急性心衰诊断和治疗指南PPT课件.ppt

1、1n急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征休克的临床综合征n急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引急剧下降或右心室

2、的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征起右心排血量急剧减低的临床综合征2n美国，美国，10年中因急性心衰就医者年中因急性心衰就医者1000万，约万，约1520为首为首诊心衰，大部分为原有心衰加重。每年心衰总发病率诊心衰，大部分为原有心衰加重。每年心衰总发病率0.230.27。预后差，住院病死率。预后差，住院病死率3，60d病死率病死率9.6，3年和年和5年病死率分别达年病死率分别达30和和60，AMI所致病死率更高。所致病死率更高。急性肺水肿院内病死率急性肺水肿院内病死率12，1年病死率达年病死率达30n 我国我国42家医院家医院1980、1990、2000年年3个时段，心

3、衰住院约占个时段，心衰住院约占住院心血管病的住院心血管病的16.317.9，其中男性，其中男性56.7，平均年，平均年龄龄6367岁，岁，60岁以上者超过岁以上者超过60；主要为冠心病、风心；主要为冠心病、风心病和高血压病。病和高血压病。20年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而风心病则从，而风心病则从34.4降至降至18.6；入院时心功能以；入院时心功能以级居多（级居多（42.543.7），基本），基本为慢性心衰急性加重为慢性心衰急性加重3n慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重n急性心肌坏死和（或）损伤：（急性心肌坏死和（或）损

4、伤：（1）ACS如如AMI或或UAP、AMI伴机械性并发症、右心室梗死；（伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌）急性重症心肌炎；（炎；（3）围生期心肌病；（）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等死，如抗肿瘤药物和毒物等n急性血流动力学障碍：（急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉

5、瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（损害等；（2）高血压危象；（）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（狭窄；（4）主动脉夹层；（）主动脉夹层；（5）心包压塞；）心包压塞；(6)急性舒张性急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者4n急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死n血流动力学障碍血流动力学障碍n神经内分泌激活神经内分泌激活n心肾综合征心肾综合征n慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿5n多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病多见于右心室梗死、急性大块肺

6、栓塞和右侧心瓣膜病n右心室梗死常合并左室下壁梗死。患者有不同程度右心室右心室梗死常合并左室下壁梗死。患者有不同程度右心室功能障碍，约功能障碍，约1015可出现明显血流动力学障碍可出现明显血流动力学障碍n急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血量降低导致体循环和心功能改变，出现血压下降、心动过量降低导致体循环和心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足；对呼吸系统的影响主要是气体交换障速、冠脉灌注不足；对呼吸系统的影响主要是气体交换

7、障碍；各种血管活性物质释出，使广泛肺小动脉收缩，加重碍；各种血管活性物质释出，使广泛肺小动脉收缩，加重缺氧，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环缺氧，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环n右侧心瓣膜病多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现右侧心瓣膜病多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭为急性右心衰竭6n急性左心衰竭急性左心衰竭 （1）慢性心衰急性失代偿，（）慢性心衰急性失代偿，（2）ACS，（，（3）高血压急症，（高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重）严重心律失常心律失常

8、n急性右心衰竭急性右心衰竭n非心原性急性心衰非心原性急性心衰 （1）高心排血量综合征，（）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾）严重肾脏疾病（心肾综合征），（病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等7n基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现n老年人的主要病因为冠心病、高血压和老年性退老年人的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病行性心瓣膜病n年轻人多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急年轻人多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致性重症心肌炎等所致8n慢性心衰药物治疗缺慢性心衰药物治疗缺乏依从性乏依从性n心脏容量

9、超负荷心脏容量超负荷n严重感染，尤其肺炎严重感染，尤其肺炎和败血症和败血症n严重颅脑损害或剧烈严重颅脑损害或剧烈精神心理紧张与波动精神心理紧张与波动n大手术后大手术后n肾功能减退肾功能减退n急性心律失常急性心律失常n支气管哮喘发作支气管哮喘发作n肺栓塞肺栓塞n高心排血量综合征高心排血量综合征n负性肌力药物负性肌力药物n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n心肌缺血（无症状）心肌缺血（无症状）n老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退n吸毒、酗酒吸毒、酗酒n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤9n原来心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐原来心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加力明显减低以及心率

