泌尿生殖系统损伤课件.ppt

1、 泌尿生殖系统损伤华西医科大学附属第一医院泌尿科 陈宗福 泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%，由于损伤常伴随其他脏器损伤，做到不误诊，不仅要具有丰富的专业知识，而且还要求仔细、全面、恰当的检查，早期诊断对预防并发症是重要的，有关检查在各部位损伤中将一一讲述 。肾 脏 损 伤 肾脏虽有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周围筋膜保护，但其损伤并非少见。Smith指出肾损伤为泌尿系最常见的损伤，国内教科书及杂志均认为肾脏损伤在泌尿系损伤中少见。多数学者认为肾损伤发生率低，各家差异较大。国外一组资料显示：15万外科病人中仅有53例肾损伤患者，占0.03%。国内一组资料则显示：5万外科病人中有85例肾损伤

2、患者，占0.16%。合并内脏损伤发病率国外资料为6080%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。我们认为随着工业现代化、交通事业的发展、体育运动的普及，肾脏损伤病例逐渐增多。 q肾损伤机理 90%为闭合伤直接损伤：外力直接打击肾区或肾区直接抵及硬物等。间接损伤：减速运动，传导力使肾脏损伤。挤压伤：交通或挤压事故中，外力打击肾区或腰部，致使腹压骤然增高，前后夹击导致肾损伤。刺伤或贯通伤：平时、战时均可见，多为开放伤。肾脏病变：多囊肾、肾积水等，稍加外力，常误认为“自发性肾破裂” 。q分类 挫伤 此类损伤约占85% 出现肾包膜下血肿及小范围肾皮质裂伤 未累及集合系统 常见有血尿，少数情况血尿

3、可持续一周或更长时间 KUB检查很少有异常，IVU可见肾轮廓不整齐或增大 B超有助于血肿定位肾撕裂伤 此类损伤占10% 延及肾实质，可波及集合系统 KUB显示肾轮廓连续性丧失，有造影剂外溢 B超也提示肾实质连续性丧失 严重肾断裂伤 此类损伤占5% 肾实质多处深而长的撕裂伤，集合系统不同程度断裂，严重者肾脏成为碎块，肾轮廓常常失去连续性 IVU不显影或延迟显影，造影剂明显外溢肾蒂断裂伤 此类损伤少见，仅占1% 为严重的肾损伤 65%无血尿 IVU不显影或延迟显影，造影剂外溢q临床表现及体征 由于肾脏损伤并发其他脏器伤，这些合并伤又需急诊处理，故肾脏损伤的典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕

4、，肾损伤的早期症状体征是：休克大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者肾挫伤时休克不多据国内资料：例肾损伤者就诊时血压低于仅.%，严重损伤时，可出血不止，休克逐渐加重，出血停止还可继发出血致休克我院就有一位患者停止出血一月后，因体力劳动再出血 而被迫行肾切除血尿肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上血尿提示肾损伤，无血尿不能排除肾损伤实际上，肾血管性损伤有65%病例尿液是清亮的，虽然伤后第一次排的尿是血尿，由于以后排出的尿常是清亮的，故血尿常常为一过性血尿（一过性体征）局限性疼痛因血块或肾碎片阻塞收集系统而出现“肾绞痛” 腰部淤斑及肿块由于外力打击皮下出血，血尿外渗

5、至腰部形成肿块，感染时出现发烧q诊 断 据病史、全身及局部检查。大部分可确定有无损伤，但要肯定诊断及进一步确定损伤程度，制订治疗方案则需行以下检查： 腹部平片 KUB易于检查，并可获得有重要价值的信息，如：肋骨骨折，脊柱骨折，腰大肌影或肾轮廓不清，软组织包块，膈肌升高，脊柱侧弯等。 静脉肾盂造影v多数学者认为应将IVU作为诊断肾损伤的常规检查v国外学者报道诊断准确率高达87%v在伤后何时进行IVU，国外有两种意见： Smith等主张，一旦建立静脉输液通道就注入造影剂，他们认为只要血压回升，就可以得到准确诊断，可以缩短治疗时间 麦克道格等主张收缩压达90mmHg时，5min内注入120ml造影剂

