甲状腺功能亢进症PPT教学课件.ppt

1、 内分泌系统疾病 1目的要求目的要求 掌握掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类病的临床表现包括特殊临床表现及类型型 掌握掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点病的临床诊断和鉴别诊断要点 掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法 掌握甲亢危象的治疗原则掌握甲亢危象的治疗原则 熟悉熟悉Graves病的病因和发病机理病的病因和发病机理 熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗 了解手术治疗及放射性了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证治疗的适应证2讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准

2、鉴别诊断治疗3甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨正常甲状腺解剖示意图45一概念：一概念：【甲状腺毒症甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis） 系指由任何病因导致的甲状腺激素（系指由任何病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)6二分类：二分类：1、甲状腺功能

3、亢进症甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢亢 Graves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCG相关性甲亢相关性甲亢 2、非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状腺炎等：亚甲炎、产后甲状腺炎等7Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、

4、特殊临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗8病因和发病机制病因和发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy) 9病因和发病机制病因和发病机制 遗传易感性遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 自身免疫自身免疫：TRAB环境因素：环境因素：感染，精神创伤等应激；感染，精神创伤等应

5、激； 本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。TSABTSBAB：致病性抗体：致病性抗体：阻断性抗体：阻断性抗体（TSAB的意义：的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）的诊断指标之一、停药指征）10病因和发病机制病因和发病机制 TRAB（TSH受体抗体）受体抗体） TSAB（ TSH受体刺激性抗体）受体刺激性抗体） TSBAB（ TSH受体刺激阻断性抗体）受体刺激阻断性抗体）结合结合TSH受体受体阻断阻断TSH与受体结合与受体结合（TSAB的意义：的意义：GD的诊断指标之一、停药指

6、征）的诊断指标之一、停药指征） 激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶甲状腺甲状腺滤泡滤泡结合结合TSH受体受体抑制甲状腺增生和抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺激素产生11Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗12临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征13临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 高代谢症侯群高代谢症侯群 物质代谢，氧化物质代谢，氧化产热，散热产热，散热疲乏无力，怕热多汗，疲乏无力，怕热多汗，低热等

7、低热等 肠道糖吸收肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或或加重加重 脂肪分解与氧化脂肪分解与氧化 蛋白质分解蛋白质分解负氮平衡，体重负氮平衡，体重14 精神、神经系统兴奋表现精神、神经系统兴奋表现 心血管系统心血管系统症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征：体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音；级收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见；心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大；心脏增大；脉压

8、差增大脉压差增大周围血管体征。周围血管体征。临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现15 消化系统消化系统：便次增多，肝功能异常便次增多，肝功能异常 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统： a. 甲亢周期性麻痹甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌病：累及近带肌群甲亢肌病：累及近带肌群 c.重症肌无力重症肌无力临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现剧烈运动、高碳水化合物饮食剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力下肢无力低钾血症低钾血症16(6)生殖系统生殖系统女性：常有月经减少或闭经；女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统造血系统 周围血淋巴细胞

9、绝对值和百分比及单核细胞周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞； 白细胞总数偏低；白细胞总数偏低； 血小板寿命血小板寿命临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现17临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征18弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大1920临床表现临床表现 甲状腺肿甲状腺肿 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动；腺肿大，随吞咽上下移动； 质软、无压痛、久病者质较韧；质软、无压痛、久病者质较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系；肿大程度与甲亢轻重无明显关系； 左右叶上

10、下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音；或连续性收缩期增强的血管杂音； 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。21临床表现临床表现 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征22 眼征眼征 单纯性（干性、良性、非浸润性）单纯性（干性、良性、非浸润性） 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致致眼外肌和提上睑肌张力增高有关眼外肌和提上睑肌张力增高有关 浸润性（水肿性、恶性）：浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病眼病 眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大眶后组织的

11、自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织眶后组织临床表现临床表现23单纯性突眼的常见眼征有：无症状单纯性突眼的常见眼征有：无症状 眼球向前突出，突眼度一般不超过眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm； Stellwag征：瞬目减少；征：瞬目减少； Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽征：上睑挛缩，眼裂增宽 Mobius征：眼球内聚不良；征：眼球内聚不良； Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。征：向上看时，前额皮肤不能皱起。临床表现临床表现24单纯性突眼 （1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛

12、缩25浸润性眼征浸润性眼征Graves眼病（眼病（GO） * *是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现 * *可单侧突眼可单侧突眼 * *和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步, ,也可见于其他自身免疫性也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病甲状腺疾病 GDGD患者中约有患者中约有25%25%50%50%伴有不同程度眼病；伴有不同程度眼病； * *眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显 * *需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 临床表现临床表现26浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀27球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）281、除上述眼

13、征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达（有时可达30mm），活动受限；），活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。29美国甲状腺协会

