[诊断学]常用肾功能实验室检测.课件.ppt

1、1第五章第五章常用肾脏功能实验室检测常用肾脏功能实验室检测234肾脏的基本功能：肾脏的基本功能： （1 1）生成尿液、排泄代谢产物：生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。（2 2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。环

2、境的稳定。（3 3）内分泌功能内分泌功能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统，醛固酮系统，和激肽和激肽缓激肽缓激肽前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。 促红细胞生成素，刺激骨髓造血。促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 活性活性VitD3 VitD3 。调节钙磷代谢。调节钙磷代谢。 许多内分泌激素降解场所许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素全时，这些激素T1/2T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。明显延长，从而引起代谢紊乱。 5肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生

3、理功能 肾小球肾小球滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿 肾小管肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等毒物等浓缩稀释功能浓缩稀释功能 肾血管肾血管充分的血流量，保证肾脏充分的血流量，保证肾脏的正常功能的正常功能6肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查特殊生化检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流

4、量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇7肾功能检查的目的肾功能检查的目的 了解肾脏是否有广泛性损害，了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾判断肾脏疾病的严重程度，病的严重程度，以作为制定治疗方案的参以作为制定治疗方案的参考。考。 动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量确定疗效、调整药物剂量和评估预后。和评估预后。8第一节第一节 肾小球功能检测肾小球功能检测 肾

5、小球的功能主要是滤过肾小球的功能主要是滤过, ,评估滤过功能评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率最重要的参数是肾小球滤过率( (glomerularglomerular filtration filtration rate,GFRrate,GFR) )。单位时间内单位时间内( (分钟分钟) )经经肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤出的血浆液体量, ,称为肾小球滤过率。称为肾小球滤过率。为测定肾小球滤过率为测定肾小球滤过率, ,临床上设计了各种物质的临床上设计了各种物质的肾血浆清除率肾血浆清除率(clearance)(clearance)试验。试验。9 肾清除率肾清除率系指双肾于单位时间系指双肾于

6、单位时间(min)(min)内内, ,能将若干毫能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除升血浆中所含的某物质全部清除, ,结果以毫升结果以毫升/ /分分(ml/min)(ml/min)或升或升/24/24小时小时(L/24h)(L/24h)表示：表示： 某物质每分钟在尿中排出的总量某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率清除率= = 某物质在血浆中的浓度某物质在血浆中的浓度 C=( C=(V)/PV)/P C C为清除率为清除率(ml/(ml/min);Umin);U为尿中某物质的浓度为尿中某物质的浓度;V;V为为每分钟尿量每分钟尿量(ml/(ml/min);Pmin);P为血浆中某物质的浓度。为血

7、浆中某物质的浓度。10各种物质经肾排出的方式大致分四种各种物质经肾排出的方式大致分四种: :1.1.全部由肾小球滤出全部由肾小球滤出, ,肾小管不吸收、不排泌肾小管不吸收、不排泌, , 如菊粉如菊粉, , 可作为肾小球滤过率测定的理想试剂可作为肾小球滤过率测定的理想试剂, ,能能完全反映肾小球滤过率完全反映肾小球滤过率(GFR)(GFR)。CcrCcr替代。替代。2.2.全部由肾小球滤过全部由肾小球滤过, ,不被肾小管重吸收不被肾小管重吸收, ,很少很少被肾小管排泌被肾小管排泌, ,如肌酐等如肌酐等, ,可基本代表可基本代表GFRGFR。113.3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收全部由

8、肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收, ,如如葡萄糖葡萄糖, ,可作为可作为肾小管最大吸收率测定肾小管最大吸收率测定。4.4.除肾小球滤出外除肾小球滤出外, ,大部分通过肾小管周围毛细血大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出管向肾小管分泌后排出, ,如对氨马尿酸、腆锐特如对氨马尿酸、腆锐特可作为可作为肾血流量测定试剂肾血流量测定试剂。12各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球滤肾小球滤出出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试剂的理想试剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小

