新编消化系统疾病病例分析PPT课件.ppt

1、1消化系统n食道n胃n十二指肠n胰腺n肝脏n胆囊n脾脏n肠道等等2PART ONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。3消化系统常见及多发疾病n消化性溃疡n消化道出血n肝硬化n胰腺炎n4病例一n （1）老年，患者男，62岁。因“反复上腹痛20年，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。n （2）患者20年前无诱因间断出现上腹隐痛，呈烧灼样疼痛，伴有反酸、嗳气，与进食无明显相关，无恶心呕吐，无呕血黑便，曾多次体检提示幽门螺旋杆菌阳性,未予以重视,自服胃药后缓解，未系统诊治。1个月来无明显诱因，上述症状反复发作,腹痛加重，未予以重视。19小时前患

2、者突觉上腹部不适，头晕,心悸,大汗,并出现晕厥，无四肢抽搐，无二便失禁，排不成形黑便3次，总量约1000毫升，无恶心呕血，遂来我院就诊，行胃镜检查示“复合溃疡”，为进一步系统治疗入院。病程中患者无发热，咳嗽，咳白色粘痰，无胸闷气短，无胸痛，饮食睡眠尚可,24小时尿量1800毫升，体重未见明显下降。5n（3）既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史，预防接种随人群，否认手术外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。6n （4）查体：T:36.0，P:88次/分，BP:103/69mmHg，R:20次/分,神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表

3、淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。7n （5）辅助检查： n 2014年09月15日 血常规：WBC： 11.00109/L，RBC：4.091012/L，HGB：111g/L，HCT：33.90 %，PLT：259 109/L，N：65.0 %，n 2014-09-15 胃

4、镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。 8入院后：（2014.9.16） n 凝血四项：纤维蛋白原 2.37(g/L)；凝血酶原时间-国际标准化比值 1.06(INR)；凝血酶时间 17.6(秒)；活化部分凝血酶时间 27.0(秒)；n 肝功能：ALT22.8U/L, AST28.4U/L,碱性磷酸酶70.0U/L，总蛋白60.5g/L，白蛋白38.7g/L，总胆红素（TBIL）12.2umol/L。肾功能

5、：尿素15.51mmol/L，肌酐99.0umol/L。离子：钙2.23mmol/L，钾5.0mmol/L，镁0.74mmol/L，钠137.3mmol/L，磷0.74mmol/L，氯105.0mmol/L。心肌酶：肌酸激酶同工酶11.7U/L，乳酸脱氢酶135.5U/L。总胆固醇 3.84(mmol/L)；n 肿瘤系列：甲胎蛋白 2.15(IU/mL)；糖类抗原19-9 4.11(U/mL)；糖类抗原125 6.62(U/mL)；癌胚抗原 1.47(ng/mL)；n 血常规：WBC：6.80109/L，RBC：3.191012/L，HGB：87g/L，HCT：33.90 %，PLT：2201

6、09/L，N：61.7 %，9n诊断？n诊断依据？n鉴别诊断？n治疗？10n 诊断：上消化道大出血 复合溃疡n 诊断依据：患者男，62岁。因“反复上腹痛20年，加重1个月，晕厥伴黑便19小时”入院。 查体：神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未扪及肿大。头如常，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中。胸廓对称，胸部无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音钝，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及

7、气过水声，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。辅助检查：胃镜：于胃窦小弯侧可见2处溃疡，大小约1.0*1.0厘米，0.3*0.4厘米，表面白苔及陈旧血痂，周边粘膜充血、水肿。十二指肠球后壁可见1个溃疡，大小约0.3*0.4厘米，表面白苔，周边粘膜充血水肿，球后及降部粘膜光滑、色泽正常。 提示：复合溃疡。血常规：，RBC：3.191012/L，HGB：87g/L，HCT：33.90 %，11n 鉴别诊断：n 1.食管胃底静脉曲张出血：患者既往有肝病及门脉高压病史，突然出现上腹部不适及呕血等症状，经胃镜本患目前尚不支持。n 2.糜烂出血性胃炎所致出血：患者多有服用刺激食物或服用等药物病史，可出现上腹部烧

