心脏和血管检查讲义课件.ppt

1、心脏和血管检查心脏和血管检查位置位置心脏位于胸腔纵膈内，在胸骨体和第心脏位于胸腔纵膈内，在胸骨体和第2-6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5-8胸椎前方，上胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，心脏方与大血管相连，下方为膈，心脏2/3居正中线左侧，居正中线左侧，1/3在其右侧，心尖位在其右侧，心尖位于左前下方。于左前下方。检查时应注意：被检查者应充分暴检查时应注意：被检查者应充分暴露胸部，不要隔着衣服；环境应安露胸部，不要隔着衣服；环境应安静，光线及温度要适宜；受检者取静，光线及温度要适宜；受检者取仰卧位、半卧位或坐位；适耳的听仰卧位、半卧位或坐位；适耳的听诊器，具有钟型和膜型体件。诊器，具有钟型

2、和膜型体件。 心心 脏脏 检检 查查 心心 脏脏 检检 查查 视视 诊诊 受检者取仰卧位，医生站在被检查者的右侧或足端，受检者取仰卧位，医生站在被检查者的右侧或足端，双眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。双眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。一、心前区外形一、心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。无异常隆起及凹陷。 异常：异常： 隆起：先天性心脏病，如法洛四联症等隆起：先天性心脏病，如法洛四联症等 后天性心脏病，如扩张型心肌病等后天性心脏病，如扩张型心肌病等 饱满：大量心包积液饱满：大量心包积液 其他：扁平胸、漏斗胸、

3、鸡胸等其他：扁平胸、漏斗胸、鸡胸等心心 脏脏 检检 查查二、心尖搏动二、心尖搏动概念：概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸胸 壁对应壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：正常心尖搏动：位置：位置： 在胸骨左缘第在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.51.0cm处处范围：范围： 直径为直径为2.0 -2.5cm。 心心 脏脏 检检 查查异常心尖搏动：异常心尖搏动：1、搏动移位、搏动移位生理因素：生理因素：体位：仰卧时体位：仰卧时,心尖搏动略上移；心尖搏动略上移； 左侧卧位左侧卧位,心尖搏动可

4、左移心尖搏动可左移2-3c； 右侧卧位向右移右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：矮胖型体型：矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第心脏横位心尖搏动可达第4肋间肋间; 瘦长型瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达第心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。肋间。心心 脏脏 检检 查查病理因素：病理因素： 1) 心脏疾病：心脏疾病： 左室增大：心尖搏动向左下移位。左室增大：心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。 左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第右位心：

5、心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。肋间。 2) 胸腹部疾病：胸腹部疾病：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位。向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。心心 脏脏 检检 查查2、搏动强度和范围、搏动强度和范围生理情况：生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大胸壁

6、薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。病理情况：病理情况：1、心尖搏动增强：心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血发热、贫血2、心尖搏动减弱：心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液，气胸，肺心肌病变，心包、胸腔积液，气胸，肺气肿，心功能气肿，心功能 不全等不全等心心 脏脏 检检 查查3、负性心尖搏动负性心尖搏动 收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、 严重右心室肥大。严重右心室肥大。4、心前区异常搏动心前区异常搏动 剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心

7、室肥大。剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心室肥大。 可见于腹主动脉瘤。可见于腹主动脉瘤。 消瘦者的正常腹主动脉波动。消瘦者的正常腹主动脉波动。 胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。肋间搏动：见于右心室肥大。 胸骨左缘第胸骨左缘第2-3肋间搏动：见于肋间搏动：见于 肺动脉扩张或高压肺动脉扩张或高压 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间及其附近出现隆起或收缩期搏动：肋间及其附近出现隆起或收缩期搏动：升主动脉扩张或升主动脉瘤升主动脉扩张或升主动脉瘤心心 脏脏 检检 查查 触触 诊诊 心脏触诊往往与视诊后或同时进行，用全手掌、手掌尺心脏触诊往往与视诊后或同时进行，用全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或指腹

8、触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖侧（小鱼际）或指腹触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用指腹搏动常用指腹一、心尖搏动及心前区搏动一、心尖搏动及心前区搏动 与视诊配合进行，较视诊敏感，需注意其位置、范围和与视诊配合进行，较视诊敏感，需注意其位置、范围和强弱。强弱。 抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：为左室肥大的体征为左室肥大的体征 心心 脏脏 检检 查查二、二、震颤震颤 概念：手掌感到的细小震动感，概念：手掌感到的细小震动感， 如猫呼吸类似，称猫喘。如猫呼吸类似，称猫喘。产生机制：产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动常通道使血流产生漩涡，振动心壁