9、管最大吸收肾小管最大吸收率测定率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定试肾血流量测定试剂剂13【原理原理】血清肌酐血清肌酐(serum (serum creatinine,Scrcreatinine,Scr) )由外源性和内生性两类由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外, ,肾小管基肾小管基本不重吸收且排泌量也较少本不重吸收且排泌量也较少, ,在外源性肌酐摄入量稳定的在外源性肌酐摄入量稳定的情况下情况下, ,血中的浓度取决于肾小球滤过能力血中的浓度取决于肾

10、小球滤过能力, ,当肾实质损害当肾实质损害, , 血中肌酐浓度就会急剧上升血中肌酐浓度就会急剧上升, ,故测定血中肌酐浓度可作为故测定血中肌酐浓度可作为GFRGFR受损的指标。受损的指标。敏感性较敏感性较BUNBUN好好, ,但并非早期诊断指标。但并非早期诊断指标。一、血清肌酐测定一、血清肌酐测定14【参考值参考值】全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血浆肌酐： 男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。151.1.血肌酐增高血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退: :急性肾衰竭急性肾衰竭, ,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损

11、害的指标血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标, ,可伴少尿或无少尿可伴少尿或无少尿; ;慢性肾衰竭慢性肾衰竭: :血肌酐升高程度与病变严重性一致血肌酐升高程度与病变严重性一致, ,肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期, ,血肌酐血肌酐178mol/L;178mol/L;178mol/L;肾衰竭期肾衰竭期, ,血肌酐明显升高血肌酐明显升高445mol/L445mol/L。 【临床意义临床意义】162.2.鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭血肌酐常超过器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/L;200mol/L;肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病肾前性少尿如心力衰竭、脱

12、水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降综合征等所致的有效血容量下降, ,使肾血流量减少使肾血流量减少, ,血肌酐浓度上升多不超过血肌酐浓度上升多不超过200mol/L200mol/L。3.BUN/Cr(3.BUN/Cr(单位为单位为mg/dl)mg/dl)的意义的意义器质性肾衰竭器质性肾衰竭,BUN,BUN与与CrCr同时增高同时增高, ,因此因此BUN/Cr10:1;BUN/Cr10:1;肾前性少尿肾前性少尿, ,肾外因素所致的氮质症肾外因素所致的氮质症,BUN,BUN可较快上升可较快上升, ,但血但血CrCr不不相应上升相应上升, ,此时此时BUN/CrBUN/Cr常常10:11

13、0:1。174.4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低, , 一旦血一旦血CrCr上升上升, ,要警要警惕肾功能减退惕肾功能减退, ,应进一步作应进一步作CcrCcr检测。检测。5.5.当血肌酐明显升高时当血肌酐明显升高时, ,肾小管肌酐排泌增加肾小管肌酐排泌增加, ,致致CcrCcr越过真越过真正的正的GFRGFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。18 肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性性, , 在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况在严格控制饮食和肌肉活

14、动相对稳定的情况, ,血肌酐的生血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定成量和尿的排出量较恒定, ,其含量的变化主要受内源性肌酐的其含量的变化主要受内源性肌酐的影响影响, ,而且肌酐分子量为而且肌酐分子量为113,113,大部分从肾小球滤过大部分从肾小球滤过, ,不被肾小管不被肾小管重吸收重吸收, ,排泌量很少排泌量很少。二、内生肌酐清除率（二、内生肌酐清除率（Ccr）测定）测定【原理原理】肾单位时间内肾单位时间内, ,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去, ,称称为内生肌酐清除率为内生肌酐清除率(endogenous (endogenous creatinin

15、ecreatinine clearance clearance rate,Ccrrate,Ccr) )。191.1.标准标准2424小时留尿计算法小时留尿计算法 病人连续病人连续3 3天进低蛋白饮食天进低蛋白饮食, ,避免剧烈运动和利尿剂的使用避免剧烈运动和利尿剂的使用于第于第4 4天晨天晨8 8时将尿液排净时将尿液排净, ,然后收集记录然后收集记录2424小时尿量小时尿量( (次日晨次日晨8 8点尿必须留下点尿必须留下),),并加入甲苯并加入甲苯4 45ml5ml防腐。取血防腐。取血2 23ml(3ml(抗凝或不抗凝或不抗凝均可抗凝均可),),与与2424小时尿同时送检小时尿同时送检; ;测

