到灭菌目的。达到灭菌目的。 高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品。如金属高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等

5、灭菌。器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。 2煮沸灭菌法：煮沸灭菌法： 本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至等物品，在水中煮沸至100后，持续后，持续1520分钟，一般分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能小时才能杀灭。杀灭。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间，一般应延长灭菌时间2分钟分钟。 3火烧法：火烧法： 在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。 6消毒法消毒法

6、1药液浸泡消毒法药液浸泡消毒法 ：锐利器械、内腔镜等不适于热锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。 常用消毒剂：（常用消毒剂：（1）1：1000 新洁尔灭溶液；新洁尔灭溶液； （2）70酒精；（酒精；（3）10甲醛溶液；（甲醛溶液；（4）2戊二醛戊二醛水溶液水溶液 ；（；（5）1：1000洗必泰溶液洗必泰溶液 。 2甲醛蒸气熏蒸法甲醛蒸气熏蒸法 ：7手术人员和病人手术区域的准备手术人员和病人手术区域的准备手术人员术前准备手术人员术前准备1一般准备一般准备 进手术室要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，进手术室要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，

7、戴好口罩及帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。戴好口罩及帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲，并除去甲缘下积垢。剪短指甲，并除去甲缘下积垢。手臂皮肤破损有化脓感染手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。时，不能参加手术。2. 手臂消毒手臂消毒 能清除皮肤表面的细菌能清除皮肤表面的细菌 。（1）肥皂刷手法）肥皂刷手法 反复刷反复刷洗三次洗三次至肘上至肘上10cm处，处，10分钟分钟；将手和前臂浸泡在将手和前臂浸泡在70酒精内酒精内5分钟。浸泡到肘上分钟。浸泡到肘上6cm处。处。 如用新洁尔灭代替酒精，则刷手时间可减为如用新洁尔灭代替酒精，则刷手时间可减为5分钟。浸入分钟。浸入

8、1：1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后分钟后取出，待其自干。取出，待其自干。 8 洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。（2）碘而康刷手法：）碘而康刷手法：肥皂水擦洗至肘上肥皂水擦洗至肘上10cm 3分钟，清水分钟，清水冲净，无菌纱布擦干。用浸透冲净，无菌纱布擦干。用浸透05碘而康的纱布球涂擦碘而康的纱布球涂擦手和前臂手和前臂1 遍，稍干后穿手术衣和戴手套。遍，稍干后穿手术衣和戴手套。（3）灭菌王

9、刷手法：）灭菌王刷手法：是不含碘的高效复合型消毒液。清水是不含碘的高效复合型消毒液。清水洗双手、前臂至肘上洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王后，用无菌刷蘸灭菌王35ml刷手和前臂刷手和前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴手套手套93穿无菌手术衣和戴手套穿无菌手术衣和戴手套 如用干手套，应先穿手术衣，如用干手套，应先穿手术衣，后后 戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。自洗手消毒后，所有

10、环节均须遵循无菌原则进行。自洗手消毒后，所有环节均须遵循无菌原则进行。病人手术区的准备病人手术区的准备 消毒：消毒： 目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。菌。用用2.53碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以酒精将碘酊擦净两次。另一消毒方法是用：酒精将碘酊擦净两次。另一消毒方法是用：1000新新洁尔灭酊涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、洁尔灭酊涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一般用外生殖器，一般用1：1000新洁尔酊或新洁尔酊或1：1000洗必泰酊洗必泰酊涂擦两次消毒。也可用涂擦两次消毒。也可用075吡咯烷酮

11、碘消毒，此药刺吡咯烷酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。在植皮时，供皮区的消毒可用酒精激性小，作用持久。在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦涂擦2 3 次。次。10 应由手术区中心部向四周涂擦。应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口如为感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤或肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。口或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；手术区皮肤不应再返擦清洁处；手术区皮肤消毒范围要包消毒范围要包括手术切口周围括手术切口周围15cm的区域。的区域。 铺无菌布单铺无菌布单 目的是除目的是除显露手术切口显

