房性心动过速课件.ppt

1、房性心动过速首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春杨新春2022-7-124发病率低：发病率低：SVT的的5%（成人），（成人），15%（儿科）。（儿科）。4药物治疗差。药物治疗差。4引起引起“单纯心动过速性心肌病单纯心动过速性心肌病”，属可逆性。，属可逆性。4临床特点和电生理机制，临床特点和电生理机制，差异大差异大。各文献报道的病例少。各文献报道的病例少。2022-7-124起源于左、右心房肌任一部分起源于左、右心房肌任一部分(除窦房结外除窦房结外)4无需房室结和房室旁路的参与无需房室结和房室旁路的参与4节律较心

2、房扑动慢节律较心房扑动慢(110-250bpm)4占阵发性室上速中占阵发性室上速中5-l0左右左右4发生机理包括折返、异常自律性增高和触发活动发生机理包括折返、异常自律性增高和触发活动2022-7-124广义（过速性房性心律失常）：广义（过速性房性心律失常）：n 频率：频率：100次次/分分n 起源起源:心房心房(包括上、下腔静脉，肺静脉等）包括上、下腔静脉，肺静脉等）4狭义（房性心动过速）狭义（房性心动过速）n 心电图上可见分离的心电图上可见分离的P波，存在等电位线，频率在波，存在等电位线，频率在100240（或（或250）次）次/分分2022-7-124方法多种，多基于心电图，存在片面性。

3、方法多种，多基于心电图，存在片面性。发作方式：发作方式：阵发性、持续性（慢性）。阵发性、持续性（慢性）。发病机制：发病机制：自律性、折返性、触发活动自律性、折返性、触发活动起源部位：起源部位：右房右房AT、左房、左房AT。其他：异位房速（其他：异位房速（EAT）。）。41996年年Lesh等分类方法等分类方法（J.C.E. 1996;7:460-6）从从RFCA角度和结果，将快速房性心律失常分成四类，角度和结果，将快速房性心律失常分成四类，“房速房速”统称为：局灶性房性心动过速。统称为：局灶性房性心动过速。2022-7-124Lesh等分类方法的依据：等分类方法的依据：局部点状消融均能成功，局

4、部点状消融均能成功，成功率和复发率与发作方式、发病机制无关。成功率和复发率与发作方式、发病机制无关。4Lesh等分类方法的特点：等分类方法的特点：明确消融方法明确消融方法点状消融。点状消融。按解剖部位分类，指导术中标测和消融。按解剖部位分类，指导术中标测和消融。“窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速”属于终未嵴部位房速。属于终未嵴部位房速。2022-7-121. 局灶性房性心动过速局灶性房性心动过速3. 大折返性房性心动过速大折返性房性心动过速A. 终未嵴部位房速终未嵴部位房速 A. 典型房扑典型房扑B. 肺静脉口部位房速肺静脉口部位房速 (1)逆时针典型房扑逆时针典型房扑C. 间隔部位房

5、速间隔部位房速 (2)顺时针典型房扑顺时针典型房扑D. 其他部位房速其他部位房速 B. 真正不典型房扑真正不典型房扑 C. 手术切口折返性房性心动过手术切口折返性房性心动过速速2. 不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速 4. 心房颤动心房颤动综合征综合征 局灶性房颤局灶性房颤 右房房颤右房房颤 左房房颤左房房颤 其他其他2022-7-121. 窦房结折返性心动过速(SART) 4房性、室性期前刺激，心房和心室起搏可诱发和终止室上速，但不依赖于房室结传导延缓4P波形态，激动顺序与窦性P波相同4PR间期的长短与SVT的心率有关4出现AVB时，不影响 SVT的存在4兴奋迷走神经可减慢后突然终止SVT