9、或血管壁传至胸壁所致。心壁或血管壁传至胸壁所致。 震颤强弱与病变狭窄程度、震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。血流速度和压力阶差呈正比。猫猫 喘喘心心 脏脏 检检 查查三、心包摩擦感三、心包摩擦感 概念：当发生急性心包炎时，因纤维蛋白渗出使心包膜表面概念：当发生急性心包炎时，因纤维蛋白渗出使心包膜表面变得粗糙，心脏收缩与舒张时，脏层和壁层心包互相摩擦变得粗糙，心脏收缩与舒张时，脏层和壁层心包互相摩擦产生振动传至胸壁而感知的连续性振动感。产生振动传至胸壁而感知的连续性振动感。 位置：胸骨左缘第位置：胸骨左缘第3、4肋间（心脏裸区）。肋间（心脏裸区）。 见于见于急性心包炎早期急性心包

10、炎早期，当心包积液增多时，使心包脏、壁两，当心包积液增多时，使心包脏、壁两层分开时，则摩擦感消失层分开时，则摩擦感消失心心 脏脏 检检 查查叩诊叩诊心脏绝对浊音界和相对浊音界心脏绝对浊音界和相对浊音界心脏相对心脏相对浊音界反浊音界反映心脏的映心脏的实际大小。实际大小。叩诊方法叩诊方法医生站在被检查者的右侧，叩诊时采用间接叩医生站在被检查者的右侧，叩诊时采用间接叩诊法。诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为先左后右，由外向内，由下向上。叩诊顺序为先左后右，由外向内，由下向上。叩诊顺序

11、及要领叩诊顺序及要领叩诊心左界，从左侧第叩诊心左界，从左侧第5肋间开始，先找到肋间开始，先找到心尖搏动点，由外向内扣，并依次叩到第心尖搏动点，由外向内扣，并依次叩到第2肋间。肋间。叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。肋间。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。为浊音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。到前正中线的厘米数。心心 脏脏 检检

12、查查 二、正常成人心相对浊音界二、正常成人心相对浊音界 右界（右界（cmcm） 肋间肋间 左界（左界（cmcm） 2 23 23 23 3 2 23 3.53 3.54.54.5 3 34 54 56 6 7 79 9 左锁骨中线距前正中线的距离是左锁骨中线距前正中线的距离是8 810cm10cm心浊音界各部分组成心浊音界各部分组成心心 脏脏 检检 查查三、心浊音界改变三、心浊音界改变 （一）心脏因素（一）心脏因素1 1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。脉型心。 2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大

13、；显著增大右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。时，相对浊音界向两侧增大。 3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。瓣形心。 4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。肋间）浊音区增宽。 5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 6.心包积液心包积液:心界

14、向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。心心 脏脏 检检 查查左室增大左室增大（靴形心）（靴形心）:见于主动见于主动脉瓣病变脉瓣病变和高血压和高血压性心脏病性心脏病心心 脏脏 检检 查查左房增左房增大或合并大或合并Pa段扩大段扩大(梨形心梨形心):常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心心 脏脏 检检 查查心包积液心包积液 心浊音界心浊音界向两侧增大，向两侧增大，随体位而改随体位而改变。变。 坐位时呈坐位时呈三角烧瓶型三角烧瓶型心。心。双心室扩大双心室扩大（二）心外

15、因素（二）心外因素1.胸部病变：大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；胸部病变：大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚黏连或肺不张可使心界移向患侧；肺实变、胸膜增厚黏连或肺不张可使心界移向患侧；肺实变、肺部肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，肺部肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则难以确定心界；肺气肿时，心浊音界缩小或叩不出。则难以确定心界；肺气肿时，心浊音界缩小或叩不出。2.腹部病变：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使膈肌上腹部病变：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使膈肌上抬，致心脏呈横位，叩诊时心界扩大。抬，致心脏呈横位，叩诊时心界扩大。 气胸气胸心心 脏脏 检检 查查一、心脏瓣膜听

16、诊区和听诊顺序一、心脏瓣膜听诊区和听诊顺序主动脉瓣区主动脉瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣第主动脉瓣第 二听诊区二听诊区三尖瓣区三尖瓣区 心尖区心尖区 （二尖瓣区）（二尖瓣区）听诊顺序听诊顺序心尖部心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二主动脉瓣第二听诊区听诊区 三尖瓣区。三尖瓣区。心尖部心尖部 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 肺动肺动脉瓣区脉瓣区 三尖瓣区。三尖瓣区。听诊内容听诊内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心心 脏脏 检检 查查（一）心率（一）心率 正常：心率正常：心率60

