凝血7项临床意义课件.ppt

1、血栓与止血常规七项检测血栓与止血常规七项检测什么是血栓与止血常规七项PT、APTT、Fg、TT、AT、FDP、D-Dimer为什么选择这七项 疾病谱的改变 临床的需求 含盖 血液凝固系统、抗凝系统和 纤溶系统 能实现自动化快速检测 成本较低Company Logo疾病谱的变化疾病谱的变化 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。出血性疾病：出血性疾病：2030% 2030% 血栓性疾病：血栓性疾病：7080%7080%血栓性疾病的流行病学数据血栓性疾病的流行病学数据20

2、01年世界人口死亡原因分析年世界人口死亡原因分析(WHO statistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病中国国家心血管病中心发布中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告中国心血管病报告2011指出指出，l 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.3亿亿， 每10个成年人中就有2人患心血管病。l 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡占总死亡原因的41%，居各居各 种死因的首位种死因的首位。l 我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死

3、亡1人。 u 血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u 尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。国家采取的措施国家采取的措施l2004年中华医学杂志组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共13讲l2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目l2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办“血栓性疾病预

4、防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目l多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识临床的需求临床的需求出血性疾病的筛出血性疾病的筛查查和确诊和确诊重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创

5、伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病 常用的血栓与止血检测项目常用的血栓与止血检测项目l血小板计数、血小板功能检测lPT、APTT、Fbg、TTl各种凝血因子、vWFlAT、PC、PSlFDP、D-D、2-PI、PLGl狼疮抗凝物l肝素 现状现状l目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。l发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一l我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项l血栓与止血的筛查试验并未完全普及l检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用提示高凝状态提示高凝状态PT ，AP

6、TT ，TT N/ ，FgAT ，FDP ，D-Dimer PT ，APTT ，TT ，Fg AT N/ ，FDP和D-Dimer N/提示低凝状态提示低凝状态 DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重

7、症肝炎、肝硬化）常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） 心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术） 糖尿病并发症的监测糖尿病并发症的监测 脑出血、脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估介入治疗疗效及再堵塞风险评估常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用1 1、弥散性血管内凝血、

8、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的微小血管内血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的启动导致纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗凝-纤溶失调。DICDIC的进程的进程DIC根据基础疾病分为凝血优势凝血优势DIC和纤溶优势纤溶优势DIC凝血优势DIC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状DIC DIC 相关的病因相

9、关的病因 败血症和严重感染 创伤器官的损伤(如胰腺炎) 恶性疾患： 实体瘤、白血病 产科意外： 羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 血管异常： 大血管瘤、动脉瘤 严重肝衰： 重症肝炎、肝癌、肝硬化 中毒和免疫学侵袭： 蛇咬伤、娱乐性药物、ABO 输血不相配、移植排斥DIC的实验室诊断：的实验室诊断： 没有单一的检验可确立或除外没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪。21诊断诊断DIC中应用中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联

10、用FDPs+DD919495 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义2 2、手术前后出凝血状态评估手术前后出凝血状态评估 各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。各种手术与各种手术与VTE的发生率（的发生率（1）各种手术与各种手术与VTE的发生率（的发生率（2）骨科手术前后骨科手

11、术前后D-二聚体动态监测二聚体动态监测张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义. 中国实用医药2010年12月第5卷第35期3 3、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估 D-二聚体检测最大的临床价值是二聚体检测最大的临床价值是用于排除用于排除DVT和和PE。循证医学证实其。循证医学证实其VTE和和PE的排除性的排除性诊断价值。诊断价值。 临床结合验前概率（临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，二聚体浓度，来排除来排除DVT和和PE。当。当PTP评估

12、为低、中风险，评估为低、中风险，D-二聚体检测二聚体检测 cutoff值为值为阴性（阴性（35 y的妇女尤为明显。的妇女尤为明显。禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。、高血压、癌症。抗磷脂综合症抗磷脂综合症早期流产：早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：凝血试验： D-Dimer 增高、增高、 APTT延长、延长、F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。围产期围产期D-Dimer：持续增高提示持续增高提示DVT风险。风险。 位置：位置：左下肢发病显著多于右下肢。左下肢发病显著多于右下肢。人群：人群：高龄产妇围产期静

13、脉血栓监测高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期重度子痫前期病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。血管内皮广泛损伤。实验室检查：实验室检查： D-Dimer 、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险妇产科患者的血栓风险5 5、肝脏疾病、肝脏疾病 肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物的重要场所。当肝功能受到严重损害时，一方面一方面肝脏合成功能障碍，维生素K吸收减少，多种凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT减少）；另一方面另一方面肝脏灭活功能障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D

