1、1无创机械通气病例分析心源性肺水肿首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所孙孙 兵兵病例3n患者患者 赵某赵某 39岁岁 n主因主因“咳嗽咳嗽2天，喘憋天，喘憋1天天”于于2010年年4月月24日日4pm入院入院n类风湿关节炎类风湿关节炎8年，不规律服用强的松年，不规律服用强的松10-20mg/日日n高血压病史高血压病史1年，最高年，最高200/- mmHg 未服药未服药查体n37.7，P 98，R 36，Bp 131/92n神清，唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，双肺底广泛细湿性啰神清，唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，双肺底广泛细湿性啰音，心律齐，各瓣膜
2、区未闻及杂音及额外心音。腹阴性。音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹阴性。双足部轻度水肿，双踝关节增粗变形。双足部轻度水肿，双踝关节增粗变形。辅助检查n血常规（血常规（4.24）WBC 19.44109 N 88.74% Hb159g/L PLT 246109/Ln血气分析（血气分析（4.24不吸氧）不吸氧）pH7.492 pCO2 30mmHg pO2 56.4mmHg 肺CT4.24入院初步诊断重症肺炎重症肺炎 真菌感染可能性大真菌感染可能性大 型呼吸衰竭型呼吸衰竭类风湿关节炎类风湿关节炎高血压病高血压病3级高危组级高危组呼吸支持？呼吸支持？第1阶段治疗（4.24-25）n美平、拜
3、复乐、安浮特克抗感染美平、拜复乐、安浮特克抗感染nNPPV CPAP 5cmH2O FiO2100%n血气分析血气分析 pH7.455，pCO2 38.7mmHg，pO2 83.4mmHg n4.25 1am 出现喘憋不能平卧，唇紫绀，查体出现喘憋不能平卧，唇紫绀，查体 烦躁烦躁 双肺广双肺广泛湿性啰音泛湿性啰音nNPPV CPAP 14cmH2O, FiO2100%n血气分析血气分析 pH7.436 pCO2 41.7mmHg pO2 48.7mmHgn予经口气管插管，接有创呼吸机辅助通气予经口气管插管，接有创呼吸机辅助通气胸片诊断？诊断？处理？处理？重症肺炎重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征急性
4、呼吸窘迫综合征 诊断第2阶段治疗（4.25-27）4.254.264.27模式模式P-A/CPSVPSVPC/PS141414PEEP1688FiO210.40.4pH7.437.4657.447pCO238.331.333.4pO272.272.175.2n间断镇静间断镇静n继续美平、拜复乐、继续美平、拜复乐、安浮特克抗感染安浮特克抗感染 n查痰涂片、痰培养、查痰涂片、痰培养、BALF液涂片均阴性液涂片均阴性nBNP (4.27) 3519pg/ml cTnI 0.17ng/mln心脏超声（心脏超声（4.27）左心增大，左室肥厚，左室壁运动普遍）左心增大，左室肥厚，左室壁运动普遍减低，左室射
5、血分数减低，左室射血分数36%n心电图提示频发室性早搏心电图提示频发室性早搏n患者氧和改善，一般情况好转患者氧和改善，一般情况好转n4.27行自主呼吸试验失败，撤机不成功行自主呼吸试验失败，撤机不成功SBT失败的原因？失败的原因？诊断？诊断？治疗？治疗？第3阶段治疗4.27-29n继续呼吸机辅助通气继续呼吸机辅助通气n加强利尿加强利尿n完善循环力学监测完善循环力学监测n继续抗感染继续抗感染n29日病情明显改善拔除气管插管接无创呼吸机日病情明显改善拔除气管插管接无创呼吸机4.254.264.274.284.29入量26523820361033823280出量1049989291960224527平衡16032831692-2640-1247肺CT4.30n间断鼻导管吸氧，间断鼻导管吸氧， 5月月5日转出监护。日转出监护。问题？问题？
