外科感染教案幻灯课件.ppt

1、LOGO新疆医科大学第六附属医院 吐尔洪江阿布都热西提2目的要求1、了解外科感染的诊断和治疗、了解外科感染的诊断和治疗2、掌握外科感染的特点和转归掌握外科感染的特点和转归3、掌握脓毒症、菌血症及全身炎症反应综合征的定义、诊断和治疗、掌握脓毒症、菌血症及全身炎症反应综合征的定义、诊断和治疗4、了解急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎、了解急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎 的诊断和治疗的诊断和治疗5、熟悉软组织急性化脓性感染和手部化脓性感染的临床表现和治疗熟悉软组织急性化脓性感染和手部化脓性感染的临床表现和治疗6、了解破伤风和气性坏疽的诊断和治疗原则、了解破伤风和气性坏

2、疽的诊断和治疗原则7、熟悉抗菌药物的合理应用熟悉抗菌药物的合理应用370%30%外科感染在外科疾病中的比例外科感染在外科疾病中的比例 Surgical infection Wound, Tumor and other Surgical infectionWound,Tumor,Other4 概论概论 外科感染外科感染 (Surgical infection) (Surgical infection) 需要外科治疗的感染需要外科治疗的感染(A surgical infection is an infection which requires surgical treatment) 感染感染是指病

3、原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。什么是主要有细菌和真菌等。什么是外科感染外科感染很难准确定义。一般在很难准确定义。一般在发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染。（一）、病因分类（一）、病因分类（Etiological classification） 化脓性感染化脓性感染8(三三) 、 按病原体来源分类按病原体来源分类 原发性感染原发性感染(primary infection)(primary infection) 继发性感染继发性感染(secondary infect

4、ion)(secondary infection) 外源性感染外源性感染 内源性感染内源性感染（四）、发生条件（四）、发生条件 条件性感染条件性感染 二重感染二重感染 院内感染院内感染9 感染因素感染因素 ( (Factors Factors of infection)of infection)致病微生物的数量与毒力致病微生物的数量与毒力 The number and the types of contaminating bacteria 病人的抵抗力病人的抵抗力 The resistance of the host is extremely low 葡萄球菌葡萄球菌( (staphyloco

5、ccus)：G G+ + 链球菌链球菌( (Streptococcus)：G G+ + 大肠杆菌大肠杆菌( (colibacillus)：G G- - 绿脓杆菌绿脓杆菌( (Bacillus pyocyaneu)：G G- - 变形杆菌变形杆菌( (Bacillus proteus)：G G- - 13 1 1、局部情况：、局部情况：2 2、全身情况：、全身情况：（一）非特异性感染（一）非特异性感染 1、炎症好转、炎症好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩散、炎症扩散 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染 1、结核感染、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气

6、性坏疽感染 3、真菌感染、真菌感染 病菌的致病力 人体的抗感染免疫力 u免疫力强、致病力弱：炎症好转u致病力强、免疫力弱：局部化脓、 炎症扩散、 菌血症 u两者均弱：转为慢性炎症u两者均强：全身炎症反应综合症（SIRS）、MODS, 脓毒症。局部症状：局部症状：全身症状：全身症状：器官器官- -系统功能障碍：系统功能障碍： （一）局部治疗（一）局部治疗1 1、支持疗法：、支持疗法：休息休息 加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素C.B.C.B.降温降温 输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗免疫疗法糖皮质激素治疗2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗3 3、多系统器官功能

7、衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治4 4、中医中药康复理疗、中医中药康复理疗 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口及时正确处理伤口 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发发 病；努力改善病人的营养状态；病；努力改善病人的营养状态；22 炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （Systemic inflammatory response syndrome, SIRS）感染引起的全身反应包括体温、呼吸、

8、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。 感染因素感染因素 (病毒、细菌、真菌、原虫等病毒、细菌、真菌、原虫等) 体内炎症介质大量释放体内炎症介质大量释放 SIRS 非感染因素非感染因素(创伤、休克、胰腺炎等创伤、休克、胰腺炎等)23 病理生理病理生理 ( ( pathophysiology) ) 微生物侵入组织并增殖，导致局部炎症微生物侵入组织并增殖，导致局部炎症 病菌产生多种酶和毒素病菌产生多种酶和毒素 激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞等激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨

9、噬细胞等 导致炎症介质的生成（如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、导致炎症介质的生成（如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素白介素-1-1等）等） 出现炎症反应出现炎症反应24 SIRS 的临床表现的临床表现 体温体温 38C or 90 /min 呼吸呼吸 20/min or PaCO2 12109/L or 10%临床上出现上述两项或两项以上表现时临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为即为SIRS25Relationship Between SIRS,Sepsis, Severe Sepsis and MODS 脓毒症脓毒症 (sepsis)(sepsis) 概概 念念 (con

10、cept) 败血症败血症 是细菌入血，并大量繁殖，释放毒素。是细菌入血，并大量繁殖，释放毒素。 脓毒症脓毒症 (sepsis) (sepsis) 是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、 循环改变的外科感染的统称。是化脓性细菌引起的败血症。循环改变的外科感染的统称。是化脓性细菌引起的败血症。脓毒综合征脓毒综合征 (sepsis syndrome) (sepsis syndrome) 脓毒症合并有器官灌脓毒症合并有器官灌 注不足的表现，如酸中毒、少尿、急性神智改变等。注不足的表现，如酸中毒、少尿、急性神智改变等。菌血症菌血症 (bacteremia(bactere

11、mia） 细菌侵入血液循环，无大量繁殖，无细菌侵入血液循环，无大量繁殖，无 释放大量毒素，血培养呈阳性者。释放大量毒素，血培养呈阳性者。毒血症毒血症 内源性或外源性毒素进入血液。内源性或外源性毒素进入血液。 27 临床表现临床表现(clinical situation) 脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 体温升高、头痛、头昏、食欲不振等体温升高、头痛、头昏、食欲不振等 急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展 血液系统改变血液系统改变 黄疸、贫血黄疸、贫血 （溶血）（溶血） 皮下淤血皮下淤血 （Cap壁受损、凝血障碍）壁受损、凝血障碍）致病菌进入血液，繁殖并产生大量

12、毒素28 各脏器受损的临床表现各脏器受损的临床表现 脑脑 神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷 心心 脉搏细速，血压下降脉搏细速，血压下降 肺肺 呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）呼吸急促，呼吸困难（肺水肿） 肝肝 肝脏肿大，肝脏肿大，SGPT升高升高 脾脾 脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生） 肾肾 肾功能损害肾功能损害 消化道消化道 肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻细胞混浊、肿胀，灶性坏死，脂肪变性等29 脓毒症及相关情况的诊断依据脓毒症及相关情况的诊断依据疾疾 患患 诊断依据诊断依据菌血症菌血症 血培养阳性血培养阳性脓毒症

13、脓毒症 临床有感染证据临床有感染证据 全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征的表现脓毒综合征脓毒综合征 血培养可阳性血培养可阳性 临床有脓毒症的依据临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现合并器官灌注不足的任一表现 低氧血症低氧血症 血乳酸水平超过正常上限血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量少尿，尿量 25ml/h 精神、神志状况改变等精神、神志状况改变等30不同致病菌脓毒症的特点和鉴别不同致病菌脓毒症的特点和鉴别G+细菌脓毒症细菌脓毒症 G+细菌脓毒症细菌脓毒症真菌脓毒症真菌脓毒症主要致病菌金葡菌大肠、绿脓、变形白色念珠菌毒素外毒素内毒素常见原发病急性蜂窝织炎胆道、尿路感染二重感染骨

14、、关节化脓性感染肠道感染大面积烧伤感染大面积烧伤感染寒战少见多见多见热型稽留热或弛张热间歇热稽留热或弛张热皮疹多见少见少见神志改变谵妄、昏迷少见淡漠、嗜睡少尿或无尿不明显明显明显感染性休克发生晚，持续短发生早，持续长发生较晚，持续长转移性脓肿多见少见少见31 治疗治疗(Treatment) 感染灶的处理 抗菌药物的应用 经验性选择抗菌药物 广谱或联合用药 细菌培养、药敏 重症监护和抗休克治疗 支持治疗l 抑制炎症介质形成或阻断介质作用的治疗32 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 预防用药预防用药 严重创伤以及有严重污染及软组织破坏的损伤 结肠手术前肠道准备 大面积烧伤 急症化脓性感染 病人