6、2022-7-124在心房相对不应期期间给以心房期前刺激可引起在心房相对不应期期间给以心房期前刺激可引起房内传导阻滞而诱发房内传导阻滞而诱发IART4心房激动顺序与窦性心律时不同心房激动顺序与窦性心律时不同4PR间期的长短与间期的长短与SVT时的心率有关时的心率有关4出现出现AVB时，时，SVT依然存在依然存在4应用心房内膜标测术及心房起搏术，可以判定折应用心房内膜标测术及心房起搏术，可以判定折返环的部位、激动方向与顺序返环的部位、激动方向与顺序4兴奋迷走神经可能或不能终止兴奋迷走神经可能或不能终止SVT(可产生可产生AVB)房性心动过速诊断参考标准二房性心动过速诊断参考标准二2022-7-1

7、24 能被房性期前刺激所诱发与终止，其发作与终止不依能被房性期前刺激所诱发与终止，其发作与终止不依赖房内传导或房室结传导延缓赖房内传导或房室结传导延缓 4 SVT发作和终止时可出现温醒发作和终止时可出现温醒(Warm-up)与冷却与冷却(Cool-down)现象现象4 P波与窦性波与窦性P波不同波不同4 PR间期的长短与间期的长短与SVT的心率有关的心率有关4 出现出现AVB不影响不影响SVT的存在的存在4 兴奋迷走神经不能终止兴奋迷走神经不能终止SVT(可产生可产生AVB)4 通常通常(但不总是但不总是)可被超速起搏所抑制。可被超速起搏所抑制。房性心动过速诊断参考标准三房性心动过速诊断参考标

8、准三2022-7-124 房性期前刺激和心房起搏可诱发之，且不依赖于房房性期前刺激和心房起搏可诱发之，且不依赖于房内传导延缓和内传导延缓和AV结传导延缓结传导延缓4 心房起搏周长、房性期前刺激的配对间期直接与房心房起搏周长、房性期前刺激的配对间期直接与房速开始的问期和心动过速开始的周长有关速开始的问期和心动过速开始的周长有关4 PR间期与间期与SVT的心率有关的心率有关4 AV结阻滞的存在不影响结阻滞的存在不影响SVT4 自发性终止前，通常先有心率减慢自发性终止前，通常先有心率减慢4 单相动作电位单相动作电位(MAP)记录到延迟后除极记录到延迟后除极4 兴奋迷走神经可能或不可能终止兴奋迷走神经

9、可能或不可能终止SVT房性心动过速诊断参考标准四房性心动过速诊断参考标准四2022-7-124 人们对房性心动过速的认识不断有新的进展，最初的阵发性房性人们对房性心动过速的认识不断有新的进展，最初的阵发性房性心动过速（心动过速（PAT）一词实际上包括了所有突发突止的室上性心动）一词实际上包括了所有突发突止的室上性心动过速，之后人们把心电图上可见分离的过速，之后人们把心电图上可见分离的P波，且波，且P波形态呈波形态呈“房房性性”，频率，频率100次次/分的心动过速称之为房性心动过速分的心动过速称之为房性心动过速,随着有创随着有创电生理检查及射频消融的开展电生理检查及射频消融的开展,对房性心动过速

10、发生机制和解剖学对房性心动过速发生机制和解剖学基础的认识也不断进展基础的认识也不断进展,发现以往基于心电图的分类存在一些错误发现以往基于心电图的分类存在一些错误和不足和不足,Lesh的分类在一定程度上反应了电生理学的进展的分类在一定程度上反应了电生理学的进展,在一定在一定程度上体现了房速发生的电生理机制和解剖学基础程度上体现了房速发生的电生理机制和解剖学基础,有其先进性有其先进性, ESC/NASPE心律失常工作组总结了近几年的研究成果心律失常工作组总结了近几年的研究成果,于于2001年年提出了基于电生理机制和解剖学基础的房性心动过速的新的分类提出了基于电生理机制和解剖学基础的房性心动过速的新

