高血压危象的处置策略和静脉降压药物的比较培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目目 录录v 高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v 急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压危象高血压危象 ( (Hypertensive Crises)Hypertensive Crises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低

2、动脉血压治疗的临床是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压紧急情况。高血压亚急症高血压亚急症(仅有血压升高仅有血压升高/伴轻微临床表现伴轻微临床表现)高血压急症高血压急症 (血压升高伴急性血压升高伴急性/进行性靶器官功能进行性靶器官功能障碍障碍/ACC)分类分类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义和分类定义和分类（Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血压严重）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（2

3、4-4824-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)的特点是血压严的特点是血压严重升高（重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明：说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度血压

4、的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行流行/ / 发病率发病率/ / 死亡率死亡率流行流行: 随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到下降到1% 研究研究-所有去医院的患者中，有所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症，是高血压急症，发病率发病率/死亡率死亡率 根据根

5、据EOD的程度和随后血压控制情况而定的程度和随后血压控制情况而定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行流行/ / 发病率发病率/ / 死亡率死亡率v 高血压急症高血压急症(HE)和亚急症和亚急症 (HU)占所有急诊患者的占所有急诊患者的3%一个内科急症单元一个内科急症单元n 14,209例患者例患者n 1634例例 有内科急症或危有内科急症或危症症n 其中其中27.4% 为高血压为高血压危象危象n 临床实践差异巨大临床实践差异巨大Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. Zam

6、paglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies-Emergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主

7、动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄12345678文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现v 脑脑血管意外血管意外脑梗死脑梗死脑

8、出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v 高血压脑病高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状v 先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫妊高征基础妊高征基础头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕、视物模糊v 眼底改变眼底改变眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等扩大等v 急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。心肌损害标志物阳性。v 急性

9、主动脉夹层急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失伴有周围脉搏的消失v 进行性肾功能不全进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高血肌酐和尿素氮升高文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。需要在需要在24-4824-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-Urgencies-Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期

10、的择期手术）近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过220/130 mmHg，无明显自觉症状，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压妊娠高血压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压急症的病理生理高血压急症的病理生理全身血管抵抗全身血管抵抗血管收缩因子血管收缩因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细小动脉纤维细小动脉纤维结节坏死结节坏死缺血缺血激发凝血和血小板，激发凝血和血小板，纤维素沉淀

11、纤维素沉淀血管自动调节血管自动调节功能丧失功能丧失恶性循环恶性循环靶器官受损靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上触发因素叠加于原有高血压的基础上文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发生机理发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素血压上升的幅度血压上升的幅度急性靶器官损害急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性文档仅供

12、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。12高血压危象的临床评估高血压危象的临床评估v临床评估临床评估： 询问病史询问病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估目的目的鉴别鉴别：高血压原发性与继发性：高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。13 询问病史 v 寻找血压异常升高的诱因寻找血压异常升高的诱因v 高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况v 明确有无非处方药物用药史明确有无非处方

13、药物用药史v 心脑血管危险因素心脑血管危险因素v 评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。14血压异常升高常见诱因v 停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）v 心力衰竭，肺部感染v 急性尿潴留v 急慢性疼痛v 精神因

14、素，惊恐发作v 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）v 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。15体格检查体格检查v 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的

15、存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等局部病理体征等v 评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压及其他情况及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足v 准确准确测量血压测量血压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。16实验室检查实验室检查 v 常规检查常规检查 血常规血常规 尿常规尿常规 心电图和血生化（电解质心电图和

16、血生化（电解质K 、肝肾功能）、肝肾功能）v 依病情选择依病情选择 胸片胸片 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 脑钠肽（脑钠肽（BNP或或NT-proBNP） 血气分析血气分析v 必要时必要时 超声心动图超声心动图 CT、MRI文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。17 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估 针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：v 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。动调节的能

17、力比基础血压升高程度意义更大。 v 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和血压缓慢升高和/或持续时间短或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。的严重性较小，反之则较为严重。v 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。降、抽搐及神经系统功能障碍等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压的分级和危险分层高血压的分级和危险分层JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院住院-

