麻醉并发症之硬膜穿破后头痛(PDPH)PPT课件.pptx

1、硬膜穿破后头痛（PDPH）复旦大学附属中山医院麻醉科 范 羽先来看一个病例u 总值班期间的真实会诊病例 患者，男性，34岁 因“右脚麻木20余天”入院，诊断为右腓总神经卡压 于腰麻下行右腓总神经探查松解术 术后第一天起患者诉头痛及恶心呕吐 外科考虑与麻醉有关，要求会诊，协助诊断与治疗问题来了u 患者是否为PDPH？该如何诊断？u 如果PDPH诊断成立，最佳的治疗方案是什么？u 在今后工作中如何预防PDPH的发生？PDPH概述u PDPH 硬膜穿破后头痛，Post-dual Puncture Headache 椎管内操作致硬脊膜有意或意外损伤后的一种并发症 虽然设备与技术有了很大改进，但问题依然

2、存在，发生率约为1%-7% 92%的患者发生在操作后24-28h，也有5天后才发生的报道PDPH的危害u 多数患者症状较轻，持续时间较短，没有明显后遗症 70%：一周内缓解；95%：六周内缓解u 少数患者症状严重，持续时间较长，留有后遗症 体能活动受限、卧床不起 持续数月乃至数年 未及时治疗者可导致永久性脑神经麻痹，甚至硬膜下血肿u 总的来说：并非严重并发症，但延长住院时间，增加医疗费用与诉讼PDPH的诊断u 排他性诊断u 应排除下列危重疾病 下丘脑肿瘤 子痫 脑脊膜炎 上矢状窦血栓形成PDPH的诊断u 若患者症状符合下列临床特征时，可考虑诊断PDPH 硬膜穿破史 延迟性头痛（通常发生在硬膜穿

3、破后24-48h） 体位性头痛（直立时加重，仰卧时减轻） 头痛最常出现在额部与枕部 合并其它常见症状：颈痛、背痛、恶心 合并其它少见症状：肩痛、颅神经功能障碍、听觉异常 在硬膜穿破后1-6周内自行缓解PDPH的治疗u 发生PDPH的两种理论 第一种理论：脑脊液持续从硬膜穿刺孔流出，导致颅内液体丧失，脑组织下陷，牵拉了对疼痛敏感的脑膜 第二种理论：脑脊液渗漏导致颅内压降低，引起脑血管代偿性扩张u 治疗PDPH的两种策略 第一种策略：减少脑脊液渗漏，增加脑脊液生成，将脑脊液从脊髓腔内转移至颅内 第二种策略：使用脑血管收缩剂PDPH 的治疗u 保守治疗 卧床休息 补液 俯卧位 绑腹带 咖啡因 曲普坦

4、类 促肾上腺皮质激素与皮质类固醇u 有创治疗 硬膜外血补丁 硬膜外注射生理盐水 硬膜外注射右旋糖酐问题是：上述这些治疗措施是否真的有效或有据可循？PDPH的保守治疗u 卧床休息 可缓解PDPH的症状，但没有证据表明能减少其持续时间 应根据患者情况尽量多地下床活动u 补液 虽然被临床普遍采用，但仅有单个相关研究，不能明显增加脑脊液的生成 对于不能经胃肠道摄取水分的患者可给予静脉补液PDPH的保守治疗u 俯卧位 可能机制为增加腹内压使脑脊液从脊髓转移至颅内腔隙 至今尚无发表的研究来支持这个方法u 绑腹带 机制同俯卧位 仅有一项研究提示PDPH的保守治疗u 咖啡因 通过减少脑血流有效缓解头痛症状 静

5、脉：500mg qd或bid，有效率70%-80% 口服：300mg q6h，有效率50%PDPH的保守治疗u 舒马普坦 5-羟色胺受体激动剂，用于治疗偏头痛与丛集性头痛 治疗PDPH效果缺乏证实，不推荐作为常规用药u 皮质类固醇/促肾上腺皮质激素 可能机制为增加了脑脊液、醛固酮及内啡肽的生成 但循证医学证据尚存争议PDPH的有创治疗u 硬膜外血补丁（Epidural Blood Patch，EBP）u PDPH治疗的金标准，有效率90%-99%u 可能机制包括 质量效应导致颅内脑脊液压力升高 纤维蛋白凝血块封闭了硬膜穿破处PDPH的有创治疗u EBP技术要求 行EBP的硬膜外间隙尽可能靠近硬

6、膜被穿破的间隙 如果在注射过程中未出现明显背痛，注射15-20ml自体血是最佳选择（可扩展至5-9个脊髓节段） 注射成功后保持仰卧位至少1h，尽可能2h 治疗后48h内避免提重物或过度用力PDPH的有创治疗u EBP的禁忌症 患者拒绝 穿刺部位感染 菌血症 神经系统疾病u EBP的并发症 一过性背痛 轻度体温升高 突发心动过缓 神经根症状 硬膜外镇痛失败PDPH的有创治疗u 硬膜外注射生理盐水 可缓解PDPH症状 较易引起头痛复发 适用于不愿意实施EBP的患者u 硬膜外注射右旋糖酐 有成功的报道，但从未进行过前瞻性研究 可能产生神经毒性或导致过敏反应 适用于不愿意实施EBP的患者回到开头的病例

7、u 进一步的病史收集与体格检查 头痛以双侧额部及后枕部胀痛为主 坐位时加重，卧位时减轻 神经系统体格检查无阳性体征u 诊断：头痛待查，PDPH可能性大回到开头的病例u 我给出的会诊意见 无须绝对卧床休息，在患者可以耐受的范围内尽可能多地下床活动 鼓励尽早恢复进食；若尚无法进食，应维持补液避免脱水 咖啡因300mg q6h 口服或饮用清咖啡或可乐替代 密切观察病情变化，必要时随访头颅影像学 我科随访，若头痛超过24小时仍不缓解，建议硬膜外血补丁治疗PDPH的预防u 识别PDPH的高危患者u 改进操作技术u 意外穿破后的合理干预PDPH的预防u PDPH的高危患者 年轻患者 随着年龄增大，硬膜的柔

8、韧性逐渐退化 女性患者 先前PDPH史PDPH的预防u 改进操作技术 腰麻 选用更小直径的穿刺针 尽可能选择笔尖样穿刺针，而非斜切面针 如果是斜切面针，将穿刺针的斜面与身体纵轴平行 硬膜外麻醉 采用更精确的穿刺技术PDPH的预防u 意外穿破硬膜后的合理干预u 保守治疗 卧床休息 补液u 有创治疗 鞘内注射生理盐水 鞘内放置导管 可能是最有效的措施 需严格保证导管无菌 让每个参与医疗的人员都知道导管位置 预防性EBP 硬膜外腔注射生理盐水总结u PDPH并非严重并发症，但也会给我们带来麻烦u 诊断PDPH时应排除其它严重疾病u PDPH的治疗应遵循循证医学证据，EBP是治疗的金标准u 识别高危患者、改进操作技术及给予意外穿破后的合理干预是预防PDPH的重要措施谢谢！