慢性心力衰竭治疗原则及进展PPT课件.ppt

1、心脏结构或功能的异心脏结构或功能的异常常心室充盈或射血心室充盈或射血能力受损能力受损症状症状: : 呼吸困难呼吸困难乏力乏力体征体征: : 肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高颈静脉压力升高水肿水肿引起心衰的原发病：引起心衰的原发病： 冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜风湿性心瓣膜 分类分类EF（）（）标标 准准 射血分数降低射血分数降低的的心衰心衰（HF-rEF）40 收缩性收缩性心衰心衰1、症状、症状体征；体征；2、LVEF40%射血分数保留射血分数保留的的心衰心衰（HF-pEF）50舒张性舒张性心衰心衰。1、症状、症状体征；体征；2、LVEF50%3、 脑钠肽水平升高脑钠肽水平升

2、高 至少符合以下至少符合以下1项：项：a.相关结构性心脏病（左室肥厚和相关结构性心脏病（左室肥厚和/或左房扩大）或左房扩大）b.舒张功能障碍舒张功能障碍 射血分数中等范射血分数中等范围的心衰围的心衰 （HF-mEF）40-491、症状、症状体征；体征；2、LVEF40-49%3、 脑钠肽水平升高脑钠肽水平升高 至少符合以下至少符合以下1项：项：a.相关结构性心脏病（左室肥厚和相关结构性心脏病（左室肥厚和/或左房扩大）或左房扩大）b.舒张功能障碍舒张功能障碍级：级：活动不受限，日常活动不引起明显的气促、疲乏或心悸级级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸级级：活动明显

3、受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸级级：休息时也有症状，稍有体力劳动症状即可加重，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b级心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群患病人群举例举例阶段阶段A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段阶段B（前临床心衰（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病但已发展成结构性心脏病。

4、左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段阶段C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段阶段D（难治性终末期（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者超声超声心动心动图图心电心电图图血常规，血常规，生化等生化等胸片胸片BNP，NT-proBNP心肌活检心肌活检冠脉造影冠脉造影心肌核心肌核素素,PET运动试验运动试验右心、肺右心、肺动脉导管动脉导管急急性性心衰的排除标准：心衰的排除标准： BNP

5、BNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性慢性心衰的排除标准：心衰的排除标准： BNP BNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125125pg/mlpg/ml 以前关注点都在生存率方面以前关注点都在生存率方面, , 现在认识到改善症状、提高生现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗推荐药物治疗 ACEI/ARBACEI/ARB 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受

6、体拮抗剂心衰治疗的金三角心衰治疗的金三角针对心肌重构机制针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋） 可疑心衰可疑心衰（非急性发作（非急性发作）评估心衰可能性评估心衰可能性1、病史、病史冠脉疾病病史（心梗、血运重建）冠脉疾病病史（心梗、血运重建）高血压病史高血压病史心脏毒性药物接触史心脏毒性药物接触史使用利尿剂使用利尿剂端坐呼吸端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难2、体格检查、体格检查双侧脚踝浮肿双侧脚踝浮肿心脏杂音心脏杂音心尖搏动位置改变心尖搏动位置改变3、心电图、心电图存在任何异常存在任何异常临床工作中未常规临床工作中未常规开展检查脑钠肽开展检查脑钠肽 超声心动图超

7、声心动图若确诊心衰明确病因若确诊心衰明确病因并予合适治疗并予合适治疗脑钠肽脑钠肽NT-proBNP125pg/mlBNP35pg/ml1项项心衰可能性不大心衰可能性不大考虑其它诊断考虑其它诊断均无均无无无正常正常是是慢性慢性HF-HF-rEFrEF（NYHA NYHA -IV-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状有充血症状/体征体征无充血症状无充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+受体阻滞剂受体阻滞剂+ ACEI(或或ARB)ACEI(或或ARB)+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHA-级级 LVEF35%加加MRA仍仍NYHA -级级LVEF35%窦律且窦律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加伊伐布雷

8、定仍仍NYHA -级级LVEF45%血管紧张素受体脑啡肽酶血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂抑制剂+两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新限钠，限水的观念更新 u限限盐盐：u稳定期限制钠摄入稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后不一定获益，正常饮食可改善预后u

9、心功能心功能III-IVIII-IV级患者有益。级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入入2g/d150ms15723.6NYHA82%的患者为的患者为II级级80%患者为患者为II级级80%患者为患者为II级级,20%为为III级级结果结果-CRT组在次要终点左室收组在次要终点左室收缩末容积指数缩末容积指数(LVESVi) 方方面有显著改善（面有显著改善（p0.0001） -CRT能减少死亡或心衰住能减少死亡或心衰住院达院达53% -降低死亡和非致降低死亡和非致命性心衰进展联合命性心衰进展联合终点终点34%。-延长观

10、察期后更延长观察期后更下降下降57%。-降低全因死亡或降低全因死亡或心衰住院复合终点心衰住院复合终点达达25%-降低全因死亡率降低全因死亡率达达25%慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级的一级预防预防仍仍NYHA -a级级且且LVEF35%仍仍NYHA级级LVEF35%ICD一级预一级预防防LVEF35%窦律，窦律，QRS150ms伴伴LBBB窦律、窦律、QRS150ms不伴不伴LBBB窦律，窦律，QRS130-149ms，伴或不，伴或不伴伴LBBB考虑考虑CRT/CRT-D 终末期考虑终末期考虑LVAD和和/或心脏移植或心脏移植经优化药物治

11、疗经优化药物治疗3-6个月个月LVEFLVEF35%35%+ +房颤房颤, , 需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIaIIa），如达不），如达不到到90%90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到扩大到IIII级级+ +严格的限定严格的限定 射血分数保留的射血分数保留的心衰心衰主主要要表表现现其他其他考虑考虑因素因素推荐推荐推荐等级推荐等级证据水证据水平平推荐筛查HFmrEF患者心血管和非心血管合并症，若存在合并症，应通过安全有效的措施改善症状和/或预后C推荐充血性HFmrEF患者使用利尿剂以减轻症状和体征B1 1、生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层预测预后或附加风险分层2 2、联合应用ACEI/ARB、受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂的“金三角”是HFrEF的基本治疗方案3 3、器械治疗是心力衰竭治疗的补充