17、-100次次/分分 异常：心动过速，成人异常：心动过速，成人100次次/分分音频音频心肺听诊心肺听诊窦性心动过速窦性心动过速.mp3 婴幼儿婴幼儿150次次/分分 心动过缓，心率心动过缓，心率6bpm）和偶发）和偶发（6bpm) 心心 脏脏 检检 查查 音频音频心肺听诊心肺听诊二联律二联律.mp3心心 脏脏 检检 查查 2、心房颤动心房颤动 听诊特点：听诊特点：心律绝对不齐，心律绝对不齐， S1强弱不定，脉搏短绌。强弱不定，脉搏短绌。 音频心肺听诊房颤.mp3心心 脏脏 检检 查查 （三）正常心音（三）正常心音 S1：主要由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭，瓣：主要由心室收缩开始时二尖瓣、

18、三尖瓣骤然关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。与心尖搏动同时出现。叶突然紧张产生振动所致。与心尖搏动同时出现。 听诊特点听诊特点 音调低、强度响、历时长、心尖部最响音调低、强度响、历时长、心尖部最响 S2：主要由心室舒张开始时，主动脉、肺动脉瓣突然关闭主要由心室舒张开始时，主动脉、肺动脉瓣突然关闭引起瓣膜振动产生。引起瓣膜振动产生。 听诊特点听诊特点 音调高、强度弱、历时短、心底部最响音调高、强度弱、历时短、心底部最响 音频音频心肺听诊心肺听诊正常心音正常心音.mp3 S1和和S2的鉴别的鉴别鉴鉴 别别 点点 S1 S2最响部位最响部位 心尖区心尖区 心底部心底部声音强度声音强度 响响 弱弱S1和

19、和S2间距离间距离 较短较短 较长较长 与心尖搏动关系与心尖搏动关系 一致一致 不一致不一致心心 脏脏 检检 查查 S3：在心室快速充盈期末（心室舒张早期），血在心室快速充盈期末（心室舒张早期），血液自心房急速流入心室，使心室壁、房室瓣、乳液自心房急速流入心室，使心室壁、房室瓣、乳头肌及腱索突然紧张、振动所致。头肌及腱索突然紧张、振动所致。 听诊特点听诊特点： 心尖部及其内上方听诊较清晰，心尖部及其内上方听诊较清晰，S2之之后后0.12一一0.18s，音调低、强度弱，持续时间短，音调低、强度弱，持续时间短(0.04s)，仰卧位或左侧卧位清晰，仰卧位或左侧卧位清晰音频音频心肺听诊心肺听诊正常第三

20、心音正常第三心音.mp3 S4：在心室舒张晚期，心房振动产生，此音短而在心室舒张晚期，心房振动产生，此音短而弱，通常听不到，听到则为病理性。弱，通常听不到，听到则为病理性。心心 脏脏 检检 查查（四）心音改变（四）心音改变包括强度、性质改变、心音分裂等三种包括强度、性质改变、心音分裂等三种 1、强度的改变、强度的改变 S1主要决定因素：主要决定因素： 心室收缩力与收缩速率心室收缩力与收缩速率 心室充盈程度心室充盈程度 瓣膜弹性及所处位置瓣膜弹性及所处位置心心 脏脏 检检 查查 S1增强增强 位置位置 二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时

21、间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。 力量力量 心室收缩力加强及心动过速心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲亢运动、发热、甲亢) S1减弱减弱 力量力量 心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰。心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰。 位置位置 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 S1强弱不定强弱不定 见于房颤、早搏、见于房颤、早搏、 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 当完全性房室传导阻滞发生房室分离，当完全性房室传导阻滞发生房室分离， 当心房和心室同时收缩时，产生当心房和心室同时收缩时，产生 “大炮音大炮音”音

22、频音频心肺听诊心肺听诊完全性房室传导阻滞第一心音亢进完全性房室传导阻滞第一心音亢进.mp3心心 脏脏 检检 查查 S2：强度主要取决于：强度主要取决于主动脉和肺动脉内压力，主动脉和肺动脉内压力， 半月瓣的完半月瓣的完整性和弹性整性和弹性。 A2增强，见于高血压、循环血量增加。增强，见于高血压、循环血量增加。 P2增强，见于肺动脉高压，如肺心病、左心衰等。增强，见于肺动脉高压，如肺心病、左心衰等。 A2、P2减弱减弱 见于低血压、主动脉或肺动脉瓣膜狭窄和关闭不全见于低血压、主动脉或肺动脉瓣膜狭窄和关闭不全音频音频心肺听诊心肺听诊第二心音增强第二心音增强.mp3心心 脏脏 检检 查查S1、S2同时