12、露手术切口所必需的所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，以避免和尽量皮肤区以外，遮盖住其他部位，以避免和尽量减减少手术中的污染。少手术中的污染。 11麻醉与复苏术一、概述 麻醉学是临床医学的一个重要组成部分 。麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适感觉，保障手术病人的安全，并为手术创造良好的工作条件。 除临床麻醉外，危重病人的监测治疗、急救复苏、疼痛治疗等都属于麻醉学的范畴。二、麻醉前准备 术前访视 首先要复阅病历；补充询问与麻醉有关的病史，了解既往的麻醉与手术；药物治疗的用药情况；进行体检，参照化验和各种特殊检查数据和结果，掌握主要脏器的功能状态，发现影响麻醉及手术危险性的异常情况。结合拟行

13、的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性，以便更充分地作好各项准备工作。12 麻醉方法的选择和病人准备 麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。 选择麻醉方法的原则主要是根据病情特点，手术性质和要求，麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计，权衡利弊，选择比较安全而有效的麻醉方法。 改善病人的营养状况，纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病，使病人各实质器官功能处于良好状态。 成人选择性手术，麻醉前12小时内禁食、4小时内禁饮。乳婴儿于麻醉前4小时内禁饮和哺食。精神方面的准备着重于消除病人对麻醉的顾虑。麻醉前还应检查和准备麻醉时必需的器械和药品。13麻醉前用药麻醉前用药目的：消

14、除病人对手术的恐惧和紧张情绪。提高痛阈，增强止痛效果。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。常用麻醉前用药 1镇静催眠药与安定药：均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。142.镇痛药：常用哌替啶和吗啡，3.抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。(四)麻醉前用药选择 麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。15局部麻醉 局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断

15、身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。 简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。 麻醉方法表面麻醉用于粘膜表面16 （二）局部浸润麻醉 一针技术 （三）区域阻滞麻醉采用局部浸润的方法，由 皮丘向四周及深层组织扩大浸润。 （四）神经阻滞麻醉 将局麻药注射于神经干 （丛或节）的周围，以阻滞其神经传导。三、局麻药的不良反应（一）毒性反应 ； （二）过敏反应 。 17全身麻醉 全身麻醉(简称全麻)是麻醉药对中枢神经系统的抑制，呈现可逆的知觉和神志消失状态，也可有反射抑制和肌肉松 驰。临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。 其中复合麻醉常以多种药和方法合理组合，是当前

16、使用最广的一种方法。 18 全身麻醉的并发症一、呼吸系统的并发症 （一）呕吐、反流与窒息； （二）呼吸道梗阻； 1.舌后坠 2.喉痉挛 3.下呼吸道分泌物阻塞 4.支气管痉挛 19 （三）呼吸抑制或停止 二、循环系统并发症（一）低血压 （二）心律失常 （三）心搏骤停 是麻醉和手术中最 严重的并发症。 20椎管内麻醉一、蛛网膜下腔阻滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为 蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。 平面调节麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞 范围。 适应症 适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术 。 并发症1血压下降 2呼吸抑制 3头痛 4尿潴留 21二、硬脊

17、膜外腔阻滞麻醉将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 。适应证 最常用于腹部、胸壁及下肢手术。并发症 最常见的是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）.全脊髓麻醉:主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。 22心肺脑复苏 定义 ： 各种原因导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施，从而保存和促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。 心肺脑复苏已由医院走向社会，现场救治已定型并进入普及阶段，后期救治已向专科

18、化发展。但至今无突破性进展，复苏成功率仍低，存活率尤低，成活而无神经后遗症者更少。重点和难点在于脑复苏无突破性进展 。23 力争改善脑缺血后的继发损害成为 脑复苏的主要关键。 据文献报导，5分钟内开始基础生命支持和8分钟内进一步生命支持，出院率最高可达43。表明能迅速按心肺脑复苏步骤进行救治，仍是可行而有效的救治方法。 一.基础生命支持（现场急救A、B、C） 目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。 24 对心跳骤停的诊断必须迅速、果断。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动；瞳孔散大是重要的征候（循环停止后出现）。 （一）气道保持（A） 一个基本原则，只要不影响呼吸道通畅，

19、不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。 （二）口对口（或口对鼻）人工呼吸（B） 一次吹气115秒，口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。 25 （三）胸外心脏按压（C） 频率：按压次数80100次分。 现场抢救，如发现心跳骤停者，可先口对口（或鼻）连续吹气4次。 1人救治，吹气：按压=2：15，2人救治 ，其比例则为1：5。二、进一步生命支持 目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。 26 主要步骤是D药物促进复跳、E心电图监测及F电除颤。 促复跳的给药途径 首选肘前静脉插管，最好不用金属针。次为气管内给药（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等）。心内注射肾上腺素为最