16、定尿及血中肌酐浓度测定尿及血中肌酐浓度【方法方法】20应用下列公式计算应用下列公式计算CcrCcr: : 尿肌酐浓度尿肌酐浓度( (molmol/L)/L) 每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min) Ccr (ml/min)(ml/min) = 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度( (molmol/L)/L)212. 42. 4小时留尿改良法小时留尿改良法 因留因留2424小时尿不方便小时尿不方便, ,易导致留不准易导致留不准( (少少) )且高温时需冷藏且高温时需冷藏, ,影响肌酐检测影响肌酐检测, ,因此常引起误差因此常引起误差( (偏低偏低) )。在严格控制条件下。在严格控制条件下,

17、, 2424小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定, ,为临床应用方便为临床应用方便, ,可用可用4 4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定, ,先计算每分钟尿量先计算每分钟尿量(ml/min),(ml/min),再按上述公式计算清除率。再按上述公式计算清除率。223.3.血肌酐计算法血肌酐计算法 是一种简便的方法是一种简便的方法, ,根据血肌酐，体重，年龄，性别计根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，算，计算公式为计算公式为: : (140 (140一年龄一年龄) )体重体重(kg)(kg)Ccr(mlCcr(ml/min)=/min)=(

18、(男性男性) ) 72 72血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/ml)(mg/ml) (140 (140一年龄一年龄) )体重体重(kg)(kg)Ccr(mlCcr(ml/min)=/min)=( (女性女性) ) 85 85血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/ml)(mg/ml) 23【参考值参考值】成人成人8080120ml/min,120ml/min,老年人随年龄增长老年人随年龄增长, ,有自然下降趋势。有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使CcrCcr下降。下降。24 1.1.判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标 当当GFRGFR低

19、到正常值的低到正常值的50%, 50%, CcrCcr测定值可低至测定值可低至50ml/min, 50ml/min, 但但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围, ,因肾脏有强大的储备能因肾脏有强大的储备能力力, ,故故CcrCcr是较早反映是较早反映GFRGFR的敏感指标的敏感指标。【临床意义临床意义】252.2.评估肾功能损害程度及指导治疗评估肾功能损害程度及指导治疗 026【原理】血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogen BUNblood urea nitrogen BUN） AANH3+CO2 AANH3+CO2肝脏肝脏BUNBUN肾小球滤过

20、肾小球滤过肾小管吸收（肾小管吸收（30-30-40%40%）尿中排泄。尿中排泄。粗略观察肾小球的滤过功能：粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时当肾实质受损害时, ,肾小球肾小球滤过率降低滤过率降低, , 致使血浓度增加致使血浓度增加, ,目前临床上多测定血尿素氮目前临床上多测定血尿素氮, , 粗略观察肾小球的滤过功能。粗略观察肾小球的滤过功能。【参考值参考值】成人成人3.23.27.1mmol/L,7.1mmol/L,婴儿、儿童婴儿、儿童1.81.86.5mmo1/L6.5mmo1/L。三、血清尿素氮测定三、血清尿素氮测定271.1.器质性肾功能损害器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎

21、、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。肾衰竭。急性肾衰竭肾功能轻度受损时急性肾衰竭肾功能轻度受损时, , 尿素氮可无变化尿素氮可无变化, , 但但GFRGFR降至降至50%50%以下以下, BUN, BUN才见升高。才见升高。因此血因此血BUNBUN测定不能作为早期肾功能测定不能作为早期肾功能指标。指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致: : 肾衰肾衰竭代偿期竭代偿期GFRGFR下降至下降至50ml/min, 50ml/min, 血血BUN9mmol/L; BUN9mmol/LBUN9mm