14、Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS)分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms）3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 视力丧失Sight loss(opt

15、ic nerve involvement）30Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗31特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 甲状腺危象甲状腺危象 发病机理：发病机理： 血血TH明显明显，其中，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；的升高速度比其浓度更重要； 机体内环境紊乱时，机体对机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性的耐受性； 肾上腺素能神经兴奋性肾上腺素能神经兴奋性。 主要诱因：主要诱因： 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；应激状态，如感

16、染、手术、放射性碘治疗等； 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；脑血管意外等； 口服过量口服过量TH制剂；制剂； 严重精神创伤；严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺。手术中过度挤压甲状腺。32 临床表现：临床表现： 原有甲亢症状加重，继而有原有甲亢症状加重，继而有高热（高热（39以以上），心率快（上），心率快（140次次/分），分），可伴有房颤或房可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至

17、虚脱、休克、昏迷。迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。 诊断诊断 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理处理 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 甲状腺危象甲状腺危象33由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:1、心律失常、心律失常 a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、

18、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓解、抗甲状腺治疗后可得到缓解特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 34 （三）（三）淡漠型甲亢 （1 1）多见于老年患者）多见于老年患者（2 2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3 3）消瘦）消瘦, ,腹泻腹泻（4 4）房颤）房颤, ,易患甲亢心脏病易患甲亢心脏病（5 5）表情淡漠）表情淡漠特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型35（四）（四） T3型甲状腺毒症：型甲状腺毒症： 由于甲状腺功能亢进时，由于甲状腺功能亢进时，产生产

19、生T3和和T4的比例失调，的比例失调，T3产生量明显多于产生量明显多于T4所致所致 *发病机制尚不清楚发病机制尚不清楚*Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，老年人多见，老年人多见*实验室检查示实验室检查示TT4、FT4正常，正常，TT3、FT3升高，升高，TSH降低降低 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型36（五）（五） 亚临床型甲状腺功能亢进症：亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和和T4正常，正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状 *多见于疾病的早期和恢复期间，见于疾病的早期和恢复期间，T4正

20、常，正常，T3正正常常,TSH降低降低*从亚临床甲亢发展到甲亢每年从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10%*引起心血管疾病和骨质疏松引起心血管疾病和骨质疏松 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型37主要包括两种类型：主要包括两种类型： 1、妊娠一过性甲状腺毒症（、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与），与hCG浓度浓度增高有关。增高有关。2、妊娠、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。病，与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢（六）妊娠期甲亢 38妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性

21、甲状腺毒症临床特点临床特点1、常在妊娠前三个月发生、常在妊娠前三个月发生2、是一种、是一种hCG相关性甲亢相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度相增高的程度与病情的程度相关关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史、无自身免疫性甲状腺疾病史4、 TRAb及及TPOAb阴性阴性5、妊娠剧吐一过性甲亢（、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症以上、严重时出现脱水和酮症6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据常的诊断主要根据FT4和和FT3以及

22、以及TSH作出诊断作出诊断特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢（六）妊娠期甲亢 39 （七）胫前黏液性水肿 ：为为GD相关自身免疫性病变相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现在皮肤部位的表现 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型40胫前黏液性水肿(2)（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿41（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿42Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三

23、、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断六、治疗六、治疗43实验室检查实验室检查1、血清、血清TH测定测定 TT3、TT4 ：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响的影响；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响综合征）、泼尼松等的影响 FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标：诊断甲亢的首选指标2、TSH测定测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测44实验室

24、检查实验室检查 血清血清TSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标：诊断甲亢的首选指标45实验室检查实验室检查2、TSH测定测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测， 可作为

25、单一指可作为单一指标进行甲亢筛查。标进行甲亢筛查。 甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢升高但垂体性甲亢升高46皮 质下丘脑反馈短反馈反馈短反馈垂体甲状腺超短反馈超短反馈受 体+_TRHTSHT3T4实验室检查实验室检查47实验室检查实验室检查甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢原发性甲减原发性甲减垂体性甲减垂体性甲减TSHT3T448 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）实验室检查实验室检查131I摄取率检查摄取率检查49

26、131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正正常常甲亢甲亢实验室检实验室检正常值：正常值： 3小时：小时：5-25 24小时，小时，20-45甲亢者：甲亢者： 3h25 24H45% 且高峰前移。且高峰前移。50实验室检查实验室检查3、甲状腺摄、甲状腺摄131I率测定：不做常规检查率测定：不做常规检查 多用于鉴别不同病因的甲亢。多用于鉴别不同病因的甲亢。 Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 51实验室检查实验室检查4、甲状腺自身抗体测定：、甲状腺自身抗体测定： 鉴别甲亢病因，诊断指标之一鉴别甲亢病因，诊断指标之一 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有