8、灼样疼痛，并出现呕血黑便，可行胃镜检查以明确，本患目前尚不支持。n 3.胃肠道肿瘤：早期症状无特异性，但进行性腹痛腹胀加重伴消瘦，可出现黑便，胃镜及病理可资鉴别。该患者目前尚不能支持。n 4.溃疡性结肠炎：患者多表现为腹痛腹泻，多伴有脓血便，多好发于乙状结肠及直肠，行肠镜检查可见粘膜弥漫性充血水肿，呈颗粒状。本患目前尚不支持诊断。12n 1.予一级护理，行心电血氧血氧监护，予低温流食，避免过热及刺激性食物。n 2.药物治疗：输血：红细胞悬液2单位；止血：奥曲肽、白眉蛇毒血凝酶及氨甲环酸氯化钠注射液静点；抑酸：奥美拉唑静点；保护胃粘膜：康复新液口服液及硫糖铝凝胶；补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液及丙胺

9、酰谷氨酰胺静点；抗治疗：在应用奥美拉唑基础上应用阿莫西林舒巴坦钠及奥硝唑注射液。疗程7日，结束后继续口服抑酸药物4-6周。n 3.该患目前诊断为上消化道出血，不排除再次出现消化道出血的可能，与患者及家属交待可能存在的风险，交待病情及诊疗计划，患者家属知情。13上消化道出血概念n上消化道出血：屈氏韧带（Treitz Ligment）以上，食道、胃、十二指肠或胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变出现。n上消化道大出血：数小时内，失血量超过1000mL或循环血容量的20%，常伴有急性周围循环衰竭。14上消化道出血15n 诊断要点：n 1.呕血n 2.黑粪n 3.血便n 4.失血性循环衰竭n 5.粪便及呕

10、吐物潜血阳性n 6.贫血加重鉴别诊断：1.咯血2.口鼻咽喉部出血3.食物及药物引起的黑粪诊断16n胃镜：诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。多主张在出血后 24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。 1718n胶囊内镜：可使很多小肠病变得到诊断，阳性率在60-70%左右。19出血量的估计n粪便潜血试验阳性：每日出血量5mln黑粪：每日出血量50-100mln呕血：胃内积血达250-300mln一次性出血400ml以下：无全身症状n一次性出血400ml以上：头晕、心悸n短期内出血量1000ml：周围循环衰竭20治疗原则n一般的急救措施n积极补充血容量n止血措施：药物内镜治疗治疗方法AB气

11、囊压迫止血D介入治疗C2122出血是否停止的判断n下列情况提示继续出血或再出血n反复呕血、黑粪，呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进n周围循环衰竭表现经不也输血后未见明显改善或改善后又恶化nRBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞赤血上升n补液及尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升23胃镜检查n最好的检查方法n24-48小时内急诊胃镜n鉴别良恶性n镜下止血2425病例二n 患者女，65岁。因“上腹痛5天”入院。n 患者5天前无明显诱因出现上腹痛，为持续性疼痛，其言语含糊难以表述疼痛性质，无发热，无恶心、呕吐，有排便，未诊治。1天因上腹痛就诊于我院急诊，查上腹CT示：胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎

12、?腹水,左侧结肠旁沟积液较多.胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变.两肾多发钙化灶.左侧肾上腺增粗，胸部改变；WBC：10.2110/，N：74.2，AMS 39U/l；以“急性胰腺炎”收入我科。病来进食有呛咳，无发热，近期无胸闷、气短，无胸痛，精神欠佳，睡眠可，曾有尿潴留，现留置导尿，尿色黄，浑浊，24小时尿量约1000ml，大便基本正常，体重未测。26n既往史：30余年前行阑尾切除术，高血压病史23年，血压最高为“220/130mmHg”，现应用“倍他乐克、贝尼地平”降压治疗，血压控制差；糖尿病病史23年，应用“来得时及诺和锐”控制血糖，血糖控制差；近20年反复出现脑梗塞，有脑梗塞后遗症；冠心病

13、、心功能不全病史6年，5年前行冠状动脉支架置入术；慢性肾衰竭病史2年；2个月前出现癫痫症状，现应用德巴金治疗，近期未出现癫痫;27n 查体：T:36.4，P:76次分，R:19次分，BP:18074mmHg；神志清楚，言语含糊，推入病房，查体欠合作，一般状态较差。慢性面容，贫血貌，睑结膜及口唇粘膜苍白，颜面水肿，伸舌右偏；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体不配合，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹围92cm；腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音1-2次/分。四肢浮肿，右侧肢体活动障碍。28n 辅

