高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗-ppt课件.ppt

1、1高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗2ACC 2014 十大重点研究1. HEAT-PPCI研究：在STEMI治疗中肝素击败比伐卢定，引起与会专家激烈争论2.高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测：结合心电图可快速排除心梗3.STAMPEDE研究：力证减重手术疗效优于单纯药物治疗4.PCSK9抑制剂：多项PCSK9抑制剂研究照亮会场5.CORP 2研究：秋水仙碱可减少心包炎的多次复发6.CHOICE研究：设备成功率Sapien球囊鼓胀瓣膜优于CoreValve自鼓胀瓣膜7.MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可获益于CRT治疗？8.REGARDS分析：反击对美国心血管风险方程的批评9.CoreVa

2、lve高危队列研究：经导管CoreValve自鼓胀瓣膜置术换优于外科主动脉瓣置换术10. SYMPLICITYHTN-3试验：RDN之路终结了吗？2ppt课件3ACC 2014-RDN何去何从？SYMPLICITY HTN-3完整结果公布：阴性3ppt课件4ACC 2014-RDN何去何从？Global SYMPLICITY Registry注册研究首批患者的结果：阳性在本研究中，患者平均服用4.5种降压药物，其中79%服用受体阻滞剂，67%服用ARB类，76%服用CCB类，78%服用利尿剂，约15%服用直接血管扩张剂。6个月时，随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9 mmHg；基线

3、收缩压160 mmHg的患者，平均下降值为21.4 mmHg。6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9 mmHg。4ppt课件5ACC 2014- 血压热点：左室肥厚(LVH) Arrhythmias Associated with Left Ventricular Hypertrophy Saurav Chatterjee, Chirag Bavishi, Partha Sardar, Vikram Agarwal, Tomasz Grodzicki, Franz Messerli, St. Lukes- Roosevelt Hospital Center, New

4、 York, NY, USA The Effect of Renal Denervation on Left Ventricular Hypertrophy: 1 Year Follow - Up with Cardiac Magnetic Resonance Imaging Willemien Verloop, Eva Vink, Peter J. Blankestijn, Evert - Jan Vonken, P. Doevendans, Wilko Spiering, Tim Leiner, Michiel Voskuil, UMC Utrecht, Utrecht, The Neth

5、erlands The Impact of Fitness on All- Cause Mortality in Individuals with Left Ventricular Hypertrophy Andreas Pittaras , Michael Doumas, Charles Faselis, Athanasios Manolis, JP Kokkinos, A. Tsimploulis, Vasilios Papademetriou, Ross Fletcher, Peter Kokkinos, VA Medical Center, Washington, DC, USA, G

6、eorge Washington University, Washington, DC, USA Relationship of Incident Atrial Fibrillation to Renal Function in Hypertensive Patients with Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: The LIFE Study Peter M. Okin , Darcy Hille, Kristian Wachtell, Sverre Kjeldsen, Bjorn Dahlof, Richard Dever

7、eux, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA5ppt课件6左室肥厚(LVH) 值得关注的靶器官损害1.戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):457-460.2.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(9):810-813.3.王志华, 等. 高血压杂志 2005;13(8):504-509.4.詹思延, 等. 中华流行病学杂志 2002;23(3):182-185.0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 26655例门诊或住院高血压患者15106例住院高血压患者22274例住院高

8、血压患者31686例社区高血压患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中国高血压患者合并左室肥厚6ppt课件7LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230

9、)组间P=0.02组间P=0.047ppt课件8LVH增加高血压患者心血管事件风险结果：校正患者基线特征（收缩压、舒张压、2型糖尿病、心脑血管疾病及肾病等）后显示，合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的2.6倍（P0.001）Yasuno S, et al. J Hypertens 2009;27:17051712.CASE-J：1447例高危高血压患者，基线时均进行超声心动图检查，平均随访3.3年合并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)HR=2.59, 95%CI 1.55-4.34, P0.0018ppt课件9逆转LVH显著降低高血压患者心血管事件风险Verdecchia