18、临床密切监护，生化检查临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留痛、紧张、尿潴留-休息休息数小时数小时-血压监测血压监测等待眼底检查和脑等待眼底检查和脑影像学检查影像学检查神经系统表现神经系统表现伴脏器受损伴脏器受损高血压急症高血压急症不伴脏器受损不伴脏器受损高血压亚急症高血压亚急症逐渐口服逐渐口服降压药治疗降压药治疗寻找血压异常升高的寻找血压异常升高的可纠正原因可纠正原因心脏病表现心脏病表现速效降压药治疗速效降压药治疗一般为注射剂一般为注射剂确诊后对症治疗确诊后对症治疗针对靶器官予以相针对靶器官予以相应保护治疗应保护治疗收缩压或舒

19、张压显著升高收缩压或舒张压显著升高收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg高高血血压压危危象象鉴鉴别别诊诊断断及及处处理理流流程程 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因治疗基础病

20、，去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压2448h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测23天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠ACS文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗原则治疗原则

21、*高血压急症高血压急症 在急诊抢救室或在急诊抢救室或ICU监测下监测下 立即使用静脉制剂降低血压立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低降低25% 2-6h 降至降至160/100mmHg 目标目标:脑血管病变脑血管病变 一般稍高于正常值上限一般稍高于正常值上限 心血管病变心血管病变 一般应达到或低于正常上限一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症高血压亚急症 可用口服降压药，可用口服降压药，24 -48h 达到安全水平达到安全水平文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。22高血压急症高血压急症-降压目标降压目标v 降压治疗第一目标：降压治疗第

22、一目标：3060min降降至至安全水平安全水平 依据：依据：基础血压水平、合并的靶器官损害基础血压水平、合并的靶器官损害程度程度 目标：目标：12小时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的近期血压升高值的2/3） 重视重视血压自身调节的重要性血压自身调节的重要性，防止，防止组织灌注不足和组织灌注不足和/或梗死或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例例外外v 降压治疗第二目标降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药，逐步减慢静

23、脉给药的速度 在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHgv 降压治疗第三目标降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐小时逐步降低血压达到正常水平步降低血压达到正常水平文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours文档

24、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。24高血压急症高血压急症-治疗治疗的注意事项的注意事项v 注意事项注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗加强一般治疗 卧床休息卧床休息 吸氧吸氧 监测生命体征监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等防治并发症等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

25、人删除。25v急性期的后续管理急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害性损害高血压急症高血压急症-后续管理后续管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。26静脉降压药物静脉降压药物-应用原则应用原则v 迅速降压迅速降压 选择适宜有效的降压药物选择适宜有效的降压药物 静脉静脉给药（注射给药（注射泵或静脉滴注泵或静脉滴注） 无创性血压监测无创性血压监测或或测量血压测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗情况允许，及早开始口服降压药治疗v 控制性降压控制性降压 降压过程中如

26、发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度幅度v 合理降压合理降压药物选择药物选择 起效迅速起效迅速 短时间内达到最大作用短时间内达到最大作用 作用持续时间短作用持续时间短 停药后作用消失较快停药后作用消失较快 不良反应不良反应 心率、心输出量和脑血流量心率、心输出量和脑血流量影响小影响小文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目目 录录v 高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v 急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比

27、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg120mmHg。v 可以是中度（可以是中度（2 2级）的高血压，如级）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是首次发现高血，也可以是首次发现高血压。压。v 常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。v 有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、

28、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。v 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿v 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑病高血压脑病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压脑病脑水肿和微小出血，脑调节功能异常脑水肿和微小出血，脑调节功能异常定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱的精神错乱文档仅供参考，不能作为科学依据

29、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例-高血压脑病高血压脑病52岁男性岁男性过去的过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱 PMx: HPT, 双侧动脉狭窄双侧动脉狭窄, 高血脂，过度劳累，大量吸烟。高血脂，过度劳累，大量吸烟。检查检查: 血压血压 210/130mmHg 言语混乱言语混乱, 眼底检查视神经乳头水肿眼底检查视神经乳头水肿 右臂轻度运动功能减弱右臂轻度运动功能减弱(4/5) 实验室检查肌酐上升实验室检查肌酐上升 ECG LVH 脑脑CT 白质弥撒病变白质弥撒病变 高血压脑病高血压脑病文档仅供参