22、ol/L；肾衰竭期；肾衰竭期, , 血血BUN20mmol/LBUN20mmol/L。【临床意义】28 2.2.肾前性少尿：肾前性少尿： 如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时容量不足、肾血流量减少致少尿。此时BUNBUN升高升高, ,但肌酐升高但肌酐升高不明显不明显, BUN/, BUN/Cr(mgCr(mg/dl)10:1,/dl)10:1,称为肾前性氮质血症。经扩称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加容尿量多能增加, BUN, BUN可自行下降。可自行下降。 293.3.蛋白质分解或摄入过多：蛋白

23、质分解或摄入过多： 如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等状腺功能亢进、高蛋白饮食等, ,但血肌酐一般不升高。以上但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后情况矫正后, ,血血BUNBUN可以下降。可以下降。4 4、血、血BUNBUN作为肾衰竭透析充分性指标作为肾衰竭透析充分性指标30临床常用临床常用GFR测定方法测定方法31【原理原理】 血血2 2 - -微球蛋白（微球蛋白（ 2 2 - MG- MG）是体内有核细胞包括淋）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。巴细胞、血小板、多形核

24、白细胞产生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。被重吸收、分解。【参考值参考值】正常成人血清：正常成人血清：1-2mg/L1-2mg/L四、血四、血2 -微球蛋白的测定微球蛋白的测定32【临床意义临床意义】 当肾小球滤过功能下降时，血当肾小球滤过功能下降时，血2 2 - -微球蛋白水平上升。微球蛋白水平上升。血血2 2 - -微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标。与年微球蛋白作为肾小球滤

25、过功能减退的一个指标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中血中2 2 - -微球蛋白增高。微球蛋白增高。33肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期肾衰竭期Ccr Scr BUN5180 178 178 91019 445 20Ccr、血、血2 - M: 反映反映GFR损害早期诊断指标损害早期诊断指标BUN、Scr: 反映反映GFR损害晚期诊断指标损害晚期诊断指标34 肾小管功能试验分：肾小管功能试验分： 近端肾小管近端肾小管 远端肾小管两大部分。远端肾小管两大部分。第二节第二节 肾小管功能检测

26、肾小管功能检测35一、近端小管功能测定一、近端小管功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验36【原理原理】 2 2- -微球蛋白微球蛋白(2 2-microglobulin, -microglobulin, 2 2-MG)-MG)是一种分子量仅为是一种分子量仅为1180011800的低分子量蛋白质的低分子量蛋白质, ,为人类白细胞膜抗原为人类白细胞膜抗原(human (human leukocyte antigen, HLA)Ileuk

27、ocyte antigen, HLA)I类抗原的轻链。类抗原的轻链。 每日生成每日生成150-200mg/d150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但，经肾小球滤入原尿中但99.9%99.9%由近曲小由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。 2-MG2-MG在酸性尿中极易分解破坏。在酸性尿中极易分解破坏。( (一一) )尿尿2-2-微球蛋白微球蛋白37【参考值参考值】成人尿液中浓度成人尿液中浓度0.3mg/L0.3mg/L【临床意义临床意义】肾小管炎症肾小管炎症, ,中毒引起肾小管病变时中毒引起肾小管病变时, ,肾小管对肾小管对2 2-MG-M

28、G重重吸收功能不良吸收功能不良, ,故尿液内故尿液内2 2-MG-MG增高。相反在肾小球病变为增高。相反在肾小球病变为主时主时, ,虽然肾小球滤膜孔径增宽虽然肾小球滤膜孔径增宽, , 2 2-MG-MG大量滤过大量滤过, ,但肾小管但肾小管重吸收功能良好重吸收功能良好, ,尿液内尿液内2 2-MG-MG仍正常或轻度增加仍正常或轻度增加; ;但是因为但是因为肾小管重吸收肾小管重吸收2 2-MG -MG 的阈值是的阈值是5mg/L5mg/L。只有当血液中只有当血液中2 2-MG -MG 5mg/L5mg/L时，尿时，尿2 2-MG-MG升高才反映肾小管损伤升高才反映肾小管损伤 。 38 预示某些药