27、商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为可作为 病因诊断病因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 525、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺放射性核素扫描6、TRH兴奋试验兴奋试验7、眼部、眼部CT和和MRI 甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 无功能者无功能者 热结节热结节 冷结节冷结节 实验室检查实验室检查53TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min

28、可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 实验室检查实验室检查54Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断六、治疗六、治疗55诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1、功能诊断：甲亢的诊断、功能诊断：甲亢的诊断2、病因诊断：、病因诊断：GD的诊断的诊断3、鉴别诊断：、鉴别诊断： 甲亢的病因鉴别甲亢的病因鉴别单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 神经症神经症56功能诊断 确定甲状腺毒症(t

29、hyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 57诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 Graves甲亢诊断： 甲亢诊断成立甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 TRAB、TSAB阳性 58诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 结节性甲肿伴甲亢：结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史有甲状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节扫描

30、可见多发热结节 或冷热结节或冷热结节 59诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影其余部位显影淡或不显影60诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 亚甲炎：亚甲炎：有发热等全身症状有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取摄取 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果61诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 无症状

31、性甲状腺炎：无症状性甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢-甲减甲减-正常过程正常过程 甲亢阶段：甲亢阶段：T3、T4 131I摄取摄取 甲减阶段：甲减阶段：T3、T4 131I摄取逐渐恢复摄取逐渐恢复62Graves病病一、病因、发病机制一、病因、发病机制二、临床表现二、临床表现三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型四、实验室检查四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断六、治疗六、治疗63治 疗 治疗的理论基础治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反

32、应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 64治治 疗疗131I65治治 疗疗（一）抗甲状腺药物治疗：（一）抗甲状腺药物治疗：代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶 咪唑类：咪唑类： 甲巯咪唑甲巯咪唑作用机制：作用机制： 抑制抑制TH合成；合成； 抑制疫球蛋白生成，血抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU还在外周组织抑制还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止脱碘酶而阻止 T4T3 。66治治 疗疗 疗程疗程 药物药物 初治期初治期 减量期减量期 (24周减一次周减一次) 维持期

33、维持期 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 （50mg/ 片）片）300450mg/d每次减每次减50mg100mg50mg100mg/d 他巴唑他巴唑 （5mg/片）片）3040mg/d每次减每次减5mg10mg 5mg10mg/d抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程67治治 疗疗 粒细胞减少；粒细胞减少； 药疹；药疹； 中毒性肝病中毒性肝病抗甲状腺药物治疗：副作用抗甲状腺药物治疗：副作用68治治 疗疗白细胞减少白细胞减少 一般不需要停药，一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物，减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏粒细胞缺乏 危及生命危及生命 通常发生

34、在最初大剂量治疗的通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内个月内 再次用药的再次用药的1个月内个月内 预防预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 3.0109/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药应考虑停药抗甲状腺药物治疗：副作用抗甲状腺药物治疗：副作用69治治 疗疗粒细胞缺乏治疗粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施 广谱抗生素广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子抗甲状腺药物治疗：

35、副作用抗甲状腺药物治疗：副作用70治治 疗疗皮疹皮疹: 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药肝损害肝损害：发生率低（：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死抗甲状腺药物治疗：副作用抗甲状腺药物治疗：副作用71治治 疗疗 临床症状缓解临床症状缓解甲状腺激素恢复正常甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小甲状腺肿大明显缩小 TSAb 转阴转阴停药指征停药指征停药与复发问题停药与复发问题 复发复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。系指甲亢完

36、全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第主要在第1年。年。3年后则明显减少年后则明显减少72治治 疗疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗 73 治治 疗疗其他治疗其他治疗 低碘饮食低碘饮食 受体阻滞剂受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，禁用，心衰患者慎用慎用74治治 疗疗（二）放射性（二）放射性131I治疗：治疗：适应证：适应证： 成人甲亢，甲状腺成人甲亢，甲状腺度

37、肿大以上度肿大以上 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗后复发者；或治疗后复发者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；术者； 甲亢合并白细胞较少甲亢合并白细胞较少某些高功能结节者；某些高功能结节者；老年甲亢老年甲亢禁忌症：妊娠、哺乳期妇女禁忌症：妊娠、哺乳期妇女75治治 疗疗（二）（二）放射性放射性131I治疗：治疗：并发症：并发症： 甲减：甲减：暂时和永久性 放射性甲状腺炎：放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 加重突眼加重突眼76治治 疗

38、疗（三）（三）手术治疗：手术治疗：适应证：适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；药者； 甲状腺巨大，有压迫症状者；甲状腺巨大，有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。禁忌证：禁忌证： 较重或发展较快的浸润性突眼者；较重或发展较快的浸润性突眼者； 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者； 妊娠早期（第妊娠早期（第3个月前）及晚期（第个月前）及晚期（第6个月后）；个月后）； 轻症可用药物治疗者。轻症可