14、助检查：2014-9-16我院上腹CT:胰腺尾部略肿胀伴周围渗出,胰腺炎?请结合临床及其他相关检查,必要时增强检查.腹水,左侧结肠旁沟积液较多.胃窦周围及肠系膜根部渗出性改变.两肾多发钙化灶.左侧肾上腺增粗,请结合临床.胸部改变,请结合临床,必要时进一步检查. n 2014-9-16血常规：WBC：10.2110/，N：74.2，RBC：3.01012/L，Hb：77g/L，HCT：26.6%，PLT：21010/L。心肌酶：AST：12/L，LDH：169/L，CK 27U/L,CK-MB 15U/L,cTNT 阴性。肾功能：BUN：28.1mmol/L，CR：289mmol/L，UA：47

15、2mmol/L，血糖:7.13mmol/L，AMS 39U/l，血离子：K+：4.9mmol/L，Na+：133mmol/L，Cl-：99mmol/L，TCO2：20.7mmol/L， n 2014-9-17血常规：WBC：9.7310/，N：79.8，RBC：2.721012/L，Hb：70g/L，HCT：24.32%，PLT：19010/L。肝功能：TP：49.3g/L，ALB：15.8g/L，ALT：11/L，AST：16/L，TBIL：3.7mol/L，DBIL：1.34mol/L，GGT：20/L，ALP：80/L，LDH：169/L，CHE：4225/L。血离子：Ca2+：1.82

16、mmol/L，P3+：1.61mmol/L，Mg2+：0.79mmol/L。29n诊断？n诊断依据？n诊疗计划？n鉴别诊断？30n 重症急性胰腺炎 n 慢性肾功能衰竭 n 2型糖尿病 n 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 n 高血压病3级（极高危险组）n 陈旧性脑梗死 脑梗死后遗症 n 癫痫 n 电解质紊乱 低钙血症 高磷血症31鉴别诊断n 1.胃十二指肠溃疡穿孔：反复上腹部疼痛，周期性发作，发作呈节律性，突发上腹痛，查体可有肝浊音界消失。影像学提示膈下游离气体。本病例暂不支持。n 2.心肌梗死：多有冠心病病史，突然发病，疼痛可局限于上腹部，心电图示心肌梗死图像，心肌酶明显升高。

17、该患上腹痛5天天，心电图未见心肌梗死特征性改变，肌钙蛋白正常，暂不支持。n 3.胰腺炎严重程度分析：根据胰腺炎CT分级标准，该患者CT分级为E级；可诊断重症急性胰腺炎。32诊疗计划n 1一级护理，禁食水，吸氧，心电血压血氧监护，计24小时出入量；n 2.药物治疗：予生长抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸保胃，前列地尔改善胰腺级肾脏循环，以及转化糖电解质补充能量治疗；n 3.患者血象升高，重症胰腺炎诊断明确，渗出多，予氨曲南抗炎治疗；n 4.胰腺炎诊断明确，CT提示渗出较多，需大量补液治疗，但患者存在肾功能衰竭，尿量约1000ml，治疗上存在矛盾，目前补液量约2200ml/天，注意观察尿量及血压，可

18、间断给予利尿治疗，必要时请肾内科会诊；n 5.大黄水灌肠增强肠蠕动,缓解中毒性肠麻痹,促进肠道内毒素排泄;抑制肠道内细菌的繁殖,保持肠道菌群的微生物生态平衡；n 6.患者病情危重，基础疾病多，目前诊断为重症急性胰腺炎，可能出现胰性脑病、成人呼吸窘迫综合症、肾衰竭、肝衰竭、电解质紊乱、严重感染等，可能出现生命危险，向患者家属交代病情及诊疗计划，家属表示理解并愿意配合治疗。33急性胰腺炎n概念：指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。34病因n 胆道疾病：国内最常见n 大量饮酒和暴饮暴食n 胰管阻塞n 十二指肠降段疾病n 手术和创伤内分泌与代谢障