29、物对肾小管的中毒损害预示某些药物对肾小管的中毒损害 如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液2 2-MG-MG明显增高时明显增高时, ,应及时停药应及时停药 鉴别上或下尿路感染鉴别上或下尿路感染 在急、慢性肾孟肾炎时在急、慢性肾孟肾炎时, ,因肾小管受损因肾小管受损, ,尿尿2 2-MG-MG可增高可增高, ,而在单纯性膀胱炎时尿而在单纯性膀胱炎时尿2 2-MG-MG不高不高 协助诊断恶性疾病协助诊断恶性疾病 癌细胞、肉瘤细胞可产生癌细胞、肉瘤细胞可产生2 2-MG,-MG,故恶性肿瘤时血液及尿故恶性肿瘤时血液及尿液中液中2 2-MG-MG含量常

30、增高。含量常增高。39【原理原理】1-1-微球蛋白（微球蛋白（1-microglobulin, 1-MG1-microglobulin, 1-MG）：为肝细）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：2600026000。由肾小球滤过，由肾小球滤过，99%99%在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。管功能。正常情况下正常情况下, ,尿中尿中1 1-MG-MG含量甚微含量甚微; ;当肾小管受损时当肾小管受损时, ,尿中尿中1 1-MG -MG 排泌增高。在酸性尿中排泌增高。在酸性尿中1 1-MG -MG 较较2 2-M

31、G-M G稳定。稳定。（二）尿（二）尿1-1-微球蛋白微球蛋白40【参考值参考值】成人尿液中浓度为成人尿液中浓度为0 015mg/15mg/。【临床意义】 (1)(1)近端肾小管功能损害：近端肾小管功能损害：尿尿1 1-MG-MG是判断肾近曲小管是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标损害的早期诊断指标, ,尿尿1 1-MG-MG可用来替代可用来替代2 2-MG-MG作为作为肾小管功能不全的指标肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的影响不受肿瘤和酸性尿的影响）。41（2 2）评估肾小球滤过率：）评估肾小球滤过率： 比比CcrCcr及及2-MG2-MG更灵敏更灵敏 当当CcrCcr100ml/min

32、100ml/min时，血清时，血清1 1-MG-MG就出现增高。血清和就出现增高。血清和尿中的尿中的1 1-MG-MG均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。重吸收功能均受损。（3 3）血清）血清1 1-MG-MG降低见于严重肝实质性病变。降低见于严重肝实质性病变。42 近曲小管细胞膜上的载体蛋白与近曲小管细胞膜上的载体蛋白与NaNa及葡萄糖三者结合在一起，及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡糖的转

33、运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。有葡萄糖排出。 检测方法麻烦，临床少用。检测方法麻烦，临床少用。( (三三) )肾小管葡萄糖最大吸收量试验肾小管葡萄糖最大吸收量试验43( (一一) )肾脏浓缩和稀释功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验 【原理原理】远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管, ,在复杂的在复杂的神经体液因素调节下神经体液因素调节下( (主要是抗利尿激素主要是抗利尿激素(ADH),(ADH),实现肾对水平衡实现肾对水平衡的调节

34、作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁水、禁水1616小时后小时后, ,出汗多或脱水时出汗多或脱水时, ,血容量不足血容量不足, ,肾小管和集合管肾小管和集合管对水的重吸收明显增多对水的重吸收明显增多, ,尿液浓缩尿液浓缩, ,比重可上升至比重可上升至1.0201.020以上。相以上。相反在大量饮水或应用利尿药后反在大量饮水或应用利尿药后, ,肾小管和集合管对水的重吸收减肾小管和集合管对水的重吸收减少少, ,尿液稀释尿液稀释, ,比重降至比重降至1.0101.010以下以下, ,夜尿增多。夜尿增多。二、远端肾单位功能试验二