6、加断层摄影准确率达95%v国内学者主张在休克纠正后进行，国内阳性率为3060%。这是因为伤后病情重，腹部压迫不佳，肠道未能清理显示不佳，加之造影设备不佳，一般主张大剂量滴定效果最佳 v造影目的： 明确诊断损伤程度、范围，指导治疗 了解对侧肾脏情况，是否缺陷、发育不全、异常等 了解有无肾脏其他疾病，如结石、积水等 v注意： 由于肾脏的溶质性负荷，而产生利尿作用，在造影剂注入后，应该适当补液，防止脱水加重休克逆行肾盂造影v目前对病情危重患者施行该项检查，一般有顾虑，很少施行v国外文献报道，逆行肾盂造影后并未发生继发出血和感染v国内一组资料：25例中20例明确诊断v在无条件行血管造影时，做该项检查对

7、单纯肾盂损伤患者很有帮助，可以诊断血块和肾碎块造成的机械梗阻动脉造影 国内较大的医院业已开展该项检查，对静脉肾盂造影不能确诊的损伤，如肾内血管损伤，动静脉瘘，血管阻塞等均有较高的诊断价值 必须强调：肾血管较多分支阻塞几乎常伴有肾实质撕裂超声影像检查 肾超声检查在肾损伤中逐渐发挥重要的作用。安全、有效的帮助判断肾实质完整性及局部血肿部位同位素扫描 肾扫描为一种辅助诊断方法 安全照射量极微（小于1拉德） 同位素摄取量多少取决于肾血流量及其功能 用于判断肾血流量情况及肾实质损伤 作为肾损伤后保守治疗患者的随诊检查的理想方法电子计算机断层摄影（CT） 对诊断有一定的意义q治 疗肾损伤治疗分为急诊处理、

8、保守治疗、手术治疗三类。原则上：开放伤手术治疗，闭合伤非手术治疗。国外资料：手术病例仅占5%，国内统计约占10%以上。 急诊处理 对严重断裂伤、肾蒂伤及严重合并伤者抢救措施：抗休克复苏止血 保守治疗主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息，2周内不下床。一般伤后血尿可在几天内变清，罕有持续一周或更长时间者，伤后并发症极少。输血补液，补充有效血容量，因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染及时对症处理。如止痛、镇静、止血等严密观察 生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积姑息治疗中若有以下情况出现、则需进行手术治疗：输血补液后仍不能纠正休克者24小时内血尿有增无减者腰部肿块进行性增大者X

9、线提示肾脏严重损伤破坏，或疑有合并内脏损伤者手术治疗 严重断裂伤和肾蒂伤确诊后立即进行手术对肾脏撕裂伤的处理国外仍有争议：一派认为：首先进行保守治疗，仔细观察监护BP、HCT，积极预防感染；若出现腰部肿块、疼痛加剧、持续高热或出血时方行手术治疗。取此种方法者有416%病例需要行肾切除，并发症约占5%。另一派认为：立即进行手术探查及修补损伤第三种意见认为：延迟手术。伤后不急于进行手术，重复行IVU及B超检查，必要时行动脉造影，在短期内（25天）对损伤可重新评估，手术时间选择在伤后25天进行为最佳，此时诊断确立，手术能允许最大限度保存肾组织，若伤后57天施术，纤维化和感染的危险性相应增加。手术探查

10、的几点意见：近期多数学者主张经腹入路 若术前未做IVU者，一定勿忘探查对侧肾情况，必要时术中造影切开后腹膜进入Gerotas筋膜前，宜先控制肾蒂尽可能多的保留肾组织手术方法包括：修补术；部分切除术；自体肾移植术；肾切除术动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，可通过导管栓塞止血。 q并发症 肾脏损伤的并发症通常与尿外渗或血管破裂有关。 早期并发症 6周内发生的并发症：肠梗阻、再出血、肾周脓肿、肾功能进行性丧失、败血症、尿漏等晚期并发症 此类并发症出现时间较晚，如：高血压、肾积水、动静脉瘘、假性囊肿、结石等 治疗此类并发症是采取相应措施，要求肾损伤者出院后6个月内做IVU检查，

11、尽早判断有无可能发生的并发症 输 尿 管 损 伤q病 因医源性损伤 手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。 器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。 放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。直接损伤 贯通伤占90%以上，挫伤少见，常伴有骨折。间接损伤 减速运动致肾盂输尿管交界处断离。q临床表现血尿：手术伤仅10%有血尿；贯通伤70-90%有血尿。无尿：术中无尿，无肾前因素，考虑双输尿管结扎。疼痛：除去术后正常疼痛外，伴腹胀及胃肠道症状。尿漏：早期尿漏是输尿管切断，晚期尿漏是输尿管被缝合或结扎坏死而漏尿。v漏尿与组织渗液的鉴别：术后凡伤口有渗液均应鉴别，口服美兰0.2或静脉注入伊文