19、碍：高钙、高脂n 药物n 感染与全身炎症反应n 其他35重症急性胰腺炎的两大重要标志n胰腺坏死n器官衰竭n第2-3天时，增强CT能可靠的区别36胰腺CTCT分级nA影响学为正常胰腺nB胰腺局部或弥漫性肿大nC胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液nD胰腺肿大、胰周炎性改变伴2个或2个以上腔隙积液nE胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体狙击或脓肿37治疗n抗休克治疗，维持水、电解质平衡n生长抑素的应用n预防性抗生素应用n镇静、解痉、止痛处理n营养支持（肠外营养支持或肠内营养）n应用中药治疗38病例三n 患者庞凤霞,女，78岁。因“腹胀、乏力2年余，意识障碍8小时”入院。n 患者2年前无明显诱因出现腹胀、

20、乏力，伴周身瘙痒，双下肢浮肿，排黑色成型便一次，无发热，无黄染，于外院行彩超检查示“肝硬化”，予住院保肝补蛋白治疗后症状好转（具体用药不详），出院后未再用药；患者1月余前因口服布洛芬片后出现上腹针刺样疼痛，于我院就诊，化验肝功肝功转氨酶、胆红素升高，白球比倒置，做上腹CT提示“肝硬化，食道胃底静脉曲张”，口服铝碳酸镁片后上腹痛缓解，未应用保肝药物治疗。2014-8-9 因高蛋白饮食后出现意识意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍,就诊于我院诊断为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，予促醒、保肝治疗后好转出院，8小时前进食高蛋白饮食后再次出现意识障碍，睡眠颠倒，无抽搐及肢体活动障碍，无恶心呕吐，就诊

21、于我院门诊行相关化验检查诊断为“肝性脑病、肝硬化失代偿期”，现为进一步系统治疗入我院。患者发病以来偶有上腹部隐痛，无反酸烧心，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无鼻衄及齿龈出血，无呕血黑便，饮食、睡眠差，24小时尿量1000毫升，小便为黄色，大便正常，每2天1次黄色成型便，近期体重无明显变化。39n既往史：一般健康状况：较差;否认肝炎结核病史;疾病史：有，类风湿性关节炎病史40年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。腰脱病史10年，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史;否认手术、外伤史;预防接种史：无;食物、药物过敏史：有，中药膏药过敏;无输血史

22、40n 查体：T:36.2，P:80次分，R:18次分，BP:9060mmHg。神志模糊，反应迟钝，回答问题言语含糊，定向力、计算力障碍，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝掌阳性，颌下可见1枚蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部查体欠合作，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双足关节变形。41n 辅助检查：（2014年8月2日 本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，建议进一步增强检查。胆囊壁增厚，请

23、结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。 n （2014年9月17日 本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变 脾大 n （2014年9月17日 本院）血氨；62mol/L 血常规：WBC：3.5109/L，RBC：3.961012/L，HGB：121g/L，HCT： 35.3%，PLT： 73109/L，N：50.7%，肝功能：白蛋白：35.2g/L，谷草转氨酶：59.2/L，直接胆红素：7.2mol/L，胆碱酯酶：3391.4/L 尿酸：382.5mol/L 钠：128.2mmol/L 。42n诊断？n诊断依据？n进一步的检查？n治疗？43n入院诊断： 肝性脑病 肝硬化

24、肝功能失代偿期 食管裂孔疝 类风湿性关节炎 右肾囊肿 右肾结石44n 诊断依据：n 1.患者女，78岁。因“腹胀、乏力2年余，意识障碍8小时”入院。类风湿性关节炎病史40年，常年口服天麻丸、追风再造丸、大活络丹治疗类风湿及口服去痛片、布洛芬片等非甾体类止痛药。n 2.查体：神志模糊，反应迟钝，回答问题言语含糊，定向力、计算力障碍，肝掌阳性，颌下可见1枚蜘蛛痣，剑突下及下腹正中压痛，双下肢轻度浮肿，腱反射亢进，肌张力增强，扑翼样震颤阳性。双手、双膝、双脚关节变形。 3.辅助检查:（2014年8月2日 本院）上腹CT：肝硬化，食道胃底静脉曲张可能性大。肝左叶近膈顶可疑低密度灶，建议进一步增强检查。