15、年老体弱，抵抗力低下，或接受类固醇、抗癌药物、 免疫抑制剂治疗 人造物留置手术 器官移植手术33 治疗用药原则治疗用药原则 (Principles of antibiotic therapy) 切忌滥用抗生素切忌滥用抗生素 针对性使用抗生素（必要时培养针对性使用抗生素（必要时培养 药敏）药敏） 合理的联合用药合理的联合用药 预防抗生素的毒副作用预防抗生素的毒副作用 1 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的 性状，病情的严重程度选用抗菌素。性状，病情的严重程度选用抗菌素。2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可、可

16、以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。价格较廉和副作用较小的。4 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。5 5、对不同类细菌选择首选药物、对不同类细菌选择首选药物。 浅部软组织的急性化脓性感染浅部软组织的急性化脓性感染一、疖一、疖( (furuncle)furuncle) 病因、病理：病因、病理： 是单个毛囊及其所属皮脂腺

17、的急性化脓性感染，金葡是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，金葡菌毒素凝固酶，脓栓形成菌毒素凝固酶，脓栓形成致致 病病 菌菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 多发部位多发部位 毛囊和皮脂腺丰富的部位毛囊和皮脂腺丰富的部位36 临床表现临床表现(Clinical situation) 皮肤局部小硬结（红、肿、痛） 硬结中央出现黄白色小脓头 脓头破溃、脓栓脱落 红、肿、热、痛，三角危险区红、肿、热、痛，三角危险区 脓毒症脓毒症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断：皮脂腺囊肿，痤疮 预防预防(Prevention) 保持皮肤清洁 治疗治疗(Treatment) 理疗、外用药、

18、口服抗生素、切排38二、 痈（痈（carbuncle） 病因、病理：病因、病理：是多个毛囊及其所属是多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。疖融合而成。 致致 病病 菌菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 多发部位多发部位 颈、背等厚韧皮肤部颈、背等厚韧皮肤部 临床表现临床表现 (Clinical situation) 预防预防(Prevention) 治疗治疗(Treatment) 40痈的切面（黄色为浓液）痈的切面（黄色为浓液）切口长度稍超过炎症范围，深切口长度稍超过炎症范围，深达筋膜达筋膜, 碘仿纱条填塞止血碘仿纱条填塞止血41

19、三、 急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute cellulitis） 病因、病理：病因、病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种 急性化脓性感染，其特点是病变不易局限，易扩散，急性化脓性感染，其特点是病变不易局限，易扩散， 与正常组织界限不明显。与正常组织界限不明显。 致致 病病 菌菌 溶血性链球菌，其次为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌 临临 床床 表表 现现 表浅部位表浅部位 局部明显红肿、剧痛，病灶无明显分界局部明显红肿、剧痛，病灶无明显分界 (Clinical situation) 病灶中央缺血坏

20、死病灶中央缺血坏死 深深 部部 局部红肿不明显，但有局部水肿、深部局部红肿不明显，但有局部水肿、深部 压痛压痛 病情严重时，全身症状剧烈病情严重时，全身症状剧烈 颌下颈部颌下颈部 喉头水肿、压迫气管喉头水肿、压迫气管 呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息 治治 疗疗 初初 期期 休息、理疗、止痛、抗炎，休息、理疗、止痛、抗炎， (Treatment) 病情加重病情加重 手术治疗手术治疗广泛多处切开引流广泛多处切开引流 4243 浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 （acute lymphangitis，acute lymphadenitis） 病因、病理：病因、病理：致病菌从