23、改变同时改变 影响因素：心肌收缩力强弱、心脏排血量多少、声源至胸影响因素：心肌收缩力强弱、心脏排血量多少、声源至胸壁的距离及声音传导介质的改变等。壁的距离及声音传导介质的改变等。增强：体力活动、情绪激动、精神紧张、贫血、甲亢等导致增强：体力活动、情绪激动、精神紧张、贫血、甲亢等导致心脏活动增强所致。心脏活动增强所致。减弱：心肌严重受损和心搏出量减少；肥胖、肺气肿、胸腔减弱：心肌严重受损和心搏出量减少；肥胖、肺气肿、胸腔积液、心包积液等。积液、心包积液等。心心 脏脏 检检 查查2、心音性质改变、心音性质改变 心肌严重病变时，第一心音失去原有特征而与第二心音心肌严重病变时，第一心音失去原有特征而与

24、第二心音相似，同时伴有心率增快，致心脏收缩期和舒张期时间几相似，同时伴有心率增快，致心脏收缩期和舒张期时间几乎相等，听诊时类似钟摆声，故称乎相等，听诊时类似钟摆声，故称钟摆律（类似于胎儿心钟摆律（类似于胎儿心音，又称胎心律）音，又称胎心律） 提示病情严重，如大面积心梗、重症心肌炎、心肌病等。提示病情严重，如大面积心梗、重症心肌炎、心肌病等。 心心 脏脏 检检 查查3、心音分裂、心音分裂 正常正常 右较左延迟右较左延迟 三尖瓣较二尖瓣延迟关闭三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02-0.03 s 肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03s 如构成心音的两个主要成分之间非同步时距延长，导

25、致如构成心音的两个主要成分之间非同步时距延长，导致听诊时心音分裂成两个声音。听诊时心音分裂成两个声音。 1）S1分裂：二尖瓣与三尖瓣关闭时距大于分裂：二尖瓣与三尖瓣关闭时距大于0.04s 见于完全性右束支传导阻滞、左至右分流量较大见于完全性右束支传导阻滞、左至右分流量较大的先心病、室早、人工心脏起搏。的先心病、室早、人工心脏起搏。音频音频心肺听诊心肺听诊第一心音分裂第一心音分裂.mp3心心 脏脏 检检 查查S1分裂机理分裂机理 电延迟电延迟左左左左心心 脏脏 检检 查查2）S2分裂分裂 生理性分裂：生理性分裂：健康的儿童和青少年中常见健康的儿童和青少年中常见 深吸气时胸腔负压增大，右心回心血量

26、增大，排血时间深吸气时胸腔负压增大，右心回心血量增大，排血时间延长延长 持续性分裂（通常分裂）持续性分裂（通常分裂） 临床最常见临床最常见 右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭时间延迟，如完全性右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭时间延迟，如完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄。右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄。 左室排血时间缩短，主动脉瓣提前关闭，如二尖瓣关闭左室排血时间缩短，主动脉瓣提前关闭，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、右心衰、来自左室的期前收缩。不全、室间隔缺损、右心衰、来自左室的期前收缩。音频音频心肺听诊心肺听诊第二心音分裂第二心音分裂.mp3心心 脏脏 检检 查查S2分裂机理分裂

27、机理 机械延迟机械延迟左左左左心心 脏脏 检检 查查固定分裂固定分裂 S2分裂不受呼吸影响分裂不受呼吸影响 见于房间隔缺损见于房间隔缺损反常分裂反常分裂 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，呼气时明显主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，呼气时明显 见于完全性左束支传导阻滞，也可见于主动脉瓣重度见于完全性左束支传导阻滞，也可见于主动脉瓣重度狭窄、重度高血压、左心功能不全狭窄、重度高血压、左心功能不全心心 脏脏 检检 查查（五）（五）额外心音额外心音 正常心音之外听到的附加心音正常心音之外听到的附加心音 大多数在舒张期、多为病理性。大多数在舒张期、多为病理性。 1、舒张期额外心音、舒张期额外心音 1）开瓣音）开瓣音