25、胆囊壁增厚，请结合临床。食管裂孔疝。右肾囊肿可能大。右肾结石。双肾钙盐沉积。 （2014年9月17日 本院）肝胆脾彩超示：注意肝硬化样改变 脾大 （2014年9月17日 本院）血氨；62mol/L 45鉴别诊断n1.脑血管疾病：该患者意识障碍，但颈软、无肢体障碍、病理征阴性，急性脑血管病可能性不大，必要时可完善头CT以鉴别。n2.糖尿病酮症酸中毒昏迷或低血糖昏迷：患者无糖尿病病史，无口干多饮、多尿等症状，不支持本病。 46诊疗计划n 1.予一级护理，禁蛋白饮食，心电血压血氧监护，吸氧，记24小时尿量。完善肿瘤系列、凝血四项心电图等检查。n 2.予支链氨基酸、乳果糖治疗肝性脑病，多烯磷脂酰胆碱保

26、肝，脱氧核苷酸钠提高免疫力，予丙胺酰谷氨酰胺营养支持，泮托拉唑抑酸，浓氯化钠补充钠离子。n 3.患者有肝硬化病史，现合并肝性脑病，病情加重可出现消化道大出血、离子紊乱、昏迷等，向家属告知病情及诊疗计划，家属表示知情并签字。 47肝硬化n肝硬化的概念：是由一种或者多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。n早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡48病因n 病毒性肝炎：目前是我国肝硬化发生的主要病因n 酒精：欧美国家酒精性肝硬化占50%-90%

27、n 胆汁淤积n 循环障碍n 药物或化学毒物n 免疫疾病n 寄生虫感染n 遗传和代谢性疾病n 营养不良n 原因不明49并发症n 上消化道出血n 胆石症n 感染n 门静脉血栓或海绵样变n 肝性脑病n 电解质紊乱n 肝肾综合征n 肝肺综合征n 原发性肝癌50诊断思路n如何确诊肝硬化n寻找肝硬化的病因n肝功能的评估51病例四n主诉：患者女，80岁。因“腹胀20天”入院。n 52n（2）患者20天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无发热，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转，今为系统诊治入我院。病来无发热，无胸闷、气短，无尿频、尿急，精神

28、体力可，饮食睡眠可，二便基本正常，近期体重无明显变化。n 53n（3）既往史：否认肝炎、结核病史，否认冠心病、糖尿病、高血压病史n 54n （4）查体：T36.0，P74次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清语明，步入病房，查体合作，发育正常，一般状态可。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约10cm手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。n 55n（5）辅助检查：2013年外院胃镜：糜烂性胃炎56n

29、入院诊断：糜烂性胃炎57诊断依据：n 1.患者女，80岁。因“腹胀20天”入院。2.患者20天前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无发热，伴有反酸、烧心，时有呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，自服“雷贝拉唑、胃康胶囊及莫沙必利”口服治疗，自觉症状好转。3.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹可见长约10cm手术瘢痕，腹软，左下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。4.2013年外院胃镜：糜烂性胃炎58n进一步诊断需要完善的检查？n需要与那些疾病相鉴别？n你对于这个患者的诊疗计划？59n肺CT及上腹CT：两肺内多发索条影，慢性炎症？请结合临床。十二指

30、肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？建议进一步增强检查。右肾结石。n 60n 肝功：碱性磷酸酶 107.5(U/L)，谷丙转氨酶 83.2(U/L)，转肽酶 69.7(U/L)，谷草转氨酶 65.5(U/L)，白蛋白 44.7(g/L)，总胆红素 10.1(umol/L)，直接胆红素 1.7(umol/L)，胆碱脂酶 9212.4(U/L)；n 离子：钠 140.7(mmol/L)，钾 4.2(mmol/L)，氯 103.7(mmol/L)，钙 2.50(mmol/L)；n 肾功：尿素 6.26(mmol/L)，肌酐 88.4(umol/L)；n 尿酸 411

31、.2(umol/L)，葡萄糖 7.49(mmol/L)，淀粉酶 29.2(U/L)；n 血脂：总胆固醇 7.31(mmol/L)，甘油三脂 2.09(mmol/L)，高密度脂蛋白 1.13(mmol/L)，低密度脂蛋白 4.47(mmol/L)，n 血常规：白细胞 3.70(109/L)，血小板 197(109/L)，中性粒细胞数 2.00(109/L)，红细胞 4.28(1012/L)，中性粒细胞比率 52.8(%)，血红蛋白 130.00(g/L)；n 尿常规：比重 1.009，白细胞 33.30(/HPF)，pH 5，细菌 23.50(/HPF)，白细胞 +；n 肝炎八项、肿瘤标记物、凝