39、用药物治疗者。77治治 疗疗手术：手术：手术方式手术方式 一侧甲状腺全切一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留另一侧次全切，留4-6g甲状腺组甲状腺组织织 也可行双侧甲状腺次全切除也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留每侧留2-3g甲状腺组织甲状腺组织 并发症并发症 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤喉返神经损伤 甲减甲减 78治治 疗疗（四）甲状腺危象的防治（四）甲状腺危象的防治去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键抢救措施：抢救措施： 抑制抑制TH合成：合成：PTU 抑制抑制TH释放：复方碘口服溶液释放：复方碘口服溶液 抑制组织抑制组织T4转换

40、为转换为T3：普奈洛尔：普奈洛尔 氢化可的松氢化可的松降低血降低血TH浓度浓度支持对症治疗支持对症治疗79治治 疗疗 甲状腺危象防治：一般治疗：甲状腺危象防治：一般治疗： 去除诱因去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 80治治 疗疗甲状腺危象防治：特异治疗：甲状腺危象防治：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物： 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时，或碘化钠1.0g，溶于500m

41、l液体中静点每日1-3g 3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次，拮抗应激4.心得安：无心衰者20-40 mg 每6小时，有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药量碘剂及地塞米松直至停药 81治治 疗疗（五）（五） Graves眼病治疗：眼病治疗：轻度：不需治疗轻度：不需治疗中重度：中重度： 保护眼睛保护眼睛抗甲状腺药物控制高代谢症群抗甲状腺药物控制高代谢症群早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物手术或放射治疗手术或放射治疗 甲状腺激素调整下

42、丘脑一垂体甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能甲状腺轴功能82治治 疗疗（五）（五） Graves眼病治疗：眼病治疗：一般治疗：高枕卧位一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛保护眼睛-戴有色眼镜戴有色眼镜 眼药眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布睡眼时可用眼罩或盐水纱布 突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗施治疗83治治 疗疗（五）（五） Graves眼病治疗眼病治疗：1.糖皮质激素：糖皮质激素：强的松强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程周然后逐渐减量总疗程3-12个月个月,重重症患者甲强龙症患者

43、甲强龙 500-1000mg静滴静滴 隔日隔日1次次,连用连用3次次2球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差对常规治疗效果差 84治治 疗疗（五）（五） Graves眼病治疗：眼病治疗：4.控制甲亢：控制甲亢： 在治疗过程中避免发生甲低及在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高升高 必要时加用甲状腺制剂必要时加用甲状腺制剂 85治治 疗疗（五）（五） Graves眼病治疗：眼病治疗：抗甲状腺治疗与突眼抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗

44、 重症浸润性突眼也可采用手术治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响对稳定的浸润性突眼无影响 可使活动性浸润突眼加重可使活动性浸润突眼加重 但糖皮质激素可有效预防但糖皮质激素可有效预防 故活动性浸润性突眼需要故活动性浸润性突眼需要131I治疗者治疗者 应同时使用糖皮质激素保护应同时使用糖皮质激素保护 86治治 疗疗（六）妊娠期甲亢治疗（六）妊娠期甲亢治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 首选首选PTU手术治疗手术治疗 孕孕46个月个月 放射性放射性131碘治疗碘治疗 禁忌禁忌87治治 疗疗起始剂量起始剂量PTU 50-10

45、0mg，q8h治疗初期每治疗初期每2-4周查甲功，以后延长至周查甲功，以后延长至4-6周一次周一次临床症状和甲状腺功能改善，临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减的剂量应当减半半多数患者在多数患者在3-8周甲功恢复正常周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天）维天）维持甲功正常持续数周后，可以停药持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发周，避免复发如果复发可以再次用如果复发可以再次用ATD治疗治疗 （六）妊娠期甲亢治疗（六）妊娠期甲亢治疗88治治 疗疗1、首先控制甲状腺毒症、首先控制甲状腺毒症2、

46、首选放射性、首选放射性131I治疗治疗3、受体阻断剂、受体阻断剂4、心衰者给予洋地黄和利尿剂（七）甲亢性心脏病治疗（七）甲亢性心脏病治疗89目的要求目的要求 掌握掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类病的临床表现包括特殊临床表现及类型型 掌握掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点病的临床诊断和鉴别诊断要点 掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法 掌握甲亢危象的治疗原则掌握甲亢危象的治疗原则 熟悉熟悉Graves病的病因和发病机理病的病因和发病机理 熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗 了解手术治疗及放射性了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证治疗的适应证90复习思考题复习思考题1、Graves病在心血管系统的常见体征及甲病在心血管系统的常见体征及甲亢性心脏病的诊断标准亢性心脏病的诊断标准.2、甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法。、甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法。3、甲亢危象的治疗原则、甲亢危象的治疗原则. 91