20、后一着。 促进心脏复跳首选药物肾上腺素0510mgiv，5分钟可重复。 利多卡因是第二位用药；碳酸氢钠的应用为第三位用药。 27 三、持续生命支持 是心肺复苏后加强治疗，对原发病、继发病及并发症进行救治，防治多器官衰竭，重点和关键在脑复苏。 28手术前后的处理 第一节手术前准备29一.手术类型手术前准备与手术的类型有密切关系。就手术急缓的程度，可分为三大类。（一）择期手术：术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。（二）限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去手术的时机。

21、 30 （三）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。必须及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。二、病人思想方面的准备 针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心；建立起对手术的安全感和必胜的信念。三、改善全身情况，增强病人对手术的耐受能力。31 （一）病人耐受性的分级 ：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级。 （二）各类不同级病人术前准备的要求 1第一类病人：经过一般准备后即可进行手术。 2第二类病人：耐受性差，需要针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。 32 四、手术前的一 般准备（一）适应性锻炼： （二）饮食的管

22、理：术前12小时禁食，术前6小时禁饮。（三）肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次。 33（四）手术前用药： 补充营养，辅助免疫治疗，术前48小时预防性抗菌素的应用 。（五）手术部位的皮肤准备： 备皮一般应包括手术区周围15cm。五、术前的特殊准备：六、术前24小时内的准备： （一）查好血型及输血前的交叉配合试验 ； （二）完成各项皮试； （三）签好手术同意书； （四）组织术前讨论，制定手术方案；（五）其它 七、急诊手术前的准备 ：根据病人情况制定手术方案和相应的对症支持治疗。34第二节术后处理一、手术后的一般处理（一）病室的清

23、洁与管理；（二）严密观察病情的变化；二、病人的体位 术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。三、饮食的管理 一般中小手术后，饮食不需严格的限制。腹部手术后有正常排气和排便后，才能开始进食。口服饮食的原则是 流质饮食半流质普食。 35 四、输液与输血 禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。 成年人每日补液总量为25003500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5和10的葡萄糖液补充。 五、术后的早期活动 除特殊手术外，术后应尽早的开始活动。可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复

24、。 36 六、各种管道的处理 七、手术切口的处理 一）无感染的缝合切口： 1折线的时间； 2切口的分类和愈合的记录； 缝合的切口分为三类，用罗马字、及来表示。而切口愈合的情况也分为三级，用甲、乙和丙来表示。 37 切口分类： 无菌切口（手术基本在无菌条件下进行）类 ； 污染切口（手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通 ）类 ； 感染切口（ 内脏化脓、坏死的手术）类。 切口愈合等级： 甲级愈合（ 切口愈合良好，无不良反应） 甲 ；38 乙级愈合 （切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓 ）乙； 丙级愈合（ 切口化脓感染及切口裂开 ）丙。 （二）引流切口的处理：一 般2448小时后拔出。 （三）感染

25、切口的处理：切口一旦发生感染，应及时拆除缝线，敞开伤口充分引流。 争取二期缝合。 八、手术后的对症处理39第三节术后并发症的防治一、手术后出血 发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后710天左右（称为继发性出血）。二、肺不张与肺炎三、下肢深静脉血栓形成四、急性胃扩张五、泌尿系感染六、切口感染和裂开 切口感染发生的时间大多在术后710天，个别发生较晚，在34周后。手术后34天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口感染 。40损伤 概述一、定义：是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。 二、致伤因素 （一）机械因素 如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。 （

26、二）物化因素 如高温、低温、电流、放射线、激光、酸碱等 （四）生物因素 如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。41三、损伤分类：分类方法众多 四、损伤后机体的反应（病理） 损伤除直接致组织破坏和功能障碍，可发生全身及局部反应，均属防御性反应或称应激反应。 （一）局部反应 主要是急性炎症反应。 （二）全身反应 主要是神经内分泌系统效应。 损伤初期（14天内），主要出现交感神经兴奋，腺体分泌增加 ，机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，消化系、生殖系等功能暂时受抑制。约58天后恢复至正常状态。42 五、损伤的修复 修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填