35、、远端肾单位功能试验44因此在日常或特定的饮食条件下因此在日常或特定的饮食条件下, ,观察病人的尿观察病人的尿量和尿比重的变化量和尿比重的变化, ,用以判断肾浓缩与稀释功能用以判断肾浓缩与稀释功能的方法的方法, ,称为称为浓缩稀释试验浓缩稀释试验(concentration (concentration dilution test)dilution test)。45 又称莫氏浓缩和稀释功能试验又称莫氏浓缩和稀释功能试验( (MosenthalMosenthal test): test):试验试验时正常进食时正常进食, ,每餐含水量不宜超过每餐含水量不宜超过500500600ml,600ml,除

36、正常进餐除正常进餐外不再饮任何液体外不再饮任何液体, ,上午上午8 8时排尿弃去时排尿弃去,10,10时、时、1212时、下午时、下午2 2、4 4、6 6、8 8时及次晨时及次晨8 8时各留尿时各留尿1 1次次, ,分别准确测定尿量及比分别准确测定尿量及比重重, ,要注意排尿间隔时间必须准确要注意排尿间隔时间必须准确, ,尿须排净。尿须排净。1、昼夜尿比重试验、昼夜尿比重试验46【参考值】正常人正常人2424小时尿量为小时尿量为100010002000ml2000ml昼尿量与夜尿量之比为昼尿量与夜尿量之比为3 34:14:11212小时夜尿量不应超过小时夜尿量不应超过750ml750ml尿液

37、最高比重应在尿液最高比重应在1.0201.020以上以上最高比重与最低比重之差最高比重与最低比重之差, ,不应少于不应少于0.0090.009。47夜尿夜尿750ml750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。性肾小球肾炎、痛风肾早期。 若夜尿增多同时尿比重一直若夜尿增多同时尿比重一直1.0181.018，提示浓缩，提示浓缩- -稀释功能稀释功能严重受损。严重受损。 若尿比重固定在若尿比重固定在1.010-1.0121.010-

38、1.012，称低渗尿，表明肾脏只有，称低渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩滤过功能，而浓缩- -稀释功能完全丧失稀释功能完全丧失 。【临床意义】48尿量少而比重高，固定在尿量少而比重高，固定在1.0181.018左右，多见于急性肾小左右，多见于急性肾小球肾炎。球肾炎。尿量明显增多而尿比重低于尿量明显增多而尿比重低于1.0061.006，为尿崩症的典型表，为尿崩症的典型表现。现。49 渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的浓缩稀释功能，然而

39、尿渗量不像比重那样受尿内大分子浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能。肾小管的浓缩稀释功能。2、尿液及血浆渗量测定、尿液及血浆渗量测定50【方法】禁饮尿渗量测定：禁饮尿渗量测定：禁水禁水8h8h，次晨空腹收集尿液，并采静，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。 少尿时的一次性尿渗量测定少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取一次：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义尿样检测就有意义51【参考

40、值】 尿液尿液6006001000 mOsm/kgH1000 mOsm/kgH2 2O O （800800） 血浆渗量：血浆渗量：275275305 mOsm/kgH305 mOsm/kgH2 2O O（300300） 尿渗量与血渗量之比尿渗量与血渗量之比3 34.54.5：1 152判断肾浓缩功能判断肾浓缩功能禁饮尿渗量在禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O 左右时，与正常渗量相等，称为左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿等渗尿若若 300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O，称低渗尿，称低渗尿正常人禁水正常人禁水8 8小时后尿渗量小时后尿

41、渗量600 mOsm/kgH600 mOsm/kgH2 2O O，尿，尿/ /血浆渗量比血浆渗量比值等于或小于值等于或小于1 1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/ /血浆渗量比值显著降低。血浆渗量比值显著降低。【临床意义】53 一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿： 肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常肾前性少尿

42、时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于大于450 mOsm/kgH450 mOsm/kgH2 2O O 肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 350 mOsm/kgHmOsm/kgH2 2O O 54尿酸（尿酸（uric acid UAuric acid UA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内）：为嘌呤的代谢产物，来自体内( (约约占占80%)80%)或食物中嘌呤或食物中嘌呤( (约占约占20%)20%)的分解代谢。的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤经嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸, ,血清尿酸一部分与

