认识术后早期炎性肠梗阻PPT课件.ppt

1、 （ early postoperative inflammatory ileus, early postoperative inflammatory ileus, EPIIEPII 或或early postoperative inflammatory small bowel early postoperative inflammatory small bowel obstruction, obstruction, EPISBOEPISBO) ) 目 录病因及发病机制病因及发病机制1 1临床特点临床特点2 2 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3治治 疗疗4 4预预 防防5 51 1临床特点临床

2、特点2 2 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3治治 疗疗4 4预预 防防5 54术后早期炎性肠梗阻的概念术后早期炎性肠梗阻的概念术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（early postoperative early postoperative inflammatory ileus, inflammatory ileus, EPIIEPII ；或；或early postoperative early postoperative inflammatory small bowel obstruction, inflammatory small bowel obstruction, EPISBOEP

3、ISBO）的概）的概念由黎介寿院士于念由黎介寿院士于19951995年提出。年提出。是指在腹部手术后早期（一般在是指在腹部手术后早期（一般在2W2W内），由于腹部手术创内），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性机械性与与动力性动力性同时存在的粘连性同时存在的粘连性非绞窄性非绞窄性肠梗阻。临床肠梗阻。临床并不少见。并不少见。 ！ 发生率大约在0.69%-1.4%之间，占术后早期肠梗阻的90%，占肠梗阻的20%。病因及发病机制病因及发病机制腹部手术创伤腹腔内炎症异物刺激营养不良多次手术多次手术粘连的广泛分离粘连的广

4、泛分离长时间肠管暴露长时间肠管暴露手术操作造成的肠管损伤手术操作造成的肠管损伤细菌感染所致腹膜炎细菌感染所致腹膜炎无菌性炎症无菌性炎症机械性与动力性并存的肠梗阻机械性与动力性并存的肠梗阻肠管粘连的同时合并有肠壁炎症、水肿和渗出 6病理生理病理生理术中肠管损伤术中肠管损伤腹腔积血、积液、坏死组织残留腹腔积血、积液、坏死组织残留刺激腹膜单核巨噬细胞系统刺激腹膜单核巨噬细胞系统产生大量细胞因子和炎性介质产生大量细胞因子和炎性介质肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连，肠迷走神经反射减弱肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连，肠迷走神经反射减弱肠蠕动减弱肠蠕动减弱肠腔狭窄或阻塞肠腔狭窄或阻塞EPII

5、机械性因素机械性因素动力性因素动力性因素炎症反应炎症反应高峰期在高峰期在创伤后创伤后48-48-7272小时小时7术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻 1、Ellozy等认为：术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可 。其诊断应具备2个条件: (1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据; (2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。8术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻 2、Pickleman等认为： 术后早期肠梗阻既可以由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成(不足10%); 也可以是手术操作范围广,

6、创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎症性或粘连性肠梗阻（约占90%）。9EPIIEPII 由此可见，EP II是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式。因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EP II。EP II多发生在术后2周内,发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其他类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。10正确理解正确理解EPIIEPII 术后、术后、早期、早期、无菌炎性无菌炎性3 3个关键词个关键词术后肠梗阻术后肠梗阻术后早期肠梗阻术后早期肠梗阻术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻（EPII)EP

7、II病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。11正确理解正确理解EPIIEPII腹部腹部手术后手术后发生。发生。术后早期出现：常发生术后早期出现：常发生术后术后3-7 d3-7 d，有有91%91%的病例的病例发生于术后发生于术后2 2 周周内。内。EPIIEPII是因腹腔内是因腹腔内无菌炎症无菌炎症引起。引起。注意与术后早期的机械性肠梗阻鉴别注意与术后早期的机械性肠梗阻鉴别注意与术后早期的麻痹性肠梗阻鉴别注意与术后早期的麻痹性肠梗阻鉴别注意与绞窄性肠梗阻鉴别：注意与绞窄性肠梗阻鉴别：EPIIEPII是非绞窄性肠梗阻，是非绞窄性肠梗阻，如果治疗过程中出现

