女性盆底脏器膨出的诊断及治疗课件.ppt

1、女性盆底脏器膨出的诊断及治疗女性盆底脏器膨出的诊断及治疗盆腔器官膨出盆腔器官膨出（pelvic organ prolapse， POP） 是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置，包括子宫脱垂、阴道脱垂、同时伴有膀胱、直肠和小肠膨出。盆盆 腔腔 脏脏 器器 膨膨 出出子宫脱垂膀胱膨出后壁脱垂盆底缺陷的类型 阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂 尿道膨出尿道膨出 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷） 阴道顶端缺陷阴道顶端缺陷 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂子宫脱垂、阴道穹隆脱垂 阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂 肠疝、直肠膨出肠疝、直肠膨出盆底脏器膨出的评价系统盆

2、底脏器膨出的评价系统（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q） 分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的膨出程度。以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠等膨出。 女性生殖道解剖上的6个点以厘米计算,位于处女膜以上用负数表示,与处女膜平行以0表示，处女膜以下则用正数表示。 像肿瘤学中代表肿瘤进展的TNM分期一样，POP-Q将盆腔器官膨出按其进展的不同程度分为5度。指示点指示点内容描述内容描述范围范围Aa阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处3至3cm之间Ba阴道前穹隆或阴道断端（对子宫切除者）距离Aa点最

3、远处在无阴道脱垂时，此点位于3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端TVL至TVL之间D有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平TVL至TVL之间或空缺（子宫切除后）Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应3至3cm之间Bp阴道后穹隆或阴道断端（对子宫切除者）距离Ap点最远处在无阴道脱垂时此点位于3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时此点将为TVL同时记录： 阴道全长（total vaginal length，tvl）；生殖道裂孔（genital hiatus，gh）：尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离；会

4、阴体（Perineal body，pb）：阴裂的后端边缘到肛门中点距离。POP-Q分度分度内容内容0无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度2cm之间，即 C或D点量化值TVL2cm脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值1cm脱垂最远端在处女膜平面上1cm，即量化值1cm，但1cm脱垂最远端超过处女膜平面1cm，但阴道总长度2cm，即量化值1cm，但TVL2cm下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长2cm，即量化值TVL2cm盆腔器官脱垂分度（POPQ分类法）POP-Q分期33格表临床诊断：POP-Q分期阴道前壁膨出： ？期（A

5、a；Ba）；阴道后壁膨出： ？期（Ap；Bp）子宫或阴道穹窿脱垂： ？其（C;D）期POP-Q 记录是作图及九格表配文字的记录法AaBaCghpbtvlApBpD临床诊断：POP-Q分期 阴道前壁膨出： 0期（Aa-3；Ba-3） 阴道后壁膨出： 期（Ap+2；Bp+5） 阴道穹窿脱垂： 期（C-6）将以上数据用33格表可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值，并能根据各个数值画出脱垂的图形。子宫脱垂的分度子宫脱垂的分度度轻：子宫颈距处女膜缘少于4厘米，但未达处女膜缘。度重：子宫颈已达处女膜缘。 度轻：子宫颈已脱出于阴道外，但宫体尚在阴道内。度重：子宫颈及部分宫体脱出于阴道口外度：

6、子宫颈与子宫体全部脱出于阴道口外。伴随子宫的脱出，阴道前、后壁常有不同程度的脱出。阴道前壁脱垂分度阴道前壁脱垂分度n度：阴道前壁形成球状物，向下突 出，达处女膜缘，但仍在阴道内。n度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁 突出于阴道外口。n度：阴道前壁全部突出于阴道外口。盆底功能障碍盆底功能障碍(Pelvic floor disorders，PFD) 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse， POP） 排尿行为改变 尿失禁（urinary incontinence） 排尿困难（dysuria） 排便行为改变 大便失禁（fecal incontinence） 便秘（constipat

7、ion） 性行为的改变 流流 行行 病病 学学 In the US the National Center for Health Statistics estimates 400,000 operations are performed for pelvic floor dysfunction each year, with 300,000 occurring in the inpatient setting. In the Womens Health Initiative study, out of 27,342 postmenopausal women, 41.3% with uterus

8、 and 38%without uterus were found to have some degree of POP. This is six to eight times more operations than for radical prostatectomies performed each year.Boyles SH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:108Boyles SH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:70Hendrix SL, et al. Am J Obstet Gynecol, 200

9、2,186(6):11601166结论：不同人群患病率不同结论：不同人群患病率不同症状不一阴道检查流行病学调查报道少见限制有子宫妇女41.3脱垂无子宫妇女38脱垂脱垂率为31患病率达94妇女健康行动报道27342例绝经后妇女1999年瑞典报道社区年轻妇女美国2000报道 Menachem Alcalay . Int Urogynecol J, 2011, 22:551556 膨出团块压迫阴道膨出团块压迫阴道尿急、尿频、尿失禁及排尿障碍尿急、尿频、尿失禁及排尿障碍便秘、大便失禁等一系列排便功能障碍便秘、大便失禁等一系列排便功能障碍 性交困难性交困难盆腔器官彭出的临床表现诊断 根据病史及检查所见容

10、易确诊。妇科检查前，应根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱咐患者向下屏气或加腹压（咳嗽），判断子宫脱垂嘱咐患者向下屏气或加腹压（咳嗽），判断子宫脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。并嘱患者在膀胱其部位、大小、深浅、有无感染等。并嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，肛门检查了况。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，肛门检查了解直肠疝囊与视诊是否吻合。解直肠疝囊与视诊是否吻合。分类盆腔器官膨出的诊断盆