43、清蛋白结血清尿酸一部分与清蛋白结合合, ,其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。第三节第三节 血清尿酸测定血清尿酸测定【原理原理】肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%90%重吸收。重吸收。 反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能血尿酸过多见于血尿酸过多见于: :尿酸代谢酶缺陷尿酸代谢酶缺陷, , 肾小管转运障碍肾小管转运障碍; ;富含嘌呤的食物摄入过多。富含嘌呤的食物摄入过多。55【参考值参考值】男性男性150-416umol/L 150-416umol/L 女性女性8989357umol/L357umol/L56血中尿酸增

44、高见于血中尿酸增高见于: : 1.1.原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 主要见于原发性痛风主要见于原发性痛风 , , 由先天性酶由先天性酶缺乏或功能失调引起。缺乏或功能失调引起。 2.2.继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭慢性肾脏疾病及肾衰竭: :在在GFRGFR正正常时即可出现常时即可出现, , 肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期, ,血尿酸随血肌酐的升血尿酸随血肌酐的升高而升高高而升高, ,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率15ml/min15%, 提示近端提示近端小管性酸中毒。小管性酸中毒。 61第五节第五节 肾功能检测项目的选择和应用

45、肾功能检测项目的选择和应用健康查体健康查体尿尿RTRT全身性疾病全身性疾病尿微量清蛋白、尿微量清蛋白、2-MG2-MG、1-MG1-MG肾小球滤过功能内生肌酐清除率、尿素氮、肾小球滤过功能内生肌酐清除率、尿素氮、 肌酐、血肌酐、血2 -MG2 -MG。 其中内生肌酐清除率、血其中内生肌酐清除率、血2-MG2-MG肾功能损害早期肾功能损害早期 指标；指标；其中尿素氮、肌酐其中尿素氮、肌酐肾功能损害晚期指标肾功能损害晚期指标近曲肾小管功能尿近曲肾小管功能尿2-MG2-MG、1-MG1-MG远曲肾小管功能浓缩稀释试验、尿渗量远曲肾小管功能浓缩稀释试验、尿渗量62 思考题思考题近曲小管损伤的指标有哪些

46、？近曲小管损伤的指标有哪些？远曲小管损伤的指标有哪些？远曲小管损伤的指标有哪些？各种物质在肾脏排泄有几种方式？各种物质在肾脏排泄有几种方式？肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。反映肾损伤的早期指标有哪些？反映肾损伤的早期指标有哪些？尿浓缩稀释试验的临床意义？尿浓缩稀释试验的临床意义？反映肾损伤的晚期指标有哪些？反映肾损伤的晚期指标有哪些？63 患儿，男性，患儿，男性，9 9岁，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患岁，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”。1010天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。尿天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发

47、红。尿量进行性减少，每日量进行性减少，每日130-150ml130-150ml。 体格检查：体温体格检查：体温36.936.9C C，脉搏，脉搏9090次次/ /分，血压分，血压145/80 mmHg145/80 mmHg，发，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体I I-II-II肿大，未见脓性分泌物，肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢可凹性水肿。化粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢可凹性水肿。化验：验：Hb83g/LHb8

48、3g/L，RBC2.8RBC2.810109 9/L/L，WBCWBC：11.311.310109 9/L/L，分叶，分叶0.820.82，淋巴淋巴0.160.16，单核，单核0.020.02，PLT207PLT20710109 9/L/L，ESR,70mm/hESR,70mm/h，尿蛋白，尿蛋白（+），），RBC10-12RBC10-12个个/HP/HP， WBC1-4WBC1-4个个/HP/HP，比重，比重1.010,241.010,24小时尿蛋小时尿蛋白定量白定量2.2g2.2g。血生化：。血生化：BUN36.7mmol/LBUN36.7mmol/L，肌酐，肌酐546.60umol/L546.60umol/L，总蛋，总蛋白白60.9g/L60.9g/L ，清蛋白，清蛋白35.4g/L35.4g/L，补体，补体C3 0.48g/LC3 0.48g/L，ASO 800IU/LASO 800IU/L。 患者可诊断为什么疾病？诊断依据是什么？患者可诊断为什么疾病？诊断依据是什么？6465