14、-二聚体明显升高），表现为非常复杂的出凝血功能障碍。肝病患者凝血指标比较肝病患者凝血指标比较陈艳红等，肝病患者凝血、纤溶指标及血小板参数检测的临床意义. 河北医药。2012年2月第34卷第4期，l有研究认为，肝硬化患者，如果D-二聚体持续升高而无其他原因可解释时，应考虑并发癌变的可能。鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国现代医生，2012年10月第50卷6 6、肿瘤、肿瘤 恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联系。一般认为肿瘤患者PT、APTT、TT的变化不甚明显（有并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP、D-二聚体升高，AT下降。这种高凝状态对肿瘤的生长和转

15、移起着非常重要的作用。 国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。近几年统计，约 90 %的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。肿瘤的血栓发生率肿瘤的血栓发生率Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析陈君等.结肠癌患者凝血、抗凝、纤溶指标检测及其临床意义.天津医药，2006年9月第34卷第9期乳腺癌乳腺癌D-D-二聚体的变化特征二聚体的变化特征 健康对照

16、组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组的D二聚体均有显著二聚体均有显著性差异，结论：性差异，结论：D二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。二聚体可以作为乳腺癌重要的预后不良的判断因子。Batschauer 。D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer. Annals of Oncology 21:1267-1272 20107 7、心脑血管疾病、心脑血管疾病 血栓与止血七项作为常规检测，为心脑血管疾病的预防、

17、诊断、治疗、病程监测、预后评估等提供血栓与止血的基础信息，是十分必要的。心血管疾病及高血压患者心血管疾病及高血压患者D-二聚体的变化二聚体的变化牛大力等，心血管疾病及高血压患者D-二聚体检测的临床意义. 现代医学 2011年11月第17卷第31期急性心梗血栓前状态标志物急性心梗血栓前状态标志物 血栓前状态分子标志物的检测，不仅对心肌梗死，而且对预测和预防其他的血栓栓塞性疾病的发生也具有非常重要的临床意义。常玉荣，急性心肌梗死患者血栓前状态特异性综合诊断指标的临床意义.临床荟萃 2007年3月5日第22卷第5期建议vWF、AT、D-二聚体作为血栓前状态标志分子物急性心梗急性心梗D-D-二聚体检测

18、价值二聚体检测价值 D- D-二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子立风险因子脑梗塞患者凝血指标比较脑梗塞患者凝血指标比较 脑梗死患者体内呈高凝状态，凝血酶生成增多，纤溶活性增强，抗凝系统活化不足，同时内皮细胞损伤在脑梗死患者的凝血系统激活和发病过程中起主要作用，F1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子标志物可以作为脑梗死的诊断指标霍梅等，脑梗死患者血浆中血栓标志物及凝血指标联合检测的临床意义. 国际检验医学杂志, 2006年10月第27卷第10期急性大脑出血神经损伤风险评估急性大脑出血神经损伤风险评估 急性大脑内出血的病人

19、，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有二聚体有显著性差异。显著性差异。D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P. Delgado8 8、抗凝、溶栓治疗的监测及疗效评估、抗凝、溶栓治疗的监测及疗效评估 在临床上，无论是预防血栓形成的抗凝治疗，还是对已形成血栓的溶栓处理，都需要对凝血指标

20、（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）进行监测，以防过度治疗导致的出血；同时通过对这些指标的变化分析评估治疗效果，调整治疗方案 F（凝血酶原） F F FPTPT对华法林的监测对华法林的监测口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围482.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.02.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.02.5腰部、股骨骨折手术 1.52.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 APTT APTT对对肝素治疗的监测肝素治疗的监测肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维

21、持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。ATAT活性活性30%30%UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相似LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1)UFHUFH与与LMWHLMWH抗凝机制抗凝机制ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM

22、, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175D-D-二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,2006 是否会见效指标：是否会见效指标： n2 2

23、PI3PI30 0 （正常值：（正常值：80-120%,80-120%,低于低于60%60%开始起效）开始起效） 血栓是否溶解指标：血栓是否溶解指标：nD-dimer, FDP D-dimer, FDP 明显增高明显增高 出血监测指标：出血监测指标：nFbgFbg（1.2-1.5g/l)1.2-1.5g/l)、TTTT（大于正常对照的（大于正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍）倍） 停药指标：停药指标：nTAT(TAT(凝血酶凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物) )或或F1+2F1+2正常；（停抗凝正常；（停抗凝药）药）nD-dimerD-dimer恢复正常（停抗溶栓药）恢复正常（停

24、抗溶栓药）溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测急性心梗溶栓治疗前后凝血指标变化急性心梗溶栓治疗前后凝血指标变化裘春宁等，急性心肌梗死患者溶栓治疗前后凝血与纤溶系统的变化。检验医学2004年第19卷第3期 D-Dimer D-Dimer监测减少静脉血栓复发的风险监测减少静脉血栓复发的风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.提示会发生出血副作用的指标提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原 1.0 g/L血小板计数 50109/LAPTT 正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。小结小结 血栓与止血常规七项检测，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。