12、氏兰（印度兰）5mg，两者均由肾排除并使尿着色。q诊 断凡怀疑者应高度重视。静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有蓝色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超对梗阻病例有帮助。q治 疗 术中发现及术后48小时内证实输尿管损伤的处理松解术：适宜对误扎输尿管松解后血供良好，不致使局部缺血者。端端吻合术： 对钳夹、切断者宜用该法，适于上、中段损伤。 注意：损伤严重处应切除，远近端无张力，保持两端血供。 不漏水缝合是手术成功的关键，反之狭窄率20-50%。端侧吻合术：端侧吻合术适于下段输尿管损伤，尽量少用此法，

13、以免影响健侧肾功。输尿管皮肤造瘘：适于病情危重者，首先保护肾功。 输尿管损伤的后期处理 损伤时间长，局部有一定感染后瘢痕粘连，再吻合机会少，应做好充分准备选择以下方法。输尿管与膀胱壁吻合术（BOARI手术）：适于下段输尿管损伤。肠管代输尿管：适于中段输尿管损伤，选用一段小肠以恢复其连续性。自体肾移植术：适于上段输尿管损伤，不适宜盆腔输尿管损伤，即将肾脏取下后离体用冷灌注法灌注，再将肾移植于髂窝内。肾切除：对侧肾脏正常，患侧已为脓肾或伤前为病肾或不能控制的全身感染者。注意事项：v支架管：主张安放管径大小适宜的双J型管，使尿流远离吻合口，减少尿外渗所致的反应性纤维组织形成，提供吻合愈合的支持，时间

14、一般10-14天。v局部引流：吻合口周围放置penrose引流条。v肾或肾盂造瘘。q预 防盆腔手术术前逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。术前未作逆行插入输尿管导管者，术中识别输尿管困难时，可在近端纵行切开输尿管，该处应放引流，72小时后拔除。膀 胱 损 伤q临床类型及表现开放性损伤 腹壁漏尿 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 闭合性损伤 钝性伤 膀胱破裂 闭合性损伤v钝性伤 膀胱充盈时，外力打击发生膀胱广泛挫伤 特殊性挫伤：患者长跑后出现一过性血尿，耻骨上区不适，以后血尿消失，是一种膀胱底部和后壁出血，较严重者粘膜脱落。这类损伤发生于膀胱空虚时，松弛的后壁反复撞击底部所致 产伤：难产

15、时，胎头压迫膀胱区底部，损伤多在三角区及颈部，严重者导致阴道漏（开放伤）v膀胱破裂F腹膜内型 破裂发生在膀胱顶部与后壁连同腹膜均破裂，尿液流入腹腔，若尿是无菌的，患者能忍受，伤后几天仅不排尿，生命体征平稳，出现大量“腹水”，若是感染性尿液，则发生明显腹膜炎，不及时处理引起败血症危及生命。F腹膜外型 常伴骨盆骨折，骨折片刺破膀胱颈或前壁，伴有血肿及膀胱周围尿外渗，不及时处理引起盆腔组织炎，危及生命。F腹膜内外联合伤 该型既有腹膜炎又有盆腔组织炎的症状及体征。 q主要症状及体征血尿是膀胱钝性伤的主要症状不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎提示腹膜内型膀胱破裂排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示

16、腹膜外型膀胱破裂尿失禁提示膀胱阴道瘘休克仅发生于严重合并伤时q诊 断 首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病首历也无法诊断。 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难 注水试验 是诊断膀胱破裂最简单的方法。 无菌操作安放尿管，抽出残余尿注入盐水200-300ml， 若出量 =入量：表示无膀胱破裂； 出量入量：表示膀胱破裂； 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型 该法较简单，但受血块大网膜因素影响不大准确。 膀胱造影 是诊断膀胱破裂最可靠的方法无菌操作安放尿管，抽出残尿注入300ML造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查 这种方法

17、仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。 q治疗 开放伤一般手术治疗膀胱挫伤 国内外学者均主张保守疗法 出血少者可不做任何处理 挫伤重者，主张安放保留尿管，同时抗感染膀胱破裂 国外学者有争论，既可保守治疗，也可手术治疗 主张保守疗法者，他们通过安放尿管，抗感染获得成功 无论腹膜外或腹膜内型的膀胱破裂，大多数学者主张手术探查，修补破裂口，清除血肿及外渗的血和尿，再行耻骨上膀胱造瘘，引流腹腔及耻骨间隙，同时给抗菌素，此法可大大降低因膀胱破裂所致的死亡率，明显减少并发症。 q并发症腹膜炎盆腔脓肿： 均为尿血外渗所致 处理：引流，抗感染输尿管梗阻