10、, 1998Devereux, 2004Muiesan, 2007Pierdomenico, 2008Yasuno, 2009总计60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.844)0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 利于LVH消退/正常 利于LVH持续或进展研究LVH持续/进展HR(95%CI)HR(95%CI)P值对5项研究、3149例高血压合并或未

11、合并LVH患者进行荟萃分析Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010; 23:876-881.3707243452425372218LVH消退/正常9ppt课件10LVH逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年ESH/ESC 指南

12、10ppt课件11逆转LVH是评价药物降压疗效的重要指标研究表明，治疗过程中发生的靶器官损害逆转可以反映治疗所带来的发病及致死性心血管事件的减少，因而能够提供所采用的的治疗策略对患者的保护是否更有效的有价值信息。这包括降压治疗引起的心电图LVH逆转、超声心动图LVH以及来自超声心动图检测的LVM和左心房尺寸。检测降压治疗所引起的靶器官损害的常用指标-敏感性、改变的时间和预后价值2013 年ESH/ESC 指南Journal of Hypertension 2013, 31:1281135711ppt课件12ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=376

13、7）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.-14-12-10-8-6-4-20LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 12ppt课件13LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔 氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数降幅均显著优于阿替洛尔Cornell指数*Sokolow-Lyon指数* Cornell指数=QRS(

14、RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mmDahlof B, et al., Lancet 2002; 359: 9951003.P0.0001P0.000113ppt课件14合并LVH的高血压患者属于高危患者其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损

15、害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿期或糖尿病合并靶器官损害病合并靶器官损害/危险因素危险因素很高危很高危很高危很高危Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血压患者合并LVH即为有靶器官损害，心血管危险分层属于高危/很高危14ppt课件152010版中国高血压防治指南推荐高危患者起始使用联合治疗 确诊高血压血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者对象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞

16、剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗FF1. 2010版中国高血压防治指南合并LVH的 (高危)患者需要联合治疗15ppt课件16ARB/HCTZ联合治疗LVH的优势ARB/HCTZ强效降压逆转LVHARB独特的降压外作用16ppt课件17ARB/HCTZ逆转LVH的双重机制Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep

17、2009;11:167-172.AT1受体介导RAAS激活ARB左室肥厚左室重构阻断心脏压力负荷增加血管紧张素心肌细胞肥大间质纤维化血压升高血压依赖途径非血压依赖途径HCTZARB阻断17ppt课件18 ARB/HCTZ达标率优于其它联合治疗53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗10. Robert Petrella, et al, Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-120318ppt课件19氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚)治疗第一周即可降低SBP16mmHg16. Critchley JAJH

18、 , et al., Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压血压下降下降( (mmHg) )19ppt课件20第4周剂量调整至氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg9.Salerno CM, et al., J Clin Hypertens 2004;6:614620. SBP DBP海捷亚(氯沙坦钾/氢氯噻嗪)治疗6周强效降低收缩压达25.1mmHgn=393，* p0.001，与基线相比*20ppt课件21LIFE研究，服用氯沙坦的患者81%同时使用氢氯噻嗪联

19、合治疗Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.12%3%24%23%34%4%氯沙坦50mg氯沙坦100mg氯沙坦50mg+氢氯噻嗪氯沙坦100mg+氢氯噻嗪氯沙坦100mg+氢氯噻嗪+其他药物氯沙坦100mg+其他药物43412%953%84424%82923%119834%1625%药物n%81%21ppt课件22LIFE研究：HCTZ进一步增强氯沙坦逆转左心室肥厚的作用Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波电压与时间乘积(mmmsec)Sokolow-Lyon电

20、压(mm)氯沙坦22ppt课件23氯沙坦/HCTZ逆转LVH优于氨氯地平左心室重量(g)左心室重量指数(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B. Martina et al Cardiology 1999;92:11011423ppt课件24E-SEARCH研究氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能137123*113*115*146139142134801201602000122448LVMI (g/m2)周氯沙坦/HCTZARB+CCB氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20Okura T, e