28、部位部位 心尖内侧心尖内侧 听诊听诊 S2后，音调高、历史短而响亮、拍击样后，音调高、历史短而响亮、拍击样 临床临床 二尖瓣狭窄，但弹性尚可。二尖瓣狭窄，但弹性尚可。音频音频心肺听诊心肺听诊二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音.mp3心心 脏脏 检检 查查2）奔马律）奔马律 第二心音之后的额外心音与原有的第一、第二心音共同组第二心音之后的额外心音与原有的第一、第二心音共同组成的韵律，心率增快时犹如疾奔的马蹄声。成的韵律，心率增快时犹如疾奔的马蹄声。 舒张早期奔马律（室性奔马律）：病理性第舒张早期奔马律（室性奔马律）：病理性第3心音心音 听诊听诊 音调低、强度弱、心率

29、较快、音调低、强度弱、心率较快、S1-S2-S3等距等距 机制机制 舒张期心室负荷舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心房血液快过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律称室性奔马律 临床临床 严重器质性心脏病，严重器质性心脏病，如高心病、肺心病、急性如高心病、肺心病、急性心梗、重症心肌炎心梗、重症心肌炎 、心肌病等导致心功能不全时、心肌病等导致心功能不全时音频音频心肺听诊心肺听诊奔马律奔马律-急性心肌梗塞恢复期急性心肌梗塞恢复期.mp3 S3与舒张早期奔马律的鉴别与舒张早期奔马律的鉴别 生理性生理性

30、S3 舒张早期奔马律舒张早期奔马律背景背景: 健康人健康人 器质性心脏病器质性心脏病 心率：心率：100次次min特点：距特点：距S2较近较近(0.12-0.18s) 距距S2较远较远(0.15s) 声音较低声音较低 声音较响声音较响心心 脏脏 检检 查查 舒张晚期奔马律（房性奔马律、舒张晚期奔马律（房性奔马律、S4） 听诊听诊 音调低、强度弱、心率较快、距音调低、强度弱、心率较快、距S2较远，较远，S1近近 机制机制 左室舒张末期压力高或顺应性减退，心房扩大、收左室舒张末期压力高或顺应性减退，心房扩大、收 缩增强所致缩增强所致 临床临床 心室肥厚的心脏病心室肥厚的心脏病 如高心病、肥厚性心脏

31、病、冠心病如高心病、肥厚性心脏病、冠心病 音频音频心肺听诊心肺听诊舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律.mp3 重叠性奔马律（四音律）重叠性奔马律（四音律） 前二者重叠引起，常见于心肌病或心力衰竭前二者重叠引起，常见于心肌病或心力衰竭音频音频心肺听诊心肺听诊重迭性奔马律重迭性奔马律.mp3心心 脏脏 检检 查查3）心包叩击音）心包叩击音 部位部位 心尖部和胸骨下段左缘心尖部和胸骨下段左缘 听诊听诊 S2后，较响而短促后，较响而短促 临床临床 缩窄性心包炎缩窄性心包炎4）肿瘤扑落音）肿瘤扑落音 部位部位 心尖部和胸骨下段左缘心尖部和胸骨下段左缘 听诊听诊 S2后，与开瓣音类似，但音调较低，随体位变后，与

32、开瓣音类似，但音调较低，随体位变 临床临床 心房粘液瘤心房粘液瘤心心 脏脏 检检 查查2、收缩期额外心音、收缩期额外心音 1）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音）收缩早期喷射音（收缩早期喀喇音） 听诊听诊 S1后后0.05-0.07s，高调、短促而清脆、爆裂样声音，高调、短促而清脆、爆裂样声音 机制机制 扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁振动以及主、肺扩张的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁振动以及主、肺动脉阻力增高时，狭窄增厚的半月瓣叶开启时受限产生振动所致。动脉阻力增高时，狭窄增厚的半月瓣叶开启时受限产生振动所致。 肺动脉收缩期喷射音肺动脉收缩期喷射音 部位部位 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区

33、 临床临床 肺动脉高压、房肺动脉高压、房/室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣收缩期喷射音主动脉瓣收缩期喷射音 部位部位 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 临床临床 高血压、主动脉瓣狭窄高血压、主动脉瓣狭窄/关闭不全、主动脉扩张关闭不全、主动脉扩张音频音频心肺听诊心肺听诊收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音-主动脉收缩喷射音主动脉收缩喷射音.mp3心心 脏脏 检检 查查2）收缩中晚期喀喇音）收缩中晚期喀喇音 部位部位 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 听诊听诊 S1后后0.08s以上，高调、短促、清脆，如以上，高调、短促、清脆，如Ka-Ta音音 临床临床 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂3）医源性额外心