32、血四项未见异常。n 葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；61n依据上述检查结果可补充的诊断有哪些?62n补充诊断； 酒精性肝病 右肾结石 血脂代谢异常 高胆固醇血症63n糜烂性胃炎需与那些疾病相鉴别？64鉴别诊断：n 1.消化道溃疡：常表现为周期性，节律性，季节性腹痛、反酸，嗳气等，胃镜可见典型溃疡面，该患进一步胃镜检查除外。n 2.胃癌：早期症状无特异性，但进行性加重伴消瘦，胃镜及病理可资鉴别。n 3.肝硬化：可表现为腹胀、乏力、食欲不振，行上腹CT及肝功、凝血等检查可与之鉴别；该患者长期大量饮酒，不除外。n 4.功能性消化不良：

33、也可有腹胀痛症状，但胃镜无明显器质性改变，可行胃镜检查鉴别，该患者不支持。65诊疗计划n 1.泮托拉唑钠抑酸保胃，康复新液保护胃粘膜，伊托必利促胃肠动力治疗；多烯磷脂酰胆碱及复方二氯醋酸二异丙胺保肝治疗；n 2.今日行OGTT结果回报示葡萄糖(0m崇山)：7.44(mmol/L)；葡萄糖(120m崇山)：14.00(mmol/L)；已符合糖尿病诊断标准，可请内分泌会诊协同诊治；n 3.肺CT提示慢性炎症？结合患者无发热，无咳嗽、咳痰，暂无特殊处理，继续观察；n 4.上腹CT示十二指肠降段憩室可能性大。胰腺萎缩，胰管及胆总管扩张，十二指肠憩室压迫所致？而胃镜检查未见降段憩室，可完善上腹增强CT或

34、MRCP检查协同诊治；n 5.患者肝功异常，考虑长期饮酒所致，继续目前保肝治疗，n 6.患者血脂异常，暂无需特殊处理，继续观察。n 7.向患者及家属交代病情及诊疗计划66糜烂性胃炎n又叫急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。67病因n应激：严重创伤、手术、MODS、精神紧张等n药物：NSAIDsn酒精n创伤和物理因素n十二指肠-胃返流n胃粘膜血液循环障碍：肝性、肝前性门静脉高压所致68临床表现n上腹痛n胀满n恶心n食欲不振69诊断n胃镜70治疗n去除病因n积极治疗原发病和创伤n抑酸药物的使用：H2RA、PPI、胃粘膜保护剂71病例五n 患者刘洪军，男，37岁，以“间

35、断呕血、黑便16个月，再发呕血3小时”为主诉入院。 72n 患者16个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前3小时劳累后呕吐鲜血1次，总量约200ml，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力，无晕厥，急来我院就诊，急诊予生长抑素、邦亭及泮托拉唑止血，现为系统诊治入院。发病以来患者腹胀，无腹痛，无咳嗽咳痰，无发热、无意识及肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无腹泻。饮食，睡眠不佳，每日尿量约1200毫升。 73n既往史：乙肝病史1年余。否认药物过敏史。 74n查

36、体：T36.7，P106次/分，R20次/分，Bp109/67mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约10cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。 75n辅助检查：（2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。今日血常规：RBC:1.951012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：7210/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，肾功能：肌酐：45umol/l,血钾：3.7mm

37、ol/l。血氨：77umol/l。凝血四项：APTT：40.4秒，PT：1.83NR,Fib：1.9g/L。 76n初步诊断：上消化道大出血 肝硬化 肝功能失代偿期 77n 诊断依据：1.患者16个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前3小时劳累后呕吐鲜血1次，总量约200ml，混有胃内容物，伴有头晕、大汗、心悸、周身乏力， 2.既往史：乙肝病史1年余。 3.查体：T37.2，P106次/分，Bp109/67mmHg，肝病面容，贫血貌，腹膨隆，脐疝，腹壁静

38、脉显露，脾于肋下约10cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5次/分。 4.辅助检查：2008-03-21，我院）上腹CT：肝硬化，腹水，巨脾。血常规：RBC:1.951012/L，Hb：25g/L，HCT:10.6%，PLT：7210/L。肝功能：TP：49g/L，ALB：27g/L，血氨：77umol/l。 78n 鉴别诊断： 1.食道、胃底静脉曲张破裂出血：该患者有肝硬化病史，既往多次呕血、黑便，本次出血量大,故可能性最大。 2.胃十二指肠溃疡所致出血：病人可表现为慢性规律腹痛，反酸，嗳气，本例患者无上述表现，可能性不大，必要时行胃镜检查以明确。3.门脉高压性胃病：往往先有上腹部不适症状且出血