10、增加1520次次/分，可能是左分，可能是左心功能降低的最早期征兆心功能降低的最早期征兆n继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等n左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍和哮鸣音，提示已有左心功能障碍10n起病急骤，病情可迅速发展至危重状态起病急骤，病情可迅速发展至危重状态n突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦突发的严重呼吸困难、

11、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感躁不安并有恐惧感n呼吸频率可达呼吸频率可达3050次次/分；频繁咳嗽并咯出大量分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音11n持续低血压，收缩压持续低血压，收缩压90mmHg以下，或原有高血压者收缩以下，或原有高血压者收缩压降低压降低60mmHg，且持续，且持续30分钟以上分钟以上n组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速纹；心动过速110次次/分；尿量显著减少分

12、；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷意识模糊甚至昏迷n血流动力学障碍：血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）n低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒12n心电图：提供许多重要信息心电图：提供许多重要信息 n胸部胸部X线检查：显示

13、肺淤血的程度和肺水肿线检查：显示肺淤血的程度和肺水肿 n超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、心包超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、心包病变、病变、AMI机械并发症以及室壁运动；测定机械并发症以及室壁运动；测定LVEFn动脉血气分析动脉血气分析n常规实验室检查：血常规和血生化检查、常规实验室检查：血常规和血生化检查、hs-CRPn心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原型利钠肽原（NT-proBNP） n心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度程度13nBNP100

14、ng/L或或NT-proBNP 400ng/L，阴性，阴性预测值预测值90% nBNP400ng/L或或NT-proBNP 1500ng/L，阳性，阳性预测值预测值90%n与基线水平相比，治疗后下降与基线水平相比，治疗后下降30%，提示治疗有，提示治疗有效，若未下降或下降幅度不够，甚至升高，提示效，若未下降或下降幅度不够，甚至升高，提示治疗效果不佳治疗效果不佳14nKillip法法nForrester法法n临床程度分级临床程度分级1516 PCWP（mmHg） C I( mlS-1m-2 )1718n急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘

15、和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重肺炎、严重COPD尤其伴感染，其他原因所致非尤其伴感染，其他原因所致非心原性肺水肿（如心原性肺水肿（如ARDS）以及非心原性休克等）以及非心原性休克等疾病鉴别疾病鉴别 n急性右心衰竭应与急性右心衰竭应与AMI、肺不张、肺不张、ARDS、主动、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病鉴别脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病鉴别19n包括：包括： （1）基础心血管疾病）基础心血管疾病 （2）急性心衰发作的诱因）急性心衰发作的诱因 （3）病情严重程度和分级，并估计预后）病情严重程度和分级，并估计预后 （4）治疗的效果）治疗的

16、效果n评估应多次和动态进行，以调整治疗方案评估应多次和动态进行，以调整治疗方案20n应用静脉和（或）口服降压药物控制高血压应用静脉和（或）口服降压药物控制高血压n选择有效抗生素控制感染选择有效抗生素控制感染n积极治疗各种影响血流动力学的快速或缓慢心律积极治疗各种影响血流动力学的快速或缓慢心律失常失常n应用硝酸酯类药物改善心肌缺血应用硝酸酯类药物改善心肌缺血n糖尿病应有效控制血糖水平糖尿病应有效控制血糖水平n对血红蛋白低于对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血缩红细胞悬液或全血21n低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包低氧血症和呼吸困难；采用不

17、同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗的呼吸机辅助通气治疗n胸痛和焦虑：应用吗啡胸痛和焦虑：应用吗啡n呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物n淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难亦可缓解呼吸困难22n维持收缩压维持收缩压90mmHgn纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物n血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物23n静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗静脉应用

18、襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗n血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症减退患者要防止高钾血症n低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症低钠血症(110mmol/L)者应根据计算所得的缺者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如钠量，静脉给予高张钠盐如3%6%氯化钠溶液，氯化钠溶液，先补充缺钠量的先补充缺钠量的1/31/2，尔后酌情继续补充，尔后酌情继续补充n出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正24n保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能保护重要脏器如