21、损伤的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，如疖、足癣等处侵入，进入淋巴系统引起的急性灶，如疖、足癣等处侵入，进入淋巴系统引起的急性炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌 临临 床床 表表 现现 (Clinical situation) 急性淋巴管炎 网状淋巴管炎（丹毒）局部片状红疹，色鲜红， 指压时色退，松压时很快恢复。 管状淋巴管炎 浅层 “红线”硬而有压痛 深层 患肢肿胀、压痛 急性淋巴结炎 局部淋巴结肿大，压痛，融合、脓肿。亦可自愈。 全身中毒症状 不适、畏寒、发热、头痛、乏力、食欲不振等 治治

22、疗疗(Treatment) 卧床休息、抬高患肢，理疗，抗生素44丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿47常见软组织急性化脓性感染的特点和鉴别痈痈急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎丹毒丹毒脓肿脓肿部位部位多个毛囊及皮脂腺，好发颈项、背部各层软组织内淋巴管软组织或器官主要致病菌主要致病菌金葡菌溶血性链球菌厌氧菌溶血性链球菌金葡菌特点特点紫红色，边界不清，多个脓栓不易局限，扩散迅速，无明显分界好发下肢及面部，局部烧灼痛，红疹、颜色鲜艳病变局限，分界清，波动感，穿刺有脓 治疗治疗十字切开引流清除坏死组织抗生素广泛 切开引流抗生素，局部敷热硫酸镁抗生素切开排脓48 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 甲沟炎甲

23、沟炎（paronychia） 甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、 倒刺或剪指甲过深等损伤引起。倒刺或剪指甲过深等损伤引起。 临床表现临床表现(Clinical situation) 开始时，一侧甲沟组织出现红、肿、疼痛 化脓 从甲下蔓延至对侧，指甲下脓肿。 慢性甲沟炎，指骨骨髓炎 预预 防防(Prevention) 避免甲沟软组织损伤 治治 疗疗(Treatment) 早 期 热敷、理疗 已有脓液时 切排（两侧甲沟处纵行切开） 甲下积脓时 拔甲术 5051 脓性指头炎脓性指头炎（felon） 手指末节掌面的皮下组织化脓性感染

24、，多由刺伤引起 。 临床表现临床表现(Clinical situation) 初起，指尖针刺样疼痛 搏动性跳痛、患肢下垂时明显、指尖触痛剧烈 全身中毒症状明显 组织缺血坏死、慢性骨髓炎 治治 疗疗(Treatment) 初期，热盐水浸泡、敷药 一旦出现跳痛，即应切开减压、引流52掌侧化脓性腱鞘炎掌侧化脓性腱鞘炎滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节 为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸， 中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环 指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇 微屈，伸则痛，掌心变平诊断与治疗诊断：原发感染灶临床表现，结

25、合实验室检查（细菌培养）治疗：1.原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流2.抗菌药 早期联用足量，根据结果凋整3.支持治疗 补充血容，纠正低蛋白4.对症处理56 有芽孢厌氧菌感染q 破伤风 常和创伤相关连的一种特异性感染 创伤 不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病菌 破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧 产生外毒素-痉挛毒素和溶血毒素 抵抗力强 缺氧环境病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质59病理生理 抑制突触释放抑制性传递介质 临床表现潜伏期 6-12天，越短预后越差病程 3-4周典型症状：肌紧张性收缩的基础上，阵发性强力痉挛。肌群的影响顺序：咀嚼肌表情肌、颈、背、腹、四肢肌膈肌征象：角弓反张鉴

26、别诊断：1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、其它预防早期彻底清创，改善局部循环人工免疫：1、自动免疫 类毒素2、被动免疫 抗毒素 TAT治疗1、清除毒素来源2、中和游离毒素3、控制和解除痉挛4、保持呼吸道通畅，防治并发症5、支持和抗炎治疗由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌 坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。1 1、患部沉重、过紧感，继而出现、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。 2 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，

27、有 张力性水泡。张力性水泡。 3 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 4 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。5 5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、 恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。速，晚期血压下降、昏迷。 6 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G G+ +杆菌。杆菌。 7 7、白细胞计数升高，、白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有线拍片见伤口肌群间有 气体。气体。1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。静脉注射。4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：68谢谢 谢谢69