8、绞窄表现，可认为诊断有误。如果治疗过程中出现绞窄表现，可认为诊断有误。病因及发病机制病因及发病机制1 12 2 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3治治 疗疗4 4预预 防防5 513EPIIEPII的临床特点的临床特点病史病史症状症状体征体征影像学影像学发生在术后发生在术后2W内，内，通常在患通常在患者已者已“排气排气”，进流食后立即进流食后立即出现梗阻症状出现梗阻症状腹部腹部B超超腹部平片腹部平片腹部腹部ct视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊腹痛不剧烈，腹痛不剧烈，自觉腹胀，自觉腹胀，恶性、呕吐，恶性、呕吐，停止排便排气停止排便排气临床特点临床特点14手术史：手术史：多见于手术操作范围广、创伤

9、重、手术多见于手术操作范围广、创伤重、手术时间长的病例。时间长的病例。术后早期（术后术后早期（术后34d 34d ）短暂排气、排便）短暂排气、排便, , 有肠蠕有肠蠕动短暂恢复的表现，进食后再出现梗阻动短暂恢复的表现，进食后再出现梗阻, , 且症状且症状逐渐加重。符合一般肠梗阻特点，腹胀是病人的逐渐加重。符合一般肠梗阻特点，腹胀是病人的主要主诉，腹痛较轻。部分病人可耐受肠内营养，主要主诉，腹痛较轻。部分病人可耐受肠内营养，但一进食，腹痛、腹胀便加剧。但一进食，腹痛、腹胀便加剧。病史病史症状症状时间：时间：常在术后常在术后3-7 d, 3-7 d, 有有91%91%的病例发生于术后的病例发生于术

10、后2 2周内，周内，不超过不超过4 4周。周。15体征体征视诊：腹胀和膨隆不重，见不到肠型或蠕动波。视诊：腹胀和膨隆不重，见不到肠型或蠕动波。触诊：腹部坚韧感触诊：腹部坚韧感, ,肠管粘连越重肠管粘连越重, ,坚韧感越明显，触不到坚韧感越明显，触不到明显的肠袢或包块。明显的肠袢或包块。叩诊：叩诊多为浊音或实音。叩诊：叩诊多为浊音或实音。听诊：肠鸣音减弱、稀少或消失听诊：肠鸣音减弱、稀少或消失, ,听不到金属音或气过水声。听不到金属音或气过水声。16影像学特点影像学特点腹部 B 超可见肠腔积液、腹腔少 量 积 液。腹 部 X线检查可见肠胀气、多个大小不等的气液平面。腹部CT 检查可见肠壁增厚、粘

11、连以及肠腔积液积气，腹腔内渗出，无绞窄性肠梗阻特点。17 腹部X线检查:一般可见多个大小不等液气平面,但很少见到肠管扩张的影像。18 全腹CT示：肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气，肠管均匀扩张和腹腔内渗出。同时有助于排除腹部其他病变如腹腔感染、机械性梗阻等。有重要参考价值。 19EPIIEPII易患因素易患因素 涉及胃肠道的较大手术涉及胃肠道的较大手术 手术时间长，或短期内反复进行腹部手术手术时间长，或短期内反复进行腹部手术 广泛的粘连松解术，或多处肠管修补、肠切除广泛的粘连松解术，或多处肠管修补、肠切除 腹腔积液或积血多，腹膜炎重，腹腔内有异物腹腔积液或积血多，腹膜炎重，腹腔内有异物或坏

12、死组织残留或坏死组织残留 缺乏有效的引流或引流管阻塞缺乏有效的引流或引流管阻塞 病人年老、体弱、离子紊乱、营养状态差病人年老、体弱、离子紊乱、营养状态差病因及发病机制病因及发病机制1 1临床特点临床特点2 2 3 3治治 疗疗4 4预预 防防5 521EPIIEPII的诊断的诊断 腹部手术术后早期（一般腹部手术术后早期（一般2W2W内）出现肠梗阻表现内）出现肠梗阻表现 具备或部分具备上述易患因素和临床特点具备或部分具备上述易患因素和临床特点 除外其他病因导致的肠梗阻（除外其他病因导致的肠梗阻（必须排除和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的）病因及发病机制病因及发病机制1 1临床特点