30、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例-高血压脑病高血压脑病治疗治疗 进入急诊抢救室进入急诊抢救室 开始静脉注射乌拉地尔开始静脉注射乌拉地尔25 mg +NS10ml 稀释后稀释后,在在5 min 内静脉缓慢内静脉缓慢注射注射 根据血压改用乌拉地尔根据血压改用乌拉地尔50100 mg +250 ml 液体中液体中,以以0.20.6mg/ min 速度维持静脉滴注速度维持静脉滴注,开始的开始的3个小时后，血压下降到个小时后，血压下降到190/100mmHg转归转归u 乌拉地尔减量乌拉地尔减量0.10.4mg / min u 5小时内神经症状转变小时内神经症状

31、转变u 住院后第住院后第3天改为口服药方案天改为口服药方案u 第第5天时没有改变天时没有改变-血压控制正常血压控制正常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的v 降压原则降压原则 保证脏器足够灌注保证脏器足够灌注 收缩压降至收缩压降至100mmHg左右左右 心率心率 60-75次次/分分v 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于压高于120/80mmHg。治疗前血压较

32、高者尤其需要。治疗前血压较高者尤其需要快速降压快速降压急性主动脉夹层急性主动脉夹层文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。v 血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低

33、到目标值。分钟内将血压降低到目标值。v 当血压达到目标范围时，当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物应加用口服降压药物v 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗急性主动脉夹层急性主动脉夹层文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v 由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。v 原则；镇静、防止抽搐、立即降压原则；镇静、防止抽搐、立即降压v 镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐 可首选可首选10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%GS

34、20ml静脉注射，或静脉注射，或25%硫酸镁硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应v 降压治疗降压治疗 当血压高于（当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。v 注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。氧疗，对症及脏器支持治疗。子痫和先兆子痫性子痫和先兆子痫性文档仅供参考，不能

35、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史既往史 糖尿病史糖尿病史2020年年, ,糖尿病肾病糖尿病肾病2 2年，高血压年，高血压2020年，年，心房颤动心房颤动1010年。年。急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略重症心力衰竭重症心力衰竭患者张某，男，患者张某，男，6868岁，退休岁，退休症状症状 间断胸闷、气短间断胸闷、气短2 2年，伴双下肢水肿年，伴双下肢水肿, ,长期口长期口服速尿服速尿40mg/40mg/日。日。1010日来少尿，呼吸困难不能平卧，日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。全身高度浮肿，伴恶心，纳差。文档仅供参考

36、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,3cm,剑突下剑突下5cm5cm；脾未触及，移动性浊音（脾未触及，移动性浊音（+ +）；双下肢水肿（）；双下肢水肿（+）案例重症心衰案例重症心衰血压血压195/120mmHg195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率心界向两侧扩大。心音低钝，心率128128次次/ /分，分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/

37、63/6级收缩期级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查体查体文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超声心动图：超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度中度)，左室收缩功能减退，左室收缩功能减退 ，EF35%。案例重症心衰案例重症心衰生化常规：生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿大量

38、蛋白尿。血常规：血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。心电图：心电图：心房颤动，心室率心房颤动，心室率128次次/分，分，ST-T改变改变辅助检查辅助检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疑疑 似似 心心 衰衰急性起病急性起病非急性起病非急性起病胸胸 片片ECG胸胸 片片可能可能ECGBNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常正常和和NTproBNP300pg/ml或或BNP100pg/mlEC

39、G异常异常和和NTproBNP300pg/ml或或BNP100pg/mlECG异常异常和和NTproBNP125pg/ml或或BNP35pg/mlECG正常正常和和NTproBNP125pg/ml或或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能超声心动图超声心动图如证实心衰，则明确病如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗因和启动适宜治疗对于疑似对于疑似HFHF患者的诊断流程图患者的诊断流程图2012ESC文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病V V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，期，肾功能不全，少尿，大量蛋白

