围手术期肺功能的保护课件.ppt

1、 厦门市第一七四医院厦门市第一七四医院麻醉科麻醉科 蔡铁良蔡铁良为什么要保护围手术期病人的肺功能为什么要保护围手术期病人的肺功能如何保护肺功能如何保护肺功能沐舒坦在肺功能保护中的作用沐舒坦在肺功能保护中的作用1、围手术期存在影响肺功能的不利因素、围手术期存在影响肺功能的不利因素 术前、术中、术后术前、术中、术后2、围手术期肺功能受损后导致的危害、围手术期肺功能受损后导致的危害l肺实质改变：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱；肺泡塌陷，肺实质改变：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱；肺泡塌陷，肺泡总面积减少，闭合气量增加。肺泡总面积减少，闭合气量增加。l胸廓改变：胸椎后凸，胸腔容量减少，膈肌和肋间肌退化，胸

2、廓改变：胸椎后凸，胸腔容量减少，膈肌和肋间肌退化，收缩效能下降。收缩效能下降。l从而导致：最大通气量、时间肺活量减少，残气量、气道从而导致：最大通气量、时间肺活量减少，残气量、气道阻力增加。阻力增加。l随着年龄的增加，氧分压逐渐下降：随着年龄的增加，氧分压逐渐下降： PaOPaO2 2 = 100 (0.4 = 100 (0.4 年龄）年龄）mmHgmmHg。总之，顺应性下降、阻力增加，通气和换气功能减退。总之，顺应性下降、阻力增加，通气和换气功能减退。术前术前术前术前l仰卧位时肺顺应性显著降低，通气仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/ /血流比例失调血流比例失调l胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪多，

3、膈肌抬高胸廓胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪多，膈肌抬高胸廓及其活动度减小，及其活动度减小，l常存在低氧血症和高碳酸血症常存在低氧血症和高碳酸血症l胃减容术、腭咽成形术（睡眠暂停综合症）患者胃减容术、腭咽成形术（睡眠暂停综合症）患者术前术前l慢支、肺气肿、支扩、哮喘，特点：混合性、气流阻塞性和气道高反应慢支、肺气肿、支扩、哮喘，特点：混合性、气流阻塞性和气道高反应性；表现：咳痰、哮喘、气道炎症、气道狭窄、呼吸肌无力、肺残气量性；表现：咳痰、哮喘、气道炎症、气道狭窄、呼吸肌无力、肺残气量增加、呼气延长、肺动脉压高等，导致慢性缺氧和高碳酸血症。增加、呼气延长、肺动脉压高等，导致慢性缺氧和高碳酸血症。l

4、一般认为：择期手术急性加重期相对禁忌，可于稳定期进行一般认为：择期手术急性加重期相对禁忌，可于稳定期进行l1 1秒种用力呼气容积（秒种用力呼气容积（FEV1FEV1）占预计值）占预计值50%50%，COPDCOPD气流阻塞属重度气流阻塞属重度lHbHb160g/L,Hct50%,160g/L,Hct50%,提示提示COPDCOPD合并慢性缺氧合并慢性缺氧l屏气屏气1010秒，提示危险。秒，提示危险。术前术前l典型患者：股骨颈骨折的老年患者典型患者：股骨颈骨折的老年患者l长期卧床：心肺功能减退、肺膨胀不全长期卧床：心肺功能减退、肺膨胀不全l营养不良：呼吸无力营养不良：呼吸无力l抵抗力低下：褥疮、

5、肺部感染抵抗力低下：褥疮、肺部感染l疼痛的影响疼痛的影响l矛盾：术前肺功能难以纠正，需尽早手术，但风险较大矛盾：术前肺功能难以纠正，需尽早手术，但风险较大术前术前l每日吸烟每日吸烟1010支，术后肺部并发症比不吸烟者支，术后肺部并发症比不吸烟者增加增加6 6倍倍l吸烟导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物吸烟导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加增加l一般要求术前禁烟一般要求术前禁烟2 2周周术前术前l胸腔积液胸腔积液l肋骨骨折、血气胸等肋骨骨折、血气胸等l张力性气胸张力性气胸术前术前l阿片类麻醉性镇痛药：芬太尼、哌替啶、吗啡等，对呼吸中阿片类麻醉性镇痛药：芬太尼、哌替啶、吗啡等，对呼吸中枢的抑制