39、较缓与该病例不符，可能性不大，必要时可行胃镜检查以明确。 出血量分析：患者此次发病，呕血量约200毫升，但患者伴有心悸头晕，周身乏力、冷汗等周围循环衰竭表现，估计出血量大于800毫升。患者今日再次便血两次，量约600毫升，现血压平稳，肠鸣音2次/分，考虑今日便血为积血。 肝硬化病因分析：乙肝病史1年，有饮酒史20年，每日饮酒量约150毫升，肝功能：GPT(ALT)：/L ，GOT(AST)：/L 考虑肝炎后肝硬化可能性大，酒精性因素不完全除外。 79n治疗计划： 1.予一级护理，禁食水，心电血氧血压监护及吸氧，继续生长抑素及血凝酶止血，奥美拉唑抑酸，补液，补充能量，预防肝性脑病、输血补充血容量

40、，记24小时出入量。2.监测血常规，肝肾功能，离子等相关检查3.患者失血量大，病情重、三系血细胞明显减少，凝血功能差，随时可出现失血性休克、肝昏迷、心脑血管意外等危及生命，向家属交待病情及诊疗计划 80n2009-09-01 07:23 病程记录 患者夜间排柏油样便约300ml，无呕血，无发热，仍略有气短，查体：心电监护示：P86次/分，Bp109/68mmHg，神清语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。注意复查血常规回报，观察生命体征。 81n 200

41、9-09-01 16:27 病程记录 患者今日排柏油样便约1000ml，无呕血，无发热。余未诉异常。 查体：心电监护示：P90次/分，Bp112/69mmHg，神清语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2次/分，双下肢无浮肿。 今日血常规回报：RBC:1.281012/L，Hb：32.2g/L，HCT:0.1142，PLT：3110/L。建议继续输血治疗，家属商议后，予红细胞悬液400毫升，血浆150毫升补充血红蛋白及红细胞。经济条件允许可继续补充红细胞，

42、血浆或白蛋白，减少腹水。 并可在血压平稳情况下予以利尿。 82n停用氨基酸6AA，改用乙酰谷酰胺预防肝性脑病；予其行床头胸片，肝胆脾彩超明确有无感染及其他异常。应用葡萄糖酸钙预防输血引起的低钙血症 83n 2009-09-02 16:07 病程记录 患者日间病情平稳，未再呕血，日间排暗红色便2次，量约300ml，日间尿量2000ml。 查体：心电监护示：P100次/分，Bp104/68mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约8cm，

43、移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 较夜班续观病情。 住院医：陈雍 2009-09-02 18:21 病程记录 接班看患者病情平稳，未再呕血，自述日间灌肠后排柏油样便500毫升，无心悸大汗，小便正常。 查体：心电监护示：P86次/分，Bp115/67mmHg，神清，语明，肝病面容，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉显露，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约8cm，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 动态观察病情变化。 84n 2009-09-03 16:11 病程记录 患者日

44、间病情平稳，排黑便两次，黄便一次量共约500ml，自述腹胀。 查体：心电监护示：P68次/分，Bp105/65mmHg， 85n2009-09-03 23:00 病程记录 患者腹胀明显，尿少，入夜至今共排尿，查体：蛙状腹，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢浮肿，予少尿静推利尿，减轻腹胀症状，继续观察病情变化。 86n 2009-09-04 08:00 苗丰代主治医师查房记录 今晨看患者无发热，无恶心呕吐，无呕血自述排黄色便，无头晕，无心慌气短。 查体：心电监护示：P66次/分，Bp120/70mmHg，神清，语明，贫血貌，皮肤及巩膜黄染，腹软，无压痛，肝脏未触及，脾于肋下约8cm，移动性浊