13、临床特点2 2 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 34 4预预 防防5 523EPIIEPII的治疗的治疗治疗前应与患者或家属细致沟通，取得信任，树立信心治疗前应与患者或家属细致沟通，取得信任，树立信心 1989 1989 年年 PICKLEMAN PICKLEMAN 等首先提出等首先提出“手术后早期小肠梗阻多数是由于黏着与炎症引起，手术后早期小肠梗阻多数是由于黏着与炎症引起，宜先行非手术治疗宜先行非手术治疗”的观点。此观点代表了当前治疗术后早期炎性肠梗阻的基本策略。的观点。此观点代表了当前治疗术后早期炎性肠梗阻的基本策略。非手术治疗非手术治疗抑制炎症介质释放药物治疗：激素、抑制炎症介质释放药物

14、治疗：激素、乌司他汀乌司他汀抑制胃肠道消化腺分泌治疗抑制胃肠道消化腺分泌治疗基础治疗基础治疗正规的营养支持治疗正规的营养支持治疗中医治疗中医治疗其他治疗其他治疗基础治疗禁食、水;持续有效的胃肠减压；解痉镇痛, 以缓解患者症状; 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱; 防治感染和中毒: 应用广谱抗生素, 包括抗厌氧菌的抗生素。抑制胃肠道消化腺分泌治疗生长抑素（奥曲肽）可减少50%以上消化液分泌减轻肠内潴留利于肠壁水肿消退及血液循环和动力恢复维护肠黏膜的完整性疗程缩短激素治疗 肾上腺皮质激素, 可有效地减轻腹腔内炎性反应, 减少肠壁的炎性渗出，减轻肠管水肿。地塞米松磷酸钠注射液 10 mg 静脉推注，连用

15、 3 d，如症状不缓解，可连用 5 7 d 后逐渐停药，其疗效确切。正规的营养支持治疗肠内营养支持：肠内营养支持： 先经鼻胃管或鼻空肠管予先经鼻胃管或鼻空肠管予5% 5% 葡萄糖溶液葡萄糖溶液500 mL 500 mL 静脉滴注静脉滴注, , 如无腹部如无腹部不适不适, , 即换以肠内营养混悬液即换以肠内营养混悬液, , 采取采取从小剂量、低浓度、匀速输注从小剂量、低浓度、匀速输注的方式进的方式进行输注行输注, , 直至接受全量肠内营养治疗。直至接受全量肠内营养治疗。全肠外营养支持：全肠外营养支持： 全合一，配合输注白蛋白，适当利尿；全合一，配合输注白蛋白，适当利尿；营养不良造成低蛋白血症，致

16、肠壁水肿，影响肠功能恢复，增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻。有助于减轻术后高分解代谢，促进切口愈合，纠正水电解质紊乱。 中医治疗其他治疗泛影葡胺：高渗泛影葡胺：高渗咀嚼口香糖：假饲咀嚼口香糖：假饲 76 % 泛影葡胺是一种水溶性高渗性溶液，其渗透压为细胞外液的 6 倍， 能将细 胞外液吸入肠腔稀释肠 液，扩张梗阻近端肠管，提高其梯度压，剌 激 肠 蠕 动；并减轻肠壁水肿，缓解肠狭窄，使肠梗阻缓解。有报告经此治疗后，4 7 d 梗阻缓解者占69 .5 %， 1 3 1 9d 缓 解者占 30 .5 % 。 Feigin等 , Chen等 和 周 金提出 口服泛影葡胺(76 % 10

17、0ml)1 2h后，造影剂能通过 梗 阻 肠 段，2 4h 内 到达升结肠，视为治疗有效和无肠坏死指标，可继续非 手 术治 疗；否则应及时手术 。其他治疗温盐水灌肠、洗胃；新斯的明；莫沙必利等Ambiru等报道,高压氧治疗高压氧治疗腹部术后麻痹性和粘连性肠梗阻,有效率分别为97%和81%，特别对老年患者效果更为明显。参考文献：Ambiru S, Furuyama N, et al.Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of postoperative paralytic ileus and adhesive intestinal obstruc