11、的分类,令人耳目一新。当然，在房性心动过速的认识方面还有一些盲区令人耳目一新。当然，在房性心动过速的认识方面还有一些盲区甚至误区，随着对房性心动过速的电生理机制和解剖学基础的充甚至误区，随着对房性心动过速的电生理机制和解剖学基础的充分认识，此分类尚有待于进一步完善。分认识，此分类尚有待于进一步完善。2022-7-124分类的基础：电生理机制和解剖学基础分类的基础：电生理机制和解剖学基础n 以往分类的基础是心电图以往分类的基础是心电图4优点优点:可以指导临床治疗可以指导临床治疗4诊断方法诊断方法:n 激动标测激动标测:单极、双极、单向动作电位、单极、双极、单向动作电位、CARTO、EnSite等

12、等n 拖带拖带2022-7-121 局灶性房速（局灶性房速（Focal atrial tachycardia）机制：异常自律性、触发活动、微折返机制：异常自律性、触发活动、微折返2 大折返房速（大折返房速（Macroreentrant atrial tachycardia）典型房扑（典型房扑（Typical atrial flutter）逆向性典型房扑（逆向性典型房扑（Reverse typical atrial flutter）病损性大折返心动过速（病损性大折返心动过速（Lesion macroreentrant tachycardia ）低环扑动（低环扑动（Lower loop flutt

13、er）双波折返（双波折返（Double wave reentry）非术后右房游离壁大折返（非术后右房游离壁大折返（Right atrial free-wall macroreentry without atriotomy）左房大折返心动过速（左房大折返心动过速（ Left atrial macroreentry tachycardia ）2022-7-123 其他认识尚不充分的房速其他认识尚不充分的房速非典型房扑非典型房扑(Atypical atrial flutter)II型房扑型房扑(Type II atrial flutter)不适当窦速不适当窦速(Inappropriate sinus

14、 tachycardia)折返性窦速折返性窦速(Reentrant sinus tachycardia)颤动性传导颤动性传导(Fibrillatory conduction)2022-7-124一些概念和说明：一些概念和说明：n 房性心动过速指起源于窦房结以外部位的频率房性心动过速指起源于窦房结以外部位的频率100次次/分分的节律规整的房性心律失常。的节律规整的房性心律失常。n 扑动（扑动（Flutter）仅指心电图上代表心房激动的频率）仅指心电图上代表心房激动的频率240bpm(周长周长240次次/分。如分。如果能用经典的标测方法或现代标测技术确定其机制，果能用经典的标测方法或现代标测技术确

15、定其机制，应同时描述其机制，否则，描述为机制未明的房速。应同时描述其机制，否则，描述为机制未明的房速。2022-7-124 激动标测：激动标测：n 双极标测：电极间距双极标测：电极间距0.5-1cmn 单极标测：单极标测：n 单向动作电位：晚后除极（触发活动）单向动作电位：晚后除极（触发活动）n 电解剖图系统电解剖图系统(CARTO)：n 非接触多电极组标测系统（非接触多电极组标测系统（EnSite）n 左房标测：左房标测： 穿房间隔 冠状窦 食管电极 肺动脉2022-7-12拖带拖带2022-7-12房性心动过速的诊断方法拖带拖带2022-7-124药物影响：在有些情况下，药物对房性心动过速

16、的药物影响：在有些情况下，药物对房性心动过速的诊断有价值，但不能完全确定房性心动过速的机制。诊断有价值，但不能完全确定房性心动过速的机制。2022-7-124异常自律性异常自律性4触发活动触发活动4折返（大折返、微折返）折返（大折返、微折返）2022-7-124机制：机制：n 异常自律性异常自律性 发作时心率渐增终止时心率渐缓发作时心率渐增终止时心率渐缓n 触发活动触发活动 单向动作电位可见晚后除极单向动作电位可见晚后除极n 微折返微折返 有些病例房速可以拖带，提示折返机制有些病例房速可以拖带，提示折返机制2022-7-124特点：特点：n 局灶起源局灶起源n 离心性扩布离心性扩布n 好发部位