34、音）医源性额外心音 人工瓣膜人工瓣膜 起搏器起搏器心心 脏脏 检检 查查6、心脏杂音、心脏杂音 （1）杂音产生的机理）杂音产生的机理 基本机理：基本机理：层流层流-湍流湍流心心 脏脏 检检 查查具体机理具体机理如如 运动、贫血、高热、甲亢等运动、贫血、高热、甲亢等心心 脏脏 检检 查查见于心脏或大血管扩张导见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。致瓣膜口相对狭窄。见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。狭窄、肺动脉瓣狭窄等。心心 脏脏 检检 查查风湿性心脏病，二尖瓣、风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心腔或血管腔扩大导致相心腔或血管腔扩大导致相

35、对性关闭不全对性关闭不全心心 脏脏 检检 查查如室间隔缺损、动脉导管如室间隔缺损、动脉导管未闭未闭感染性心内膜炎、腱索断感染性心内膜炎、腱索断裂等裂等心心 脏脏 检检 查查(2)、杂音的听诊要点、杂音的听诊要点部位部位 最响部位提示病灶最响部位提示病灶心心 脏脏 检检 查查时期时期 收缩期杂音收缩期杂音：S1与与S2之间之间 舒张期杂音舒张期杂音：S2与下一心动周期的与下一心动周期的S1之间之间 连续性杂音连续性杂音：连续出现在收缩期和舒张期连续出现在收缩期和舒张期 双期杂音双期杂音 为收缩期和舒张期分别出现杂音时为收缩期和舒张期分别出现杂音时 收缩期收缩期 舒张期舒张期 收缩期收缩期心脏杂音

36、出现时期与心瓣膜病的关系 瓣膜病变瓣膜病变 收缩期收缩期 舒张期舒张期房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）房室瓣（二尖瓣、三尖瓣） 关闭不全关闭不全 狭窄狭窄 半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣） 狭窄狭窄 关闭不全关闭不全心心 脏脏 检检 查查性质性质 吹风样：如二尖瓣关闭不全在心尖区出现的吹风样杂音吹风样：如二尖瓣关闭不全在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如二尖瓣狭窄在心尖区出现的杂音，是隆隆样：如二尖瓣狭窄在心尖区出现的杂音，是 二尖瓣二尖瓣狭窄的特征狭窄的特征 叹气样：见于主动脉瓣区，为主动脉关闭不全的特点叹气样：见于主动脉瓣区，为主动脉关闭不全的特点 机器样：主要见于动脉导管

37、未闭，杂音如机器声样粗糙。机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。 鸟鸣样：鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿性心脏瓣膜病。：可见于风湿性心脏瓣膜病。心心 脏脏 检检 查查传导：传导：沿产生杂音的血流方向传导沿产生杂音的血流方向传导心心 脏脏 检检 查查 二闭杂音传导二闭杂音传导 二狭杂音不传导二狭杂音不传导心心 脏脏 检检 查查 主闭杂音主闭杂音 主狭杂音主狭杂音收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音心心 脏脏 检检 查查心心 脏脏 检检 查查强度强度杂音的强度取决于

38、：杂音的强度取决于： 狭窄程度：狭窄程度： 一般来说狭窄越重杂音越强；但极一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消失度狭窄时，则杂音反而减弱或消失 血流速度：血流速度： 速度越快，杂音越强速度越快，杂音越强 压力阶差：压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正 后杂音增强后杂音增强 传导障碍：传导障碍： 一切使声音传导不良的因素存在时，一切使声音传导不良的因素存在时， 都可使杂音减弱都可使杂音减弱心心 脏脏 检检 查查杂音的强度分级杂音的强度分级（收缩期）（收

39、缩期） 级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱，安静环境下仔细听很弱，安静环境下仔细听 无无 2 轻度轻度 较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 无无 3 中度中度 明显杂音明显杂音 无或可能有无或可能有 4 响亮响亮 杂音响亮杂音响亮 有有 5 很响很响 不用听诊器听不到不用听诊器听不到 明显明显 6 最响最响 听诊器离开胸壁也能听到听诊器离开胸壁也能听到 强烈强烈心心 脏脏 检检 查查 收缩期杂音多用以上六级分法，如收缩期杂音多用以上六级分法，如2级杂音记为级杂音记为2/6。 3/6级级以上收缩期杂音多为器质性杂音。以上收缩期杂音多为器质性杂音。 舒张期杂音可采