6、，尤其对小儿外科患者枢的抑制，尤其对小儿外科患者l肌肉松弛药肌肉松弛药l静脉麻醉药静脉麻醉药l吸入麻醉药：减弱肺缺氧性肺血管收缩反应吸入麻醉药：减弱肺缺氧性肺血管收缩反应 其残余作用，可抑制呼吸功能，必要时拮抗、催醒其残余作用，可抑制呼吸功能，必要时拮抗、催醒术中术中l全身麻醉气管插管：呼吸屏障破坏全身麻醉气管插管：呼吸屏障破坏l全身麻醉：膈肌和胸廓肌肉张力丧失，膈肌上抬，全身麻醉：膈肌和胸廓肌肉张力丧失，膈肌上抬，FRCFRC减少减少20%20%、肺不张、肺不张l机械正压通气：胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械正压通气：胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，l高浓度氧：高浓度氧：Fi

7、O2 70%, FiO2 70%, 一般一般FiO2 = 100%FiO2 = 100%，长时间吸入导，长时间吸入导致肺膨胀不全致肺膨胀不全l全身麻醉时间全身麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加术中术中l主要是微栓包括气栓，阻塞肺毛细血管，使肺主要是微栓包括气栓，阻塞肺毛细血管，使肺毛细血管通透性增加、肺动脉压力升高。毛细血管通透性增加、肺动脉压力升高。l肺不张和膨肺造成的肺损害肺不张和膨肺造成的肺损害术中术中手术部位对肺功能影响程度由重到轻依次为手术部位对肺功能影响程度由重到轻依次为 中上腹部大手术中上腹部大手术 剖胸手术剖胸手术 颅脑手术颅脑手术 下腹部手术

8、下腹部手术 四肢手术等四肢手术等胸部手术：胸部手术： 20207575 心脏手术心脏手术： 151567.467.4 上腹部手术：上腹部手术： 20206969 下腹部手术：下腹部手术： 2 22020 其他手术其他手术： 0.20.22121手术后肺部感染的发生率（仅次于切口感染）（仅次于切口感染）上腹部术后上腹部术后VC,FVC,FEVVC,FVC,FEV1 1的变化率的变化率上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994年年2 2月第月第1414卷第卷第1 1期期 不完善不完善：l 影响睡眠休息，导影响睡眠休息，导致疲劳。致疲劳。l胸廓活动受

9、限，不敢胸廓活动受限，不敢深呼吸和用力咳嗽。深呼吸和用力咳嗽。 过度：过度：l嗜睡，呼吸道敏感性嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱。下降，咳嗽反射减弱。l呕吐时容易发生误吸。呕吐时容易发生误吸。术后术后l液体入量过多：肺水增加甚至肺水肿，导致液体入量过多：肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧弥散障碍，缺氧l液体出量过少：气道干燥，气道纤毛排痰困液体出量过少：气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至肺不张难，痰阻塞甚至肺不张术后术后肺容积减少肺容积减少膈肌上升膈肌上升气胸气胸胸膜渗出胸膜渗出 肺水肿肺水肿感染感染痰液粘稠痰液粘稠肺不张肺不张腹胀腹胀肠麻痹、肠梗阻肠麻痹、肠梗阻术后术后 疼痛疼痛

10、 膈肌和胸壁活动受限膈肌和胸壁活动受限 腹胀腹胀中枢抑制中枢抑制术后术后咳痰困难咳痰困难疼痛疼痛中枢抑制中枢抑制（镇静、镇痛）（镇静、镇痛）腹胀腹胀感染感染痰液粘稠痰液粘稠术后术后l呼吸功能障碍、呼吸功能障碍、ALIALI甚至甚至ARDSARDS，MODSMODS和和MOFMOFl肺部感染、肺不张、肺水肿、肺栓塞肺部感染、肺不张、肺水肿、肺栓塞l咳痰困难，手术伤口裂开、切口疝咳痰困难，手术伤口裂开、切口疝l术后疼痛加重术后疼痛加重lCOPDCOPD发作：哮喘发作：哮喘 l针对各种影响因素采取综合性保护措施针对各种影响因素采取综合性保护措施l以维护肺的功能为目标，将不利影响减到最以维护肺的功能为

11、目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期小，帮助手术患者安全渡过围手术期l保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后1 1、戒烟、戒烟: : 术前至少禁烟术前至少禁烟2 2周周2 2、减肥、减肥3 3、雾化吸入、雾化吸入: :爱全乐、沐舒坦和激素爱全乐、沐舒坦和激素4 4、控制、控制COPDCOPD急性发作，在缓解期手术急性发作，在缓解期手术 祛痰、解痉、抗感染，对于肺心病者利尿、强心祛痰、解痉、抗感染，对于肺心病者利尿、强心5 5、胸腔抽液、闭式引流和固定骨折肋骨、胸腔抽液、闭式引流和固定骨折肋骨6 6、对于长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引