27、、连接或代替缺损的组织。 理想的修复是缺损完全由原来性质的细胞修复，恢复原有的结构和功能。 （一）闭合伤的修复 ： 1、炎症期，持续约45日； 2、增生期，约在伤后614日，产生胶原纤维，形成瘢痕； 3、塑形期愈合 43 （二）开放伤的愈合 1、纤维蛋白充填（止血和封闭创面）； 2、细胞增生，形成肉芽（填充缺损）； 3、上皮化，覆盖肉芽形成瘢痕。 开放伤愈合的类型：分为三种类型。 一期愈合 组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合 良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后12天可将创口覆盖，肉芽于伤后23天即可从创缘长出，约23周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。44

28、二期愈合 如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。 三期愈合 战伤伤口清创后经47天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。45 影响损伤修复的因素： 全身因素 包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。 局部因素 如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。 六、损伤的临床表现及诊断 （一）、表现 1全身表现 严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。体温可增高，脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。 46 2局

29、部表现 常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。 3并发伤和并发症 不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。 （二）诊断47 1详细询问受伤情况（病史） 2全身检查 生命征 3局部检查 4辅助检查 5严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。48 七、损伤的处理 （一）处理原则 1、把保存伤员生命放在首位； 2、尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能； 3、积极防治全身与局部各种并发症。 （二）现场急救 1、除去致伤因素避免继续损伤 ； 2、优

30、先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。49 3、伤口包扎与止血 对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可。 4、临时固定 5止痛 注射或口服止痛剂。 6后送 （三）全身治疗 着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。50 （四）局部处理 1闭合伤处理原则 一般采用对症支持处理，促进消肿和损伤愈合。如合并有重要脏器伤或血管伤则需紧急手术处理。 2开放伤处理原则 对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。51开放性损伤 开放性损伤的处理 ，目的在于改善修复条

31、件，促使及早愈合。 根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。 一、清洁伤口 此指未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。 二、污染伤口 此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时内处理的伤口属于此类。处理主要是清创术。52 （一）清创术的目的 将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取达一期愈合。 （二）清创术的时机 一般应争取在伤后6 8小时以内进行清创。头面部损伤，切割伤，可延至812小时。 （三）术前准备 （四）清创术的步骤与方法 1皮肤清洗和伤口冲洗 ： 2伤口扩大和清创 ： 53 对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。 尽可能彻底切

32、除失去活力的组织，清除异物和血块。 由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。 要彻底止血。 3各种组织处理原则54 4伤口缝合 在平时，对伤后在68小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合。 （五）清创术后处理 固定肢体；维持适当体位 ；抗菌素与破伤风抗毒素的作用；密切观察全身情况，预防及治疗并发症；密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血 。 55 三、感染伤口 感染伤口处理的目的在于

33、迅速控制感染和促进伤口愈合。 对伤口一般化脓性感染的措施包括：局部休息、制动、理疗。全身应用有效抗菌素。伤口处理主要是保持引流通畅。 如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。56换药术（更换敷料） 换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口和覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。 适应症 伤口的拆线期，有渗出物的伤口或 敷料松动脱落，有引流的伤口敷料已被浸湿，伤口剧痛或伤肢远端水肿者。 换药操作三步骤：1.去除敷料；2.观察清理伤口，更换引流物；3.包

34、扎固定。57烧伤一、概述 烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病人的35。在常规武器的条件下，根据近几次战争的统计，烧伤的发生率一般 在316。 烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，可出现各系统、器官代谢紊乱，功能失调，谓之“烧伤病”。 58 我国的烧伤防治采用中西医结合的方法进行治疗，效果达到国际先进水平。 二、致伤原因和伤情判断 （一）致伤原因 1、热力烧伤，占90%； 2、化学烧伤，占7%； 3、电烧伤，占3%； 4、其他：放射性、闪光烧伤等。59 （二）伤情判断 ： 烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无

35、内脏器质性疾患等因素综合判断。 1面积估计： （1）中国九分法：即将全身体表面积划分为若干9的倍数来计算 。60 成人：头颈9；双上肢各占9；躯干前后（各占13）及会阴部（1）占39；臀部及双下肢占591。 （2）手掌法：五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计 。 以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便。 （3）小儿面积估计：61 2.烧伤深度 根据皮肤烧伤的深浅分为度、浅度、深度、度。 度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮层，无水疱。35天痊愈，无瘢痕。 浅度： 真皮浅层，大水疱，创面潮红，剧痛。两周愈合，无瘢痕。 深度：真皮深层，小水疱