11、腔器官膨出的诊断11. Swift SE et al. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 2010;16:201-203症状性的脱垂症状出现无症状的症状的无脱垂症状 指征 症状日常生活时感到或看时感到或看到脱垂到脱垂屏气用力时脱垂低至屏气用力时脱垂低至处女膜处女膜环下下“处女膜环看上去是症状出现的标志点”1 “看到或感觉到阴道脱垂物的症状和严重盆腔器官脱垂紧密相关”1 POP与SUI常相伴出现单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险；单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险70%具有严重尿生殖器膨出的控尿患者，在膨出纠正后发生尿失

12、禁。(Rosenzweig et al, 1992; Ghoniem et al, 1993).尿动力检查：需在膨出脏器回纳后进行检查。治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术，注意对ISD的处理。POP的治疗的治疗POP治疗严重性或分级症状病人全身状况期望方式阴道托盆底肌肉功能锻炼手术治疗盆底重建的手术原则重新定义盆腔器官脱垂修复成功重新定义盆腔器官脱垂修复成功 无伤害耐受性疼痛不良反应 无需再治疗 指征 症状日常生活时感到或看到脱垂屏气用力时脱垂低至处女膜环下解剖学成功功能性成功手术成功 患者满意度 生活质量 症状改善体现在提高性功能和减少性交困难肠管/膀胱 保持在处女膜环或以上

13、盆底肌肉锻炼明显有效到目前为止5个随机临床对照实验证实对任何分级状态下POP加强锻炼强度效果盆底功能锻炼有效率盆底功能锻炼有效率80盆底功能锻炼电刺激疗法膀胱功能锻炼盆底肌肉锻炼辅助生物反馈盆底肌肉锻炼监督和B K. World J Urol. 2011 Oct 9. Epub ahead of printKegel手法操练手法操练阴道托治疗阴道托治疗Clemons 主持的前瞻性研究证实2个月后随访所有膨出症状消失相对于基线水平50尿路症状改善Kuhn 等研究表明性欲 润滑作用性满足度注：阴道托对肠道症状无改善作用注：阴道托对肠道症状无改善作用 ！随访放置阴道托治疗后Abdool Z. Int

14、 Urogynecol J. 2011,22(3):273-8手手 术术 治治 疗疗POP的外科手术治疗的外科手术治疗手术方式前壁、后壁阴道修补术子宫切除术穹窿悬吊术目的恢复正常盆腔解剖结构，维持正常泌尿、肠、性功能，减少症状影响Campells Urology子宫骶骨固定术改进子宫骶骨固定术改进 子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。 无需补片，无补片的排异和侵蚀问题。 手术操作简单。 缺点是不宜妊娠。 经骶骨子宫固定术经骶骨子宫固定术5年随访年随访55个症状性POP病人手术方式：经骶骨子宫固定术随访1、3、6和12，然后每年随访一次手术获益标准宫颈支撑良

15、好且阴道脱垂小于2级无脱垂相关症状或排泄障碍结果前壁脱垂N=4/52后壁脱垂N=3/52排尿症状N=42/45储尿症状N=30/36性欲活动保持 N=28/29原发性SUI， N=4术后标准术后标准Costantini E. Int Urogynecol J. 2011，22(3):287-92常用的盆底脏器膨出手术方式常用的盆底脏器膨出手术方式Urethral sling operationIn-Fast and Vesica tension free vaginal tape(TVT) and SPARCTVT-O and TOTTVT-Secur and T-consling对宿主组织的

16、顺应性 轻质、大孔性植入物纤维的柔韧性有利于无张力性修复，并可协助防止扩张后引起的阴道僵硬Jaime L. Sepulveda,MD植入物应覆盖存在脱垂缺陷的全部区域后部Gynemesh PS前部Gynemesh PS直肠肛门子宫膀胱尿道阴道PROSIMA repair systemscystocelerectocelePROSIMA盆底修复系统盆底修复系统:病患选择病患选择 PROSIMA 盆底修复系统是专为治疗症状性中度盆底修复系统是专为治疗症状性中度脱垂设计的脱垂设计的 (POP-Q Stage II and III) 重度Stage IIStage IVStage III 中度 1.

17、Tan JS, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16:203-209.2. Data on file. Ethicon Womens Health & Urology. Somerville, NJ, USA.POP-Q, Pelvic Organ Prolapse QuantitationPROSIMA 盆底修复系统盆底修复系统:植入网片植入网片1植入网片是按规格预先裁剪好的相同 Y型设计的网片是用于前路， 后路和顶端修补的 2张网片可联合用于全路修补一个顶端的突起和一个远端的凹槽 是用于帮助网片的固定网片上网带顶端的口

18、袋设计是用于 放置插入器的。1. GYNECARE PROSIMA instructions for use. Somerville, NJ: GYNECARE WORLDWIDE, a division of Ethicon, Inc., a Johnson & Johnson Company; 2007. 远端凹槽口袋顶端突起 Data on file. Ethicon Womens Health & Urology. Somerville, NJ, USA.Professor Marcus Carey and I显露手术野显露手术野阴道前壁全层切开阴道前壁全层切开鉴别阴道前壁与膀胱后壁间隙鉴别阴道前壁与膀胱后壁间隙分离膀胱旁间隙分离膀胱旁间隙固定固定Prosima补片补片两层关闭切口两层关闭切口Prolift网片植入物网片植入物后片后片 前片前片 全片全片PROLIFT total repair systems子宫脱垂谢谢 谢谢愿老人们都能开怀大笑！愿老人们都能开怀大笑！