40、用轻、中、重三级分法。舒张期杂音可采用轻、中、重三级分法。 舒张期杂音亦可采用六级分法。舒张期杂音亦可采用六级分法。心心 脏脏 检检 查查形态形态：杂音的形态是指杂音强度在心动周期中的变化规律。：杂音的形态是指杂音强度在心动周期中的变化规律。 可分为：可分为： 递增型递增型 如二尖瓣狭窄如二尖瓣狭窄 递减型递减型 如主动脉瓣关闭不全如主动脉瓣关闭不全 递增递减型递增递减型 如主动脉狭窄如主动脉狭窄 连续型连续型 如动脉导管未闭如动脉导管未闭 一贯型杂音一贯型杂音 如二尖瓣关闭不全如二尖瓣关闭不全心心 脏脏 检检 查查体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响 1）体位：左侧卧位，

41、二尖瓣狭窄杂音明显。）体位：左侧卧位，二尖瓣狭窄杂音明显。 前倾位，易于闻及主动脉瓣关闭不全的杂音。前倾位，易于闻及主动脉瓣关闭不全的杂音。 仰卧位，二尖瓣关闭不全杂音明显。仰卧位，二尖瓣关闭不全杂音明显。 2）呼吸：深吸气，右心杂音增强。）呼吸：深吸气，右心杂音增强。 深呼气，左心杂音增强。深呼气，左心杂音增强。 3）运动：使杂音增强。）运动：使杂音增强。（3）杂音的分类及鉴别）杂音的分类及鉴别 功能性功能性 器质性器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 任何年龄任何年龄 部位部位 肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区 任何瓣膜区任何瓣膜区 性质性质 柔和柔和 粗糙粗糙 时间时间

42、 短促短促 较长，常为全收缩较长，常为全收缩期期 强度强度 多多2/6级以下级以下 多多3/6级以上级以上 震颤震颤 无无 3/6级以上者有级以上者有 传导传导 无无 广泛广泛 心脏大心脏大 无无 可有可有 心心 脏脏 检检 查查心心 脏脏 检检 查查（4）杂音的临床意义）杂音的临床意义 收缩期杂音收缩期杂音1、二尖瓣区、二尖瓣区 器质性器质性：见于风湿性二尖瓣关闭不全等。：见于风湿性二尖瓣关闭不全等。 杂音粗糙，吹风样，杂音粗糙，吹风样，3/6级，持续时间长级，持续时间长。 见于左心增大性疾病，如高心。见于左心增大性疾病，如高心。 功能性功能性：见于高热、贫血、甲亢。：见于高热、贫血、甲亢。

43、 杂音柔和，吹风样，杂音柔和，吹风样，2/6级，时限短。级，时限短。音频音频心肺听诊心肺听诊heart6二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全.mp3 心心 脏脏 检检 查查2、主动脉瓣区、主动脉瓣区 器质性器质性：主动脉狭窄，如风湿性最常见。：主动脉狭窄，如风湿性最常见。 为喷射性杂音，响亮而粗糙，为喷射性杂音，响亮而粗糙，A2减弱减弱。 升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。 杂音柔和，杂音柔和，A2亢进。亢进。音频音频心肺听诊心肺听诊主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄.mp3心心 脏脏 检检 查查3、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 器质性器质性：见于肺动脉狭窄。见于肺动脉狭窄。

44、 杂音喷射性，粗糙，杂音喷射性，粗糙，3/6级，级，P2减弱。减弱。 见于肺动脉高压，肺充血。如房缺。见于肺动脉高压，肺充血。如房缺。 听诊特点和生理型相仿，听诊特点和生理型相仿，P2亢进。亢进。 功能性功能性：多见，尤其是儿童和青少年。多见，尤其是儿童和青少年。 杂音柔和，吹风样，杂音柔和，吹风样，2/6级。级。 心心 脏脏 检检 查查4、三尖瓣区、三尖瓣区 相对性相对性：见于右心室扩大患者，如肺心病等。：见于右心室扩大患者，如肺心病等。 杂音吹风样，柔和杂音吹风样，柔和。 器质性器质性：极少见。极少见。音频音频心肺听诊心肺听诊三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全.mp3心心 脏脏 检检 查查5、其