17、：界嵴，肺静脉好发部位：界嵴，肺静脉n 房速周长大于房速周长大于250msec，但也可以，但也可以200msec2022-7-124单极标测：单极标测：n 在局灶起源部位可标测到起始部尖锐的负向波在局灶起源部位可标测到起始部尖锐的负向波4心动周期中有等电位时相，反应在心电图上即心动周期中有等电位时相，反应在心电图上即心房电位间的等电位区，在左房、右房和心房电位间的等电位区，在左房、右房和/或或冠状窦均可记录到冠状窦均可记录到2022-7-12局灶房速的电生理特点2022-7-124 分离的分离的P波，在所有导联波，在所有导联P波间均可见等电位线波间均可见等电位线4 频率频率130240bpm，

18、有时可低于，有时可低于100bpm或高于或高于300bpm4 P波形态（波形态（AT发作时）有定位价值发作时）有定位价值4 体表标测对体表标测对AT起源有定位价值起源有定位价值4 应用腺苷后（如心动过速不终止），通过产生应用腺苷后（如心动过速不终止），通过产生AV传导传导阻滞，可以更清楚的显示阻滞，可以更清楚的显示P波波4 心房率较快或房内传导阻滞时，心房率较快或房内传导阻滞时，P波时限可以很宽，波时限可以很宽，并可能见不到等电位线并可能见不到等电位线2022-7-12局灶性房速的心电图特点起源于左房侧壁，在侧壁和起源于左房侧壁，在侧壁和IIII导联导联P P波负向，波负向，IIIIII和和V

19、1V1导联导联P P波正向，周长波正向，周长480ms480ms2022-7-12局灶性房速的心电图特点起源于左房，周长起源于左房，周长240ms240ms，可能因存在房内传导阻滞，心电图类似房扑。，可能因存在房内传导阻滞，心电图类似房扑。2022-7-124 AT起源非随意性。起源非随意性。成功消融靶点的成功消融靶点的X线和线和ICE证实：与心房解剖结构有关。证实：与心房解剖结构有关。4 主要集中：主要集中：终未嵴终未嵴肺肺V口部口部4 其他：其他：房间隔房间隔CSoTA或或MA301例AT的靶点分布2022-7-124 CT系右房内膜面的纵行隆起，右房分成前、后两部分。系右房内膜面的纵行隆

20、起，右房分成前、后两部分。4 前部右房：前部右房：真正胚胎右房发育，真正胚胎右房发育，含梳状肌，凹凸不平。含梳状肌，凹凸不平。4 后部右房：后部右房：源于胚胎期静脉窦，源于胚胎期静脉窦，心内膜面光滑。心内膜面光滑。2022-7-124 CT好发好发AT的原因之一：的原因之一：细胞间横向耦联差，细胞间横向耦联差，各向异性明显，各向异性明显，易发生微折返。易发生微折返。2022-7-124 CT好发好发AT的原因之二：的原因之二：窦房结自律性细胞沿窦房结自律性细胞沿CT长轴排列。外周细胞耦联差，形成保护，长轴排列。外周细胞耦联差，形成保护，自律性病灶不受窦性激动的抑制。自律性病灶不受窦性激动的抑制

21、。4 Kalman等等ICE指导，指导，消融消融23例右房例右房AT，18例位于例位于CT，上段上段CT10例，例，中段中段CT6例，例，下段下段CT2例。例。4 80%的右房的右房AT沿沿CT长轴分布。长轴分布。2022-7-124 胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。肺静脉心房肌应退化消失。肺静脉心房肌应退化消失。4 尸检发现，肺静脉残留左房延伸的心房肌。尸检发现，肺静脉残留左房延伸的心房肌。4 肺静脉心房肌产生异常电活动（自律性或触发活动）。肺静脉心房肌产生异常电活动（自律性或触发活动）。2022-7-124P波形态波形态 判定判定AT起源部位，有一起源部