18、tion associated with abdominal surgery: experiencewith 626 patients J . Hepatogastroenterology, 2007, 54 ( 79 ) :192521929.32EPIIEPII保守治疗有效或缓解的指标保守治疗有效或缓解的指标 腹胀等肠梗阻腹胀等肠梗阻症状缓解症状缓解，恢复每日排气排便（，恢复每日排气排便（尤其解水尤其解水样便，样便，临床实践证实为重要指标。临床实践证实为重要指标。 ） 2424小时小时鼻胃管引流液鼻胃管引流液少于少于400ml400ml，不含胆汁，不含胆汁 停用生长抑素、激素等药物后症状没

19、有反弹停用生长抑素、激素等药物后症状没有反弹 肠鸣音肠鸣音逐渐恢复逐渐恢复 腹部柔软，坚韧感消失腹部柔软，坚韧感消失 恢复饮食后，梗阻症状不再出现恢复饮食后，梗阻症状不再出现病程2周左右，可超过1个月33EPIIEPII保守治疗失败的常见原因保守治疗失败的常见原因 EPIIEPII的疗程较长，医方或患方均可能在治疗过程中缺乏的疗程较长，医方或患方均可能在治疗过程中缺乏耐心，失去承受力，导致治疗失败或病情反复耐心，失去承受力，导致治疗失败或病情反复 医生对医生对EPIIEPII的特殊性缺乏了解，采用不当的手术治疗，的特殊性缺乏了解，采用不当的手术治疗，加重病情，甚至导致肠瘘等严重并发症加重病情，

20、甚至导致肠瘘等严重并发症 治疗早期用药物、饮食等刺激肠蠕动，加重了肠壁水肿治疗早期用药物、饮食等刺激肠蠕动，加重了肠壁水肿和淤积梗阻和淤积梗阻 治疗早期缺乏有效的肠外营养支持，导致病人衰竭治疗早期缺乏有效的肠外营养支持，导致病人衰竭 对生长抑素和糖皮质激素的使用认识不足对生长抑素和糖皮质激素的使用认识不足手术治疗非手术治疗非手术治疗 2 2 周以上，肠梗阻症状无好周以上，肠梗阻症状无好转，出现进行性加剧，甚至出现肠绞窄转，出现进行性加剧，甚至出现肠绞窄征象。征象。腹胀、腹痛进行性加重，出现明显腹腹胀、腹痛进行性加重，出现明显腹膜炎体征，体温及白细胞计数持续上升膜炎体征，体温及白细胞计数持续上升

21、者。者。尽量简单，以解除梗阻为主35病例分享病例分享 1818岁男性，既往有阑尾切除术史岁男性，既往有阑尾切除术史 2018-7-102018-7-10因因“粘连性完全性肠梗阻粘连性完全性肠梗阻”行行“广泛粘连松解术广泛粘连松解术” 术中：广泛粘连，小肠中段见粘连系带，此处肠管缩窄，近术中：广泛粘连，小肠中段见粘连系带，此处肠管缩窄，近端水肿、扩张，直径约端水肿、扩张，直径约4cm4cm，远端空虚，直径约，远端空虚，直径约1.5cm1.5cm。 2018-7-122018-7-12开始诉排气、排便，遂于少量流食开始诉排气、排便，遂于少量流食 2018-7-162018-7-16诉腹胀、呕吐，偶

22、有阵发性绞痛，体温正常诉腹胀、呕吐，偶有阵发性绞痛，体温正常 体征不明显，肠鸣音弱体征不明显，肠鸣音弱 胃肠减压量大于胃肠减压量大于500ml500ml，最多，最多2000ml2000ml 白细胞：最高时白细胞：最高时11.5511.55，病程后期正常，病程后期正常 36病例分享病例分享治疗：治疗：1 1、禁饮禁食，胃肠减压、禁饮禁食，胃肠减压 2 2、肠外营养、抗生素、镇痛、肠外营养、抗生素、镇痛 3 3、泛影葡萄胺，地塞米松、泛影葡萄胺，地塞米松 4 4、症状缓解后：新斯的明、多潘立酮、莫沙必利、症状缓解后：新斯的明、多潘立酮、莫沙必利2018-7-262018-7-26：黄绿色水样便为主