40、尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2 2、肾性贫血，血色素、肾性贫血，血色素60g/l60g/l3 3、急性心衰，快速心房颤动，心室率、急性心衰，快速心房颤动，心室率128128次次/ /分分4 4、顽固性高血压，难治性水肿、顽固性高血压，难治性水肿案例重症心衰案例重症心衰文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胸片：左肺野胸片：左肺野透亮度减低，透亮度减低，右侧水平裂增右侧水平裂增厚，双肺陈旧厚，双肺陈旧性病变，心影性病变，心影增大，建议超增大，建议超声检查除外心声检查除外心包积液。包积液。案例重症心衰案例重症心

41、衰文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程急性心力衰竭处理流程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？利尿降压是关键利尿降压是关键重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2利尿剂如何使用利尿剂如何使用稀释性低钠血症补钠稀释性低钠血症补钠如何补钠如何补钠降压药物的选择降压药物的选择平稳，改善肾循环，双通道排泄平稳，改善肾循环，双通道排泄以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了

42、心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病情分析病情分析重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2中什么是心衰的中什么是心衰的始动因素始动因素哪些情况又是心衰出现后的哪些情况又是心衰出现后的继发改变继发改变如何寻找治疗的如何寻找治疗的突破点突破点以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性文档仅供参考，不能

43、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。监测监测血浆血浆K K+ +, Na, Na+ +和和肾功能肾功能（每（每1-21-2天一次）天一次） 每日体重的变化每日体重的变化注意维持注意维持电解质平衡电解质平衡利尿剂利尿剂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day) 积极静脉应用速尿（剂积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超不超过量据尿量调整最大剂量不超不超过600mg/日）白蛋白日）白蛋白小心使用。小心使用。积极降压，选择适宜应用的降压药物积极降压，选择适宜应用的降压药物纠正电解质紊乱

44、，监测电解质变化纠正电解质紊乱，监测电解质变化.纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸治疗策略治疗策略文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。安全的双渠道排泄：安全的双渠道排泄：肝脏排泄肝脏排泄肾脏排泄肾脏排泄代谢产物代谢产物药代动力学特征药代动力学特征亚宁定的代谢产物可通过肝脏亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这种双通道排泄和肾脏排泄，这种双通道排泄非常安全非常安全亚宁定的主要的代谢产物（羟亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）无生物活性和毒化乌拉地尔）无生物活性和毒副作用副作用老年肾功能不全患者使用更安

45、老年肾功能不全患者使用更安全全文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠氯化钠10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调呋噻米静脉负荷呋噻米静脉负荷40mg后后200-600mg持续泵入持续泵入 。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物强心药物1.毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯

46、酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱氨茶碱0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入12小时左右尿量小时左右尿量由由10ml/h增加增加至至150ml/hBp降至降至130/80mmHgHR维持在维持在85次次/分分一周内浮肿逐渐消退一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至血浆肌酐降至275umol/L临床症状改善临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 高血压病人的脑血流量自动调节范高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管围有

47、明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。能加重脑组织损害。急性脑血管病急性脑血管病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 正常人和高血压病人的脑血流量自动调节正常人和高血压病人的脑血流量自动调节脑血流量脑血流量正常人正常人高血压病人高血压病人60mmHg

48、120mmHg 160mmHg平平 均均 动动 脉脉 血血 压压脑血管病病人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病急性脑血管病美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗下列情况应给予降压治疗：收缩压收缩压220 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg，间隔间隔3060min重复测量重复测量 ， 血压仍然较高者血压仍然较高者；伴有心肌缺血，

49、心力衰竭及主动脉夹层动伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；脉瘤的患者；使用溶栓治疗的患者使用溶栓治疗的患者 升高的血压在数小升高的血压在数小时后可以自发下降，时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂避免使用钙拮抗剂和其他降压和其他降压药物，以免减少脑药物，以免减少脑灌注灌注文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国缺血性卒中指南（中国缺血性卒中指南（20102010）v 准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg。v 缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后2424小时内

50、血压升高的患者应谨慎处理。应先处理小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。v 血压持续升高收缩压血压持续升高收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密观察血压变化。观察血压变化。v 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中2424小小时后开始恢复使用降压药物。时后开始恢复使用