36、，创面红白相间，痛觉迟钝，34周愈合，有瘢痕。 ）度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤全层甚至更深，易拔毛不痛。焦痂，疼痛消失， 24周溶痂后多需植皮才能愈合。62 3烧伤部位： 4.烧伤严重程度（标准）： 轻度烧伤 总面积9以下的度烧伤 中度烧伤 总面积1029，或度烧伤面积10以下。 重度烧伤 总面积3049，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。 特重烧伤 总面积50以上，度20以上。63 治疗： 1.补充液体或抗休克 补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，交替输入。 2.抗感染：合理使用抗生素。 3.营养支持：口服+静脉营养。 4.创面处理

37、：包扎疗法；半暴露疗法；暴露疗法；浸浴疗法；手术植皮。64肿瘤 第一节概述65 肿瘤又称新生物。是各种致病因素引起的组织细胞异常增生的结果，通常以形成肿块为主要临床特征的一种常见、多发病，可发生于任何年龄和身体任何部位。 其发生原因乃各种因素（包括化学的、物理的、生物的外部因素和遗传、内分泌、免疫体内因素）综合作用的结果。 内、外因素引起细胞遗传信息物质（DNA）的改变，使其不按人体需要异常分化和增生。 66 一、肿瘤的基本分类 按肿瘤细胞形态的特征和对人体影响不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。 良性肿瘤一般称为“瘤”，恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”，来自间叶组织者称为“肉瘤”。 二、

38、肿瘤的临床表现 一般而言，早期肿瘤很少有症状或不明显，肿瘤发展后则比较显著。 （一）局部表现： 1肿块 为瘤细胞不断增殖所形成。常是病人就诊的主要原因。 67 2疼痛 为恶性肿瘤发展 后的常见症状 之一，也是患者就医的主要原因。 3病理性分泌物 。 4溃疡 为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。 5出血 来自溃疡或肿瘤破裂。 6梗阻 7其他 68 （二）全身改变： 1乏力和（或）消瘦 ； 2发热 ； 3贫血 ； 4恶病质 为晚期肿瘤全身衰竭表现。 恶病质 医学上指人体显著消瘦、贫血、精神衰颓等全身机能衰竭的现象，多由癌症和其他严重慢性病引起。 69 良性肿瘤的临床特点良性肿瘤的临床特点 良性肿瘤生长缓

39、慢，膨胀性均匀生长，有包膜，良性肿瘤生长缓慢，膨胀性均匀生长，有包膜，边界清。多为圆形和椭圆形，表面光滑、活动，边界清。多为圆形和椭圆形，表面光滑、活动，对人体一般无大的影响，少数良性肿瘤可癌变。对人体一般无大的影响，少数良性肿瘤可癌变。 恶性肿瘤的临床特点恶性肿瘤的临床特点 恶性肿瘤发展较快，浸润性生长，一般无包膜，恶性肿瘤发展较快，浸润性生长，一般无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，中央可缺血、坏死、表面溃烂、低不平，质脆，中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。具有转移性特征。出血。瘤体表面可呈菜花样。具

40、有转移性特征。70恶性肿瘤早期诊断的重要性 是目前危害人们生命安全的常见疾病。作到“早期发现、早期诊断、早期治疗”（三早）对治疗效果、预后有极其重要的意义。 恶性肿瘤的分期目前有不同的方法和方案。 1.临床分期法 分为早、中、晚三期。 早期 肿瘤小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况好。71中期 肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。晚期 肿瘤巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部和（或）远处转移，症状重，患者一般情况差。2.病理分期 根据细胞分化程度分级，常将癌分为、级，或高分化、中等分化、低分化三级，其恶性程度依

41、次增高。 72 3TNM分期法 TNM概括表示肿瘤范围，即T（原发肿瘤），N（区域淋巴结），M（远处转移）。 肿瘤的诊断 病史+查体+实验室检查（酶学和免疫学检查）+内窥镜+病理检查73 肿瘤的治疗 良性肿瘤 一般采用手术切除 。 恶性肿瘤 普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。 手术治疗 是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法。 常用手术种类： 1根治性手术 适于早、中期癌肿。 2姑息性手术 采取旷置或肿瘤部分切除的手术，以达到缓解症状的目的。 74 放射治疗 射线对正常组织细胞有损害作用。 化学治疗 又称抗癌药治疗。主要适用于中、晚期癌肿的综合治疗。 免疫治疗 通过