12、流、对于长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流7 7、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球8 8、对于严重哮喘和气道高反应患者：糖皮质激素等、对于严重哮喘和气道高反应患者：糖皮质激素等9 9、对于支气管痉挛患者：氨茶碱等、对于支气管痉挛患者：氨茶碱等1010、对老年患者，选择对肺功能影响小的麻醉方式，如硬膜外、对老年患者，选择对肺功能影响小的麻醉方式，如硬膜外1111、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间1212、尽量减少全身麻醉药的应用、尽量减少全身麻醉药的应用1313、避免吸入高浓度氧气：、避免吸入高浓度氧气： 机械通气机械通气FiO

13、260%FiO260% COPD COPD鼻导管吸氧鼻导管吸氧 3 L/min 3 L/min1414、维持液体出入量平衡、维持液体出入量平衡1515、适当镇疼：术前和术后、适当镇疼：术前和术后,PCEA,PCEA和和PCIAPCIA1616、加强营养：、加强营养：PNPN和和ENEN1717、术后早期活动、胸部物理治疗（微波）、术后早期活动、胸部物理治疗（微波）1818、减轻腹胀、早拔胃管、减轻腹胀、早拔胃管1919、合理应用有效抗生素、合理应用有效抗生素2020、沐舒坦的应用、沐舒坦的应用l沐舒坦作用机制沐舒坦作用机制l沐舒坦在肺保护中的作用沐舒坦在肺保护中的作用l沐舒坦临床应用沐舒坦临床

14、应用沐舒坦 独特的作用机制1调节浆液与粘液的分泌调节浆液与粘液的分泌2增强纤毛摆动增强纤毛摆动l粘液粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼吸道吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼吸道,由咳嗽动作排出。由咳嗽动作排出。 下列因素会使粘液下列因素会使粘液-纤毛系统的净化气道作用受到纤毛系统的净化气道作用受到影响影响n失水失水n气道干燥气道干燥n粘液分泌过多粘液分泌过多n麻醉剂麻醉剂n阿托品阿托品n吸烟。吸烟。 l沐舒坦促进纤毛上皮的再生和纤毛正常沐舒坦促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复功能的恢复, ,加速粘膜纤毛

15、的运动加速粘膜纤毛的运动l沐舒坦可以使受损的纤毛运动加强沐舒坦可以使受损的纤毛运动加强, ,从从而维护上呼吸道的自净机制。而维护上呼吸道的自净机制。 沐舒坦可能通过以下机制改变痰液的流变学沐舒坦可能通过以下机制改变痰液的流变学, ,降降低粘痰对气道壁的粘附低粘痰对气道壁的粘附: : 沐舒坦能够选择性抑制气道内皮细胞对沐舒坦能够选择性抑制气道内皮细胞对+ +的吸收的吸收, ,从而增加了气道表面的水含量从而增加了气道表面的水含量 增加支气管粘膜分泌中性粘多糖增加支气管粘膜分泌中性粘多糖, ,加强了对水加强了对水分的结合分的结合, ,发挥祛痰作用。发挥祛痰作用。沐舒坦降低了痰液的粘滞度，沐舒坦降低了

16、痰液的粘滞度，有利于围术期排痰和吸痰。有利于围术期排痰和吸痰。沐舒坦 独特的作用机制3刺激肺泡刺激肺泡IIII型细胞合成及分泌型细胞合成及分泌表面活性物质表面活性物质 影响因素（灭活）影响因素（灭活）: : 吸入麻醉药物吸入麻醉药物( (脂溶性，脂溶性，NONO除外除外) ) 术后缺氧、酸中毒术后缺氧、酸中毒 术中肺机械性损伤术中肺机械性损伤 细菌毒素细菌毒素- -肺炎链球菌肺炎链球菌 组织充血组织充血, ,水肿水肿, ,纤维蛋白元堆积纤维蛋白元堆积手术对表面活性物质的影响表面活性物质表面活性物质在上皮层与分泌液之间在上皮层与分泌液之间形成润滑层形成润滑层表面活性物质表面活性物质稳定肺泡作用稳

17、定肺泡作用表面活性物质表面活性物质促进无纤毛区域外促进无纤毛区域外来颗粒的排出作用来颗粒的排出作用表面活性物质表面活性物质降低粘液粘度降低粘液粘度 ,促进痰液排出促进痰液排出表面活性物质表面活性物质促进巨噬细胞促进巨噬细胞 吞噬病原菌吞噬病原菌表面活性物质的作用 The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease. European Respiratory Journal 1997; 10: 482-491l沐舒坦能刺激肺泡沐舒坦能刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质表面活性物质l其效果与皮质激