19、肺、肾、肝和大脑，防止功能损害损害n降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后25基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线改变、血气分析（SaO2 90%）、超声心动图初步诊断考虑肺部或其他疾病初始治疗进一步治疗BNP/NT-proBNP诊断明确，做出心衰分级、评估严重程度、确定病因26n体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷n四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每

20、个带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻，可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水血回流受阻，可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿肿27n吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度端血氧饱和度90%）n方式：（方式：（1）鼻导管吸氧：低氧流量（）鼻导管吸氧：低氧流量（12/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采

21、用高流量給氧潴留，可采用高流量給氧68L/min。湿化瓶中加。湿化瓶中加5070%酒精或有机硅消泡剂，可使肺泡内的泡沫酒精或有机硅消泡剂，可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气,用于肺水用于肺水肿患者。（肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗辅助通气治疗28n至少开放至少开放2根静脉通道，并保持通畅，必要时采用深静脉根静脉通道，并保持通畅，必要时采用深静脉置管。血管活性药物应用微量泵泵入，以维持稳定的速度置管。血管活

22、性药物应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好导管、深静脉置管、心电监和正确的剂量。固定和维护好导管、深静脉置管、心电监护电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血护电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪电极等。保持室内适宜温度、湿度，灯光柔和，环境氧仪电极等。保持室内适宜温度、湿度，灯光柔和，环境幽静幽静n进易消化食物，避免一次大量进食，可少量多餐（进易消化食物，避免一次大量进食，可少量多餐（68次次/d）。应用攀利尿剂不要过分限制钠盐摄入量，以避免低）。应用攀利尿剂不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充钠血症

23、，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素多种维生素和微量元素29n出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，无明显低血应严格限制饮水量和静脉输液速度，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜的每天摄入液体量一般宜1500ml以内，不超过以内，不超过2000mln保持出入量负平衡约保持出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留，以减少水钠潴留和缓解症状。和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，后，如淤血、水肿明显消退，

24、应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等低血钠等30n2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射n伴伴CO2潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留潴留n不宜大剂量应用，可促使内源性组胺释放，使外不宜大剂量应用，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降周血管扩张导致血压下降n应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应n伴明显和持续低血压、休克、意识

25、障碍、伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶用哌替啶50100mg肌肉注射肌肉注射31n氨茶碱氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），），46h后可重复一次；或以后可重复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注静脉滴注n二羟丙茶碱二羟丙茶碱0.250.5g静脉滴注，速度为静脉滴注，速度为2550mg/hn此类药物不宜用于冠心病如此类药物不宜用于冠心病如AMI或或UAP所致的急所致的急性心衰患者（性心衰患者（b类，类，C级），不用于伴心

26、动过速级），不用于伴心动过速或心律失常的患者或心律失常的患者32n应用指征：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明应用指征：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重显淤血以及容量负荷过重n作用机制：作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂呋塞作用机制：作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅米、托塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，列为首选。噻嗪类利尿剂、保速降低容量负荷，列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药剂的辅助或替代药物，或在需

27、要时作为联合用药n临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估对照试验进行评估33n药物种类和用法：采用静脉制剂，首选呋塞米，药物种类和用法：采用静脉制剂，首选呋塞米，静脉注射静脉注射2040mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注540mg/h，总，总量在起初量在起初6h不超过不超过80mg，起初，起初24h不超过不超过200mg。应用效果不佳、加大剂量仍未见良好反应及容量应用效果不佳、加大剂量仍未见良好反应及容量负荷过重的患者，加用噻嗪类和（或）醛固酮受负荷过重的患者，加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg

28、、每日、每日2次，或螺内次，或螺内酯酯2040mg/dn临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少34n注意事项：注意事项： （1）伴低血压（收缩压）伴低血压（收缩压110mmHg可以安全使用；可以安全使用；90110mmHg之之间应谨慎使用；间应谨慎使用；18mmHg者者n静滴静滴100400ug/min，根据血压和临床状况予以，根据血压和临床状况予以调整剂量。伴严重高血压者可缓慢静脉注射调整剂量。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg41ACEIn在急性心衰的应用