42、机体内部防御系统，经调节功能达到遏制肿瘤生长的目的。其中非特异性免疫治疗目前应用较广泛，是一种有前途的治疗方法。 中医疗法 75整形外科 一、整形外科的定义 是外科学的一个分支学科，又称整复外科或成形外科。以手术的方法行自体的各种组织的移植，也可采用异体，异种或其他代用品来修复组织缺损或畸形，以改善或恢复其功能和外形。 整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段，其中又以自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。76治疗范围1.先天性缺损与畸形2.后天性缺损与畸形：创伤；体表良恶性肿瘤；感染；其它。 3.美容外科4.器官再造77游离皮片移植一、游离皮片移植术（或游离植皮术）的定义 是将人体的皮肤由

43、一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的。 二、移植皮片的分类 按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片四种。78 1.薄层皮片植皮 平均厚度为0.3mm左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下： 大面积皮肤缺损，（如创伤，皮肤撕脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面）常可用薄层皮片移植。 有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。 在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。79 优点：（1）

44、容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。（2）供皮区恢复较快，取皮后710天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。 缺点：（1）愈合后常有挛缩，有时可比原来缩小40，皮片色素沉着较深。（2）功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。80 （二）中厚皮片植皮：平均厚度为0306mm，包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或达到皮肤全层厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行

45、愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下： 1修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。 2修复功能部位的新鲜创面。 3健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。81 （三）全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。一般常用于： 1面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。 2修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。82 （四）含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于

46、临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。83 三、植皮手术 （一）术前准备： 1全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况， 必须在纠正后方能手术。 2创面（植皮区）的准备：外伤创面；肉芽创面；整形常规手术植皮区。 3. 供皮区的选择与准备：84 （二）取皮方法 1徒手取皮法： 2鼓式取皮法： （三）供皮区的处理： 1.凡士林纱布覆盖加压包扎； 2.供皮区适当制动。 （四）植皮方法 1.大片植皮法；85 2.筛状植皮法：一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。 术后卧床

47、休息，抬高患处，局部制动。 3小皮片植皮法或网状皮片植皮法 ：，将皮片剪成0305cm的方形小皮片，散在地植于已备好的创面上。皮片之间的距离为35cm。植皮的创面盖一层网眼纱，再加盖数层湿纱布与干纱布，并用绷带包扎固定，四肢关节部位可加石膏包扎固定。86 由于网状切皮机的发明与应用，可将切取的自体薄皮片制成网状，面积原来面积扩大1.5、3、6、9倍，且愈合较快，愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻，操作也比小皮片方便。 术后处理：术后4872小时换敷料。尽量不移动网眼纱，清理创面后，仍用湿纱布复盖包扎。每日更换一次。第35日可更换网眼纱。一周以后可用凡士林纱布覆盖，隔日换药一次，直至愈合。 4全厚皮片

48、植皮法： 87 四、皮片的愈合过程 游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。 （一）血浆营养期：最初2448小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。 （二）血管营养期：皮片的血管来自：皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系；创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，长入皮片内。术后第二日三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。88 五、植皮失败的原因和预防 常见的植皮失败的原因与预防： （一）皮片下血肿。预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应拆除缝线翻开皮片重新彻底止血。 （

49、二）伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。89 （三）皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。 （四）皮片上压力不当。一般维持3050mmHg(466kpa)为宜。预防：压力均匀、打包固定。 （五）瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除至血运良好的组织为止。90 六、皮肤的保存 无论自体皮或异体 皮，切取后不立即使用 或一次用不完时均需保存。 （一）普通冰箱保存法：一般可保存23周。但一周后成活的细胞已降至50以下。 二）深低温保存法：深低温包括25以下各种温度，一般采用40 80 ，有报导保存了13个月，移植后仍能存活。 91 （三）液氮超低

50、温储存法：此法即将皮片储于196 液氮中，储存时间较长，已有储存一年多的异体皮移植后仍能存活。 （四）冷冻干燥法：冷冻真空脱水、密封。引种冻干皮可保存5年以上。 92皮瓣移植 一、皮瓣的定义 皮瓣是指具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。 二、用途或适应证 由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面 （一）修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。93 （二）器官再造以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。 （三）洞穿性缺损的修复 。 （四）增