21、t al; for Ehime Study, Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy (E-SEARCH) trial investigators. Clin Exp Hypertens. 2013 Feb 12. DOI: 10.3109/10641963.2013.764892与基线值相比，*P0.05，*P0.00124ppt课件252011 ACC LIFE 研究最新分析降压治疗应同时关注左心室肥厚的改善改善LVH可显著减少心血管终点事件和死亡的风险25ppt课件262011 AC

22、C LIFE 研究最新分析研究假设： 检验LIFE研究中，平均SBP 130 mmHg的患者存在持续性ECG LVH是否与心血管病发病率、心源性死亡及全因死亡率风险增加有关。 统计分析时，平衡组间治疗用药分组情况、基线Framingham危险评分及治疗中舒张压等变量因素。 研究中所指持续性ECG LVH是根据Cornell product标准定义的。26ppt课件272011 ACC LIFE 研究最新分析研究目的： SBP下降至130mmHg未能带来进一步获益与LVH的改善是否相关 LVH无显著改善的患者有较高的发生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡风险。27ppt课件28治疗后，不同LV

23、H改善水平患者的血压变化无显著差异*研究最后一次测量自基线的变化28ppt课件29治疗后不同组间患者的LVH下降幅度存在显著差异P0.001*研究最后一次测量自基线的变化P=0.02929ppt课件30LVH无显著改善患者的心肌梗死危险显著高于LVH改善的患者LVH +LVH -7.0%3.3%p=0.010心肌梗死 4年发病率*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH 无显著改善者LVH 显著改善者相对 危险比 增加165%随访时间（天）30ppt课件31LVH无显著改善患者的心源性死亡危险显著高于LVH改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡 4年发

24、病率随访时间（天）相对 危险比 增加207%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化LVH 无显著改善者LVH 显著改善者31ppt课件32LVH无显著改善患者的卒中危险显著高于LVH改善的患者相对 危险比 增加261%卒中 4年发病率随访时间（天）p=0.0028.5%2.1%LVH 无显著改善者LVH 显著改善者*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化32ppt课件33LVH无显著改善患者的心血管复合终点事件危险显著高于LVH改善的患者20.0%7.0%p0.001心血管复合终点 4年发病率LVH 无显著改善者LVH 显著改善者随访时间（

25、天）相对 危险比 增加210%相对 危险比 增加210%*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化33ppt课件34LVH无显著改善患者的全因死亡危险显著高于LVH改善的患者相对 危险比 增加73%p=0.015全因死亡 4年发病率14.9%10.0%LVH 无显著改善者LVH 显著改善者随访时间（天）*平衡了患者药物治疗，Framingham危险评分和治疗后血压变化34ppt课件35氯沙坦独特的逆转LVH的作用36氯沙坦/HCTZ具有独立于降压之外的逆转LVH的作用Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151. L

26、IFE研究亚组分析显示：氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔Sokolow-Lyon指数 Cornell指数36ppt课件37Okin PM, et al., Circulation 2003;108:684-690. LIFE研究亚组分析显示：LVH 发病率 (%)氯沙坦阿替洛尔氯沙坦阿替洛尔LVH 发病率 (%)Sokolow-Lyon指数 Cornell指数LIFE：氯沙坦逆转LVH优于阿替洛尔37ppt课件38既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低 加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，LVMI显著降低LVMI (g/m2.7) 随时间变化较基线降低情况-710%-11

27、12%*-1514% *-2218% * P0.05; * P0.01 vs. baselineLVMI：左心室重量指数Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115.38ppt课件39既往接受降压治疗的患者，加用氯沙坦治疗24月改善不同类型LVH 加用氯沙坦50-100mg治疗24个月， 47.4%的患者LVMI回复正常Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115.39ppt课件40高血压伴T2DM患者更易发生LVH 合并2型糖尿病的患者LVH的发生率高于非糖尿病患者P=0.055N

28、ardi E, et al., Journal of Human Hypertension 2011;25:144-151.40ppt课件41高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者相对 危险比 下降38%P0.01Peter M, et al., Hypertension 2007; 50: 984-990. 高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH患者，提示LVH是新发糖尿病预测因素41ppt课件42氯沙坦阿替洛尔Cornell ProductChange from baseline, %p0.0001p0.0001Sokolow-Lyon0-2-4-6