29、有争议在急性心衰的应用有争议n急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（b类，类，C级）级）nAMI后的急性心衰可以试用（后的急性心衰可以试用（a类，类，C级），但级），但避免静脉应用，口服起始剂量宜小避免静脉应用，口服起始剂量宜小n急性期病情稳定后急性期病情稳定后48h后逐渐加量（后逐渐加量（类，类，A级），级），疗程至少疗程至少6周，不能耐受周，不能耐受ACEI者可以应用者可以应用ARB42n下列情况下禁用血管扩张药物：下列情况下禁用血管扩张药物： （1）收缩压）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏

30、器灌注尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少减少 （2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低明显降低 （3）梗阻性肥厚型心肌病）梗阻性肥厚型心肌病43n应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应

31、。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效或反应不佳的患者尤其有效44洋地黄类（洋地黄类（a类，类，C级）级）n轻度增加轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。竭患者的治疗有一定帮助。n一般应用毛花甙一般应用毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，24h后可以再用后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量酌情适当增加剂量45多巴胺多、巴酚丁胺（多巴胺多、巴酚丁胺（a类，类，C级）级）n多巴胺：多巴胺：250500

32、ug/min静脉滴注。次药应用个静脉滴注。次药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用短期应用n多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：床证据表明对降低病死率有益。用法：100250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔因加常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔因加重心肌缺血而出现胸痛重心肌缺血而出现胸痛n正在应用正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴

33、酚丁胺和多巴胺胺和多巴胺46磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（b类，类，C级）级）n米力农，首剂米力农，首剂2550ug/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10min），继以），继以0.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注静脉滴注n氨力农首剂氨力农首剂0.50.75mg/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10min），继以），继以5100.250.50ug ug.kg.-1min-1静脉静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常滴注。常见不良反应有低血压和心律失常47左西孟旦（左西孟旦（a类，类，B级）级）n钙增敏剂，通过结合心肌细胞上的肌钙蛋白钙增敏剂，通过结合心肌细胞上的肌钙蛋

34、白C促进心肌收促进心肌收缩，还通过介导缩，还通过介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用和轻敏感的钾通道发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应。正性肌力作用独立于度抑制磷酸二酯酶效应。正性肌力作用独立于肾上腺素肾上腺素能刺激，可用于正接受能刺激，可用于正接受阻滞剂治疗的患者阻滞剂治疗的患者n明显增加明显增加CO和每搏量，降低和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率血管阻力；冠心病患者不会增加病死率n用法：首剂用法：首剂1224ug/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10min），继以），继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注，可酌情

35、减半或加倍。对于收静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压缩压25次次/分）、呼吸微弱和呼分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多吸道分泌物多n气管插管和人工机械通气：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经气管插管和人工机械通气：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者中毒并影响到意识状态的患者54n机制：维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，清除尿机制：维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑

36、制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成n适应证：（适应证：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；（肿，且对利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况或负荷急性血液透析指征的其他情况55n急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术的可应用此种技术n此类装置有：体外模式人工肺

37、氧合器（此类装置有：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）工心脏）n作为心脏移植或心肺移植的过渡。作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部可以部分或全部代替心肺功能分或全部代替心肺功能n临床研究表明，短期循环呼吸支持（如应用临床研究表明，短期循环呼吸支持（如应用ECMO）可以明显改善预后）可以明显改善预后56n冠心病冠心病 n心瓣膜疾病心瓣膜疾病 n急性主动脉夹层急性主动脉夹层 n其他疾病：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左其他疾病：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左房粘液瘤）、心脏内巨大血栓形成（在左

38、心房或房粘液瘤）、心脏内巨大血栓形成（在左心房或肺动脉）等均会造成瓣膜反流或流出道梗阻肺动脉）等均会造成瓣膜反流或流出道梗阻57n根据病情作出综合性评估根据病情作出综合性评估 n基础心血管疾病的处理基础心血管疾病的处理 n随访和教育：一般性随访每随访和教育：一般性随访每12月一次，重点随访月一次，重点随访每每36月一次。让患者了解心衰的基本症状和体月一次。让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现；征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法；知晓应避免掌握自我调整基本治疗药物的方法；知晓应避免的情况；知道需去就诊的情况的情况；知道需去就诊的情况58