22、位，有一定帮助。定帮助。4局限性：局限性：P波振幅小，与波振幅小，与T波重叠，不易识波重叠，不易识别。别。4仅两篇文献，病例数少。仅两篇文献，病例数少。2022-7-124 Tang等（等（31例例AT，右房，右房17，左房，左房14）。）。目的：目的：P波形态辩别左房或右房波形态辩别左房或右房AT。结果：结果： aVL和和V1导联导联P波形态最波形态最 有价值。有价值。 PV1直立直立左房左房AT，敏感性敏感性92.9%，特异性，特异性88.2%。 PaVL直立或双向直立或双向 右房右房AT，敏感性，敏感性88.2%，特异性，特异性78.6%。2022-7-12RA-ATLA-AT2022-

23、7-124 作者特别指出：作者特别指出：右上肺静脉位于心脏右侧，右上肺静脉位于心脏右侧，并与并与CT相邻。相邻。RSPV-AT的的PaVL可以直立。可以直立。需对比需对比NSR和和AT的的PV1。NSRAT2022-7-122022-7-124Tada等等32例右房例右房AT，CT-AT：17例，例，TA-AT：12例，例，SEP-AT：3例，例，4目的：目的：右房不同部位右房不同部位AT的的P波形态。波形态。2022-7-124 结果：结果： PaVR负向负向CT-AT,敏感性敏感性100%，特异性，特异性93%。否则，否则，TA-AT或或SEP-AT， CT-AT者，者，P、aVF皆直立皆

24、直立1区。区。否则，位于否则，位于2区区CT-AT。1区CT-AT2区CT-AT2022-7-12TA或或SEP-AT者，者，PV5和和V6负向负向 3区，区，否则，位于否则，位于1或或2区区TA-AT。3区TA-AT2区TA-AT2022-7-12 3区区AT者，者，PATPNSR0.85,Koch顶部顶部AT。2022-7-122022-7-124 P波可位于波可位于R-R间期的间期的任何部位。任何部位。4 取决于：取决于：AT的频率；的频率；AVN的传导功能。的传导功能。2022-7-12局灶性房速的ECG定位起源于起源于MarshallMarshall腱，腱，CL=320msCL=32

25、0ms，下壁和胸前导联，下壁和胸前导联P P波正向，波正向，I aVL PI aVL P波等电位线波等电位线Marshall potential*2022-7-12局灶性房速的ECG定位2022-7-12局灶性房速的ECG定位起源于起源于房室结房室结附近的附近的局灶性局灶性房速的房速的ECGECG特特点点2022-7-12局灶性房速的ECG定位起源于房间隔右侧起源于房间隔右侧起源于房间隔左侧起源于房间隔左侧2022-7-124机制：机制：n 折返环较大，通常有几厘米。折返环较大，通常有几厘米。n 中央传导障碍区，病理性传导障碍或功能性传导障碍，或中央传导障碍区，病理性传导障碍或功能性传导障碍，

26、或二者兼有，无单一的激动起源点。二者兼有，无单一的激动起源点。n 关键峡部阻断可预防发作关键峡部阻断可预防发作n 房速周长在房速周长在190250msec，周长变异，周长变异2%。2022-7-124大折返房速是围绕中央传导障碍区周围形成折返大折返房速是围绕中央传导障碍区周围形成折返所致，一般中央障碍区有几厘米，这种障碍可以所致，一般中央障碍区有几厘米，这种障碍可以是病理性的或功能性的、或二者兼有之。没有单是病理性的或功能性的、或二者兼有之。没有单个的激动起源点，对大折返房速应描述中央障碍个的激动起源点，对大折返房速应描述中央障碍区或其边界及关键峡部，区或其边界及关键峡部，CL在在190250

27、msec，周长变异周长变异2%2022-7-12大折返房速的机制起源于右房的起源于右房的 大折返房速，周长大折返房速，周长420msec420msec2022-7-124 折返环涉及心房的大部分折返环涉及心房的大部分4 如果对心房全面标测，电激动贯穿于整个房速周期包如果对心房全面标测，电激动贯穿于整个房速周期包括在心电图上显示为等电位线的时期括在心电图上显示为等电位线的时期4 没有所谓激动起源点，没有最早激动点没有所谓激动起源点，没有最早激动点4 线形中央传导障碍区可以是功能性的（界嵴），也可线形中央传导障碍区可以是功能性的（界嵴），也可以是病理性的（手术切口），其两侧可以记录到双电以是病理性