23、，量较多：黄绿色水样便为主，量较多2018-8-42018-8-4：胃肠减压量明显减少（：胃肠减压量明显减少（80ml80ml），腹胀、呕吐、腹痛），腹胀、呕吐、腹痛等缓解，药物逐渐停用后无反弹等缓解，药物逐渐停用后无反弹2018-8-132018-8-13：出院：出院 372018-7-16（泛影葡胺后）腹部平片：肠管积气多发阶梯状气液平面左半肠管可见造影剂38 2018-7-27腹部ct：肠管积气、扩张，多发气液平面，小肠至直肠见造影剂残留病因及发病机制病因及发病机制1 1临床特点临床特点2 2 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3治治 疗疗4 45 540 1.手术方式选择 Saclari

24、des认为,腹腔镜微创手术与传统开腹手术相比,前者对患者腹腔的干扰较小,从而达到减少内源性炎性介质的释放的目的。参考文献Saclarides TJ. Current choices-good or bad-for the proactive management of postoperative ileus: A surgeons view J . J PerianesthNurs, 2006, 21 (2A Supp l) : S7-S15。 粘连松解？肠造瘘？ 肠道减压；为二次手术做准备；尽量离回盲部近行造口。EPIIEPII的预防的预防41 2.减少肠管损伤手术中注意保护肠管 尽量减少钝

25、性剥离而损伤肠管及肠系膜。 尽量肠管浆膜化，减少粗糙面。 多用湿纱垫，减少肠管暴露时间和面积，有助保护肠管浆膜面、减少不显性失水。 淘汰外排列，不宜滥用内排列。 创面仔细止血，防止血凝块形成至肠粘连。 大量生理盐水冲洗腹腔,减少异物、细胞因子、炎症介质等留于腹腔。 生物复合物,如透明质酸酶、几丁糖等高分子多糖类物质,放入腹腔可预防粘连。EPIIEPII的预防的预防42 3.大量生理盐水冲洗腹腔（150ml/kg） 清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。腹腔内任何异物（包括血液和组织碎屑）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连。 保证确切、通畅

26、的引流EPIIEPII的预防的预防43 4.术后限制每日输液量, 有利于胃肠道功能的恢复。可能加重肠壁水肿，增加可能加重肠壁水肿，增加EPIIEPII发生率。发生率。 参考文献：Gannon RH. Current strategies for preventing or ameliorating post-operative ileus: a multimodal app roach J . Am J Health SystPharm, 2007, 64 (20 Supp l 13) : S8-S12. Lubawski J, Saclarides T. Postoperative ileu

27、s: strategies for reduction J . Ther Clin RiskMang, 2008, 4 (5) : 9132917.EPIIEPII的预防的预防44 5.改变手术中麻醉方式和慎重选择镇痛用药。 连续硬膜外麻醉方式相对于吸入性全身麻醉来讲, EPII的发生率较低; 同时,术中和术后避免使用抑制胃肠道功能的类阿片受体止痛药物如吗啡,也能降低EPII的发生率。 硬膜外置管术后镇痛可促进肠蠕动的恢复，减轻硬膜外置管术后镇痛可促进肠蠕动的恢复，减轻局部炎症反应局部炎症反应EPIIEPII的预防的预防45 6.Chan等系统性回顾发现咀嚼口香糖是一种安全、有效的预防方法,它

28、可以刺激肠道蠕动而降低直结肠切除手术术后EPII的发生率。 参考文献：Chan MK,LawWL. Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection: a systematic review J . DisColon Rvectum, 2007, 50 (12) : 214922157.EPIIEPII的预防的预防46 7.7.对对EPIIEPII的高危患者，应有充分的估计和警惕，要的高危患者，应有充分的估计和警惕，要给予足够的营养支持，避免过早进食，必要时预防给予足够的营养支持，避免过早进食，必要时预防性应用生长抑素等。性应用生长抑素等。EPIIEPII的预防的预防47 小小 结结 提高提高EPIIEPII的认识：是术后早期发生的一种特殊类型肠梗的认识：是术后早期发生的一种特殊类型肠梗阻，临床并不少见。阻，临床并不少见。 对对EPIIEPII原则上采用非手术治疗，疗程较长，但预后较好原则上采用非手术治疗，疗程较长，但预后较好。 EPIIEPII可以预防。可以预防。/10/2949NoImage