45、他部位、其他部位 胸骨胸骨左缘左缘3、4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。 见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。音频音频心肺听诊心肺听诊heart12室间隔缺损室间隔缺损.mp3 胸骨左缘胸骨左缘2肋间可闻及响亮的收缩期吹风样杂音。肋间可闻及响亮的收缩期吹风样杂音。 见于房间隔缺损。见于房间隔缺损。音频音频心肺听诊心肺听诊heart11房间隔缺损房间隔缺损.mp3心心 脏脏 检检 查查舒张期杂音舒张期杂音1、二尖瓣区、二尖瓣区 器质性器质性：见于风湿性二尖瓣狭窄：见于风湿性二尖瓣狭窄 。 舒张中晚期、隆隆样、递增型杂音，舒张中晚期、隆隆样、递增型杂

46、音，S1亢进。亢进。音频音频心肺听诊心肺听诊heart7二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄.mp3 相对性相对性：主要见于重度主动脉瓣关闭不全：主要见于重度主动脉瓣关闭不全 又称又称 Astin-Flint 杂音杂音心心 脏脏 检检 查查2、主动脉瓣区、主动脉瓣区 见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。 杂音为杂音为舒张早期开始的递减性、柔和、叹气样。舒张早期开始的递减性、柔和、叹气样。音频音频心肺听诊心肺听诊heart9主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全.mp3心心 脏脏 检检 查查3、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区 多为相对性，器质性少见杂音多为相对性，器质性少见杂音 递减型，吹风样柔和

47、，递减型，吹风样柔和，P2亢进亢进 称称 Graham Steell 杂音杂音 见于二狭伴肺动脉高压见于二狭伴肺动脉高压 4、三尖瓣区、三尖瓣区 三尖瓣狭窄，极少见三尖瓣狭窄，极少见心心 脏脏 检检 查查 连续性杂音连续性杂音 见于见于 动脉导管未闭。动脉导管未闭。 位于位于 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间稍外侧。肋间稍外侧。 特点特点 杂音粗糙、机器样、持续整杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张期。个收缩期与舒张期。音频音频心肺听诊心肺听诊heart13动脉导管未动脉导管未闭闭.mp3心心 脏脏 检检 查查 心包摩擦音心包摩擦音 见于各种感染性心包炎、尿毒症、风湿性病变、急性心见于各种感染性心

48、包炎、尿毒症、风湿性病变、急性心梗、梗、SLE等。等。 多见于疾病早期或少量积液。多见于疾病早期或少量积液。 粗糙、高音调、搔抓样、发生在收缩期与舒张期。粗糙、高音调、搔抓样、发生在收缩期与舒张期。音频音频心肺听诊心肺听诊heart14心包心包mocayin.mp3血血 管管 检检 查查一、脉搏一、脉搏 1、脉率、脉率 与心率的关系、与心率的关系、脉短绌脉短绌 2、脉律、脉律 心律失常心律失常 3、紧张度：与收缩期血压高低有关、紧张度：与收缩期血压高低有关 4、动脉壁状态、动脉壁状态 5、强弱、强弱 强强 高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 弱弱 心力衰竭、主动脉瓣狭窄心

49、力衰竭、主动脉瓣狭窄血血 管管 检检 查查6、脉波、脉波 1）水冲脉水冲脉 脉压增大脉压增大 见于主闭、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血、高热。见于主闭、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血、高热。 2）交替脉交替脉 脉搏强弱交替，为左室衰竭的重要体征。脉搏强弱交替，为左室衰竭的重要体征。 见于高心、心梗等。见于高心、心梗等。 3）奇脉（吸停脉）奇脉（吸停脉） 见于大量心包积液、缩窄性心包炎见于大量心包积液、缩窄性心包炎血血 管管 检检 查查二、血压二、血压 1、测量方法、测量方法 直接测量法直接测量法 间接测量法间接测量法 心情平静心情平静 所侧部与心脏水平所侧部与心脏水平 袖带在肘横纹上袖带在肘横纹上

50、2-3cm 袖带中央在肱动脉表面袖带中央在肱动脉表面 收缩压收缩压听到动脉搏动第一音的血压听到动脉搏动第一音的血压 舒张压舒张压动脉搏动改变时的血压动脉搏动改变时的血压血血 管管 检检 查查2、注意事项、注意事项 手臂过粗，使测定值过高；反之则低。手臂过粗，使测定值过高；反之则低。 双侧上肢血压有差别双侧上肢血压有差别 上下肢血压有差别，下肢高。上下肢血压有差别，下肢高。3、血压标准、血压标准 高血压高血压 至少至少3次非同日血压值次非同日血压值 收缩压收缩压140 mmHg 和和/或或 舒张压舒张压90 mmHg 低血压低血压 血压低于血压低于90/60-50 mmHg 血血 管管 检检 查