28、的（手术切口），其两侧可以记录到双电位。位。4 局部局部II度阻滞是一个传导的盲端，而非房速的机制度阻滞是一个传导的盲端，而非房速的机制4 双极记录局部低电位或无电位，提示为瘢痕区或为手双极记录局部低电位或无电位，提示为瘢痕区或为手术补片术补片2022-7-12 大折返房速的电生理特点2022-7-12 大折返房速的电生理特点2022-7-12 大折返房速的电生理特点拖带标测拖带标测2022-7-12 大折返房速的电生理特点拖带标测拖带标测2022-7-124逆钟向激动（左前斜位）占逆钟向激动（左前斜位）占10% ，下腔静脉，下腔静脉-三尖瓣三尖瓣环为关键峡部此处线性消融可防止心律失常复发环为

29、关键峡部此处线性消融可防止心律失常复发4心电图：心电图：II III aVF呈下斜型锯齿波，呈下斜型锯齿波，V1导联呈正向导联呈正向波，波， I、aVL低电压低电压2022-7-12典型房扑2022-7-124激动顺序：顺钟向（左前斜位），也称为顺向型房激动顺序：顺钟向（左前斜位），也称为顺向型房扑，是典型房扑的一种类型，折返环相同，只是激扑，是典型房扑的一种类型，折返环相同，只是激动方向相异，峡部消融亦可防止复发动方向相异，峡部消融亦可防止复发4心电图：形态与典型房扑相似，但在心电图：形态与典型房扑相似，但在II III aVF导联导联向上，向上，V1导联向下，表现亦可不典型导联向下，表现亦

30、可不典型2022-7-12逆向性典型房扑2022-7-12逆向性典型房扑不常见的不常见的逆向性典逆向性典型房扑心型房扑心电图表现，电图表现，在锯齿波在锯齿波上可见大上可见大的切迹，的切迹，但总的来但总的来讲，讲，V1V1仍仍呈负向呈负向2022-7-124中央传导障碍区：手术瘢痕，房缺补片，消融中央传导障碍区：手术瘢痕，房缺补片，消融线及一些解剖结构如上下腔静脉，界脊，窦律线及一些解剖结构如上下腔静脉，界脊，窦律和房速时，双极记录可是线电位区，线形瘢痕和房速时，双极记录可是线电位区，线形瘢痕区两侧可记录到双电位，在迷宫手术，区两侧可记录到双电位，在迷宫手术，Fontan手术及房内补电后房颤线性

31、消融后折手术及房内补电后房颤线性消融后折返环可以复杂的，可以是多个折返环返环可以复杂的，可以是多个折返环4关键峡部的确定：拖带关键峡部的确定：拖带2022-7-12术后右房大折返房速2022-7-12术后右房大折返房速2022-7-12术后右房大折返房速2022-7-12术后右房大折返房速2022-7-12术后右房大折返房速2022-7-124前壁自上而下激动前壁自上而下激动4前壁起搏后前壁起搏后CL=基础基础 CL，从间隔和房扑峡部，从间隔和房扑峡部返回的返回的CL350bpm，机制尚不明确，机制尚不明确其他认识不充分的房速2022-7-12其他认识不充分的房速4颤动性传导：颤动性传导：n ECG示不规律的心房电活动，类似于房颤示不规律的心房电活动，类似于房颤n 心内电图示规律的心房内电活动，传导速度不同，与以前心内电图示规律的心房内电活动，传导速度不同，与以前所谓局灶性房颤有相同及重叠之处所谓局灶性房颤有相同及重叠之处2022-7-12其他认识不充分的房速颤动性传导颤动性传导2022-7-12