29、-8-10-12-14-16LIFE糖尿病亚组:氯沙坦逆转LVH更显著Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010.42ppt课件43氯沙坦有效改善高血压伴糖尿病肾病透析患者LVHKanno Y, et al., J Cardiovasc Pharmacol 2004;43:380-386. 氯沙坦显著降低高血压伴糖尿病肾病透析患者左室质量指数*#*与治疗前相比P0.05#与安慰剂相比P140/90mmHg的患者都应接受降压治疗；这些患者依据血压水平、除血压外的危险因素及是否存在高血压靶器官损害分为低、中、高危组；降压治疗分为调整生活方式（第一步）及

30、药物降压治疗（第二步），何时启动这一步骤取决于个体的风险水平；由于从血压正常高值开始风险即增加，从血压正常高值起应开始调整生活方式以预防进展至高血压；通常情况下血压目标值为140/90mmHg,但对于糖尿病或CKD患者，血压130/80mmHg应开始降压治疗，目标值为130mmHg;对于高龄患者，血压目标值为150/90mmHg,如能耐受，140/90mmHg;治疗基本原则Hypertens Res 2014; 37: 25339248ppt课件49原则上应选择一日一次的低剂量长效降压药物起始治疗，如必须增加药物剂量，一日两次也可考虑；应选择适当的联合治疗方案以避免不良反应及增加疗效；二级及以

31、上高血压患者应考虑起始联合治疗；降低药物数量及频率有助于改善依从性；使用家庭血压不仅有效诊断白大衣高血压及隐匿性高血压，而且有助于评估降压药物的疗效以改善依从性；对生活质量/不良反应充分的沟通、获取足够信息及给予充分考虑以改善依从性，可帮助血压更好达标并预防心血管疾病；Hypertens Res 2014; 37: 25339249ppt课件50危险分层：较欧洲及中国指南简单Hypertens Res 2014; 37: 25339250ppt课件51何时开始药物治疗：较欧洲指南清晰、简单低危患者：生活干预3月后血压未达标开始；中危患者：生活干预1月后血压未达标开始；高危患者：立即开始Hype

32、rtens Res 2014; 37: 25339251ppt课件52降压目标值：糖尿病及伴蛋白尿的CKD患者仍为130/80mmHgHypertens Res 2014; 37: 25339252ppt课件53 血压达标通常需要两到三种药物联合治疗（IA）； 联合两种不同机制的药物以增强降压疗效，对于血压达标非常有效；（IA）； 两种降压药物联合治疗，推荐RAAS抑制剂（ACEI/ARB）+CCB、RAASI+利尿剂及CCB+利尿剂；（IIB） 使用固定复方制剂简化治疗改善依从性及使血压达标；（IA）药物联合治疗Hypertens Res 2014; 37: 25339253ppt课件54推

33、荐的单药及联合方案Hypertens Res 2014; 37: 25339254ppt课件55糖尿病伴高血压患者的降压策略Hypertens Res 2014; 37: 25339255ppt课件56指南肯定了氯沙坦对于痛风/高尿酸血症合并高血压患者的有益作用应促进尿酸代谢的降压药物；由于噻嗪类利尿剂及袢利尿剂可能引起高尿酸血症，对于可能出现痛风的患者使用利尿剂应监测血尿酸水平；CCB和氯沙坦能降低高血压患者的痛风风险；ACEI、ARB、CCB和阻滞剂对于尿酸代谢没有不良效应，氯沙坦可促进尿酸排泄，降低尿酸水平；（IIB）Hypertens Res 2014; 37: 25339256ppt课件572014JSH指南 证据选择十分慎重； 危险分层及起始降压治疗时机相对简化； 糖尿病/CKD伴蛋白尿患者血压目标值为130/80mmHg; 单药推荐A，C或D，联合推荐A+C/A+D/C+D; 二级以上高血压患者推荐起始联合； 肯定了氯沙坦对于痛风/高尿酸血症合并高血压患者的有益作用总结57ppt课件