18、：尿外渗所致，纤维压迫 处理：次期松解术或再吻合术尿失禁 ： 膀胱颈部损伤所致尿漏： 多为产伤或早期处理不当 处理：择期手术 尿 道 损 伤 v尿道分为悬垂部、球部、膜部及前列腺部四部分v各部均可发生损伤，其中以球部、膜部多见v男性尿道解剖特点 以尿生殖膈（三角韧带）为界，穿行段（即膜部尿道）和前列腺部尿道组成后尿道，位于盆腔内 盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及悬垂部组成； 尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌， 该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附着在骨盆上。v由于尿道解剖特点，造成不同平面尿道损伤的病因不同，处理方法有别，预后也不一样q后尿道损伤特点穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺部

19、尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪应力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。 q前尿道损伤特点尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”。损伤后血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。前尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。 q后尿道损伤 病因 后尿道损伤通常是交通事故或挤压伤，常伴有骨盆骨折。国外资料：90%的后尿道损伤

20、合并骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道损伤。穿通伤引起后尿道损伤少见。 诊断 根据病史及体征 凡骨盆骨折和尿道口流血，不能排尿，会阴部血肿，查肛前列腺向前移位，直肠前壁扪及软性肿块，均可诊断后尿道损伤。 尿道造影 国外学者强调尿道造影来确诊，同时通过尿道造影可判断尿道损伤的情况，他们把后尿道损伤分为三类： I型：前列腺或尿生殖膈移位，仅膜部尿道被拉长，未断裂，无造影剂外渗。 II型：在尿生殖膈上方，前列腺膜部尿道交接处断裂，有骨盆内外渗。 III型：尿生殖膈上下方膜部尿道撕裂伤是普通伤。 治疗vI型或部分断裂者，多数学者主张：安放导尿管保留2-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液v完全断裂的患者

21、，两种意见：立即修补或延期修补。 尿道会师术（立即修补法）目的：使向前移位的前列腺尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道的连续性。若尿生殖膈完整，能起支撑作用，可用Foleys尿管，保持45以200-500G牵引4-6天，并耻骨上膀胱造瘘及引流，抗感染。此法国内常用。若尿生殖膈撕裂，则在前列腺部穿一牵引线从会阴部穿出并用棉垫做缓冲打结，安放开窗尿管以使引流，同时行耻骨上膀胱造瘘，国内学者对此法评价较高，但Smith反对。优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。缺点：后期尿道狭窄难以处理。尿失禁发病率15%，阳痿发病率33%，后期狭窄32%。延期修补法损伤初期只作耻骨上膀胱造瘘，不做尿道修补，

22、待3-6月后再处理尿道。血肿感染少，尿道周围纤维化，阳痿发生率低。Smith最推崇此法。国内学者认为前列腺尿道错位，血肿机化，更难修补。大多数未接受此法。 并发症及处理 后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症 v后期尿道狭窄的治疗 拖入术 会师拖扩术 耻骨劈开，尿道吻合术 带蒂瓣修补尿道术 冷切/电切术 v尿失禁的治疗 目前尚无理想的方法，热水坐浴，按压法等可试行。v阳痿的治疗 器质性损害q前尿道损伤病因前尿道损伤主要是骑跨伤（钝性伤）也可发身发生穿贯伤和医源性损伤（器械、尿道压迫等）诊断v病史、症状、体征是主要的依据 患者尿道口有血渍，阴茎茎部血肿和触痛，不能排尿或广泛的尿外渗者既可肯定诊断。v尿道造影 国外应用广泛，国内很少实行。 治 疗v出血：一般不处理，严重的压迫止血v无梗阻性损伤，不特殊治疗v部分尿道断裂有两种方法治疗 1）安放适当口径的尿管，保留2-3周 2）仅作耻骨上膀胱造瘘，3-6月后二期手术v严重损伤者，尿道完全断裂伴广泛血肿者，应一期修补，引流血肿，耻骨上膀胱造瘘并发症 尿道狭窄，尿漏陈旧性前尿道损伤 瘢痕切除+端端吻合 多数学者主张不放尿管，耻骨上膀胱造瘘，切口半开放 也有人主张安放多孔尿管支持引流