45、音阳性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。 化验检查：血常规：WBC:1.1010/，N:68.2，RBC:2.211012/L ，Hb：45.2g/L ，HCT:15.64%，PLT：2410/L 。白蛋白：24.4g/L，血氨：40umol/L。 查房意见：现患者病情平稳，改为二级护理，全流食；患者已无柏油样便，考虑消化道内已无积血及活动性出血，生长抑素可减量至停药；抗生素用药4天，未出现肠道感染，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。 87n 2009-09-05 00:16 病程记录 患者入院4天，现无发热，无恶心呕吐，无呕血，已无柏油便。 查体：P69次/分，Bp119/72mmHg，神清，语明，贫血

46、貌，皮肤及巩膜黄染，腹膨隆，可见腹壁静脉，脾于肋下约8cm，肝脏未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。 理化检查：血常规：WBC:1.1010/，N:68.2，RBC:2.211012/L ，Hb：45.2g/L ，HCT:15.64%，PLT：2410/L 。白蛋白：24.4g/L，血氨：40umol/L。上腹增强CT：肝硬化，腹水，脾大，门脉高压；肝约S4段， S8段病灶，考虑硬化结节癌变；肝S6段囊肿。 患者现仍处于上消化道出血不稳定期，白细胞，血红蛋白，血小板及白蛋白极低，随时有再发出血，乏氧可能性，危及生命。应继续抗酸，补液，补充能量，补充红细胞纠正贫血，补充血浆减轻腹水，已向家属

47、交待患者现在病情及后续治疗计划，但患者强烈要求出院，出院后发生一切意外后果自负，已签字，今日办理出院。嘱出院后注意饮食，继续卧床，可应用白蛋白减轻腹水，补充能量，病情变化随诊。88n 2011-01-12 13:32 患者刘洪军，男，37岁，以“间断呕血、黑便32个月，再发呕血、黑便14小时”为主诉入院。 患者32个月前无明显诱因出现黑便，就诊于我院，完善相关检查诊断为“肝硬化、肝功能失代偿期”，治疗好转后出院，出院后间断发生呕血及黑便，经对症治疗后好转，平素口服中药（具体不详），本次入院前14小时患者于进硬食后出现恶心并呕吐鲜血2次，总量约200ml，混有少量胃内容物，有血凝块，排暗红色血便

48、3次，共500毫升，伴有头晕、出汗、心悸、胸闷气短，无黑蒙及意识不清，急来我院就诊，予生长抑素、邦亭止血，泮托拉唑静点抑制胃酸，输血、补液等对症治疗。今为求系统诊治入院。病来无腹痛，无咳嗽咳痰，无发热、无意识及肢体活动障碍，饮食，睡眠不佳，24小时尿量约200毫升。 89n （2011-01-12，我院）上腹CT：肝右叶占位性病变，肝硬化、脾大、腹水。门静脉高压、食管胃底静脉曲张可能性大，胆囊密度增高，胆囊淤积？泥沙样结石？右侧胸腔积液。血常规：WBC：8.56109/L,N%：90.0%,Hb：44g/L, PLT:38109/L。血氨：54umol/L。肝功能：ALT:91U/L, AST

49、:49U/L, GGT:31U/L,LDH:181U/L,TBIL:43mol/L,DBIL:24.4U/L,IDBIL:18.6U/L,ALB:28G/L,TP:47G/L。肾功能：UREA:6.33mmol/L, CREA:46mol/L,UA:285mol/L。血离子：K:4.3mmol/l, Na:139mmol/l, Cl:106mmol/l,Ca:1.85mmol/l,P:1.14 mmol/l, Mg:0.69mmol/l。 90n诊断：乙型肝炎后肝硬化 肝硬化合并症：上消化道出血 肝癌 91n嘱患者禁食水，避免食物刺激消化道引发大出血。 予一级护理，予生长抑素静点，白眉蛇毒凝血

50、酶静推，维生素K1肌肉注射止血治疗；泮托拉唑保护胃粘膜，脱氧核苷酸钠静点保肝对症治疗，葡萄糖营养支持对症治疗； 92n 2011-01-12 20:30 病程记录 患者现输同型红细胞2单位结束，供血者编号：032685，输血过程顺利，患者无发热，无寒战，无皮疹等不良反应 继续目前治疗，观察病情变化。93n2011-01-13 07:39 病程记录 患者昨晚18:00排黑色稀便一次，量约300毫升，无恶心呕吐。查体：T36.2，P86次/分，R16次/分，Bp100/56mmHg，神清语明，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，腹软，无压痛，肠鸣音4-5次/分，双下肢