18、素相当其效果与皮质激素相当l因此能减少围术期肺不张的发生和动脉低氧因此能减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。血症。沐舒坦刺激肺表面活性物质的合成和分泌 4 协同抗生素的作用，提高抗协同抗生素的作用，提高抗生素的肺组织生素的肺组织/ /血浆的浓度比血浆的浓度比乙 酰 转 移 酶花花 生生 四四 烯烯 酸酸磷磷 脂脂 酶酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶氧化酶O2H2O2. OHOCl 白白 三三 烯烯前前 列列 腺腺 素素血血 栓栓 素素 沐舒坦沐舒坦通过双重作用通过双重作用 - - 抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2 - - 活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸来减少游离的花

19、生四烯酸 的释放的释放 . . 具有的抗炎及抗氧化特性抗炎及抗氧化特性沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应5 l刺激肺表面活性物质的合成，保护胸部手术所致肺损伤l对机械通气导致肺损伤的保护作用l缩短肺部感染的临床治疗时间l防治术后肺不张,改善通气/血流比值l对体外循环后病人肺功能的保护l预防术后 沐舒坦对胸部外科手术致肺损伤的保护作用复旦大学附属中山医院胸外科复旦大学附属中山医院胸外科上海医科大学学报上海医科大学学报20002000年年1111月第月第6 6期期与对照组比较，用药组总磷脂中饱和磷脂的与对照组比较，用药组总磷脂中饱和磷脂的比例明显增高，说明沐舒坦在人体内能促进比例明显增高，说明沐

20、舒坦在人体内能促进表面活性物质的合成和分泌。表面活性物质的合成和分泌。解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷MDA丙二醛丙二醛GSH谷胱甘肽谷胱甘肽SOD超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶TNF-TNF-肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子沐舒坦抑制氧化反应的发生沐舒坦抑制氧化反应的发生增加局部抗氧化能力增加局部抗氧化能力 l对照组对照组：肺组织肺组织HEHE染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水肿，少量炎症细胞浸润。水肿，少量炎症细胞浸润。l大潮气量通气组大潮气量通气组：肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细肺泡壁明显水肿

21、增厚，大量炎症细胞浸润，肺毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质胞浸润，肺毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。渗出。l大潮气量加沐舒坦干预组大潮气量加沐舒坦干预组：肺组织病变程度较大潮气肺组织病变程度较大潮气量通气组显著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。量通气组显著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。 中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷l炎症细胞因子及氧化炎症细胞因子及氧化- -抗氧化系统的失衡抗氧化系统的失衡在机械通气导致肺损伤的病理生理过程中在机械通气导致肺损伤的病理生理过程中起重要作用起重要作用l沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作

22、用对通气机导致肺损伤有显著的保护作用。导致肺损伤有显著的保护作用。 中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷沐舒坦沐舒坦增增 加加 抗抗 生生 素素 疗疗 效效河南省人民医院 中国新药杂志中国新药杂志 20032003年第年第1212卷第卷第1 1期期l沐舒坦可明显提高舒普深在肺组织中的浓度沐舒坦可明显提高舒普深在肺组织中的浓度, , 延长其作用时间延长其作用时间, , 可作为常规联合用药可作为常规联合用药. .支气管分泌物中的阿莫西林浓度( mcg/ml)第第 一一 天天第第 七七 天天 * p 0.05 与安慰剂比较* p 0.01 与安慰剂比较沐舒坦对慢

23、性呼吸道疾病患者抗生素生物利用度的影响Current Therapeutic Research 1988结结 果果 与安慰剂对照与安慰剂对照 沐舒坦显著提高支气管分泌物中的抗生素浓度沐舒坦显著提高支气管分泌物中的抗生素浓度 血清中的抗生素浓度不变血清中的抗生素浓度不变Current Therapeutic Research 1988法国法国Paganin(1995)Paganin(1995)报告报告对象：对象：2424例例 COPDCOPD加重患者加重患者方法：氧氟沙星方法：氧氟沙星 0.2 Bid + 0.2 Bid + 沐舒坦沐舒坦 30mg tid30mg tid 1010天。天。 然后

24、行支气管肺泡灌洗。然后行支气管肺泡灌洗。沐舒坦 + 氧氟沙星BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995)沐舒坦 + 氧氟沙星 结果：结果： BALBAL中氧氟沙星浓度中氧氟沙星浓度BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995) 联用沐舒坦组联用沐舒坦组单用组单用组3 3倍倍沐舒坦在上腹部手术后对肺不张的预防作用Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76多中心双盲对照试验多中心双盲对照试验252252例慢性阻塞性肺病例慢性阻

25、塞性肺病手术手术患者随机分为两组患者随机分为两组 u 沐舒坦沐舒坦组：组：沐舒坦针剂沐舒坦针剂 1g /1g /日，日，500ml500ml生理盐水中生理盐水中 稀释，缓慢静滴稀释，缓慢静滴3 3h,h,连用连用6 6天天( (术前术前3 3天，天， 手术手术当天及术后当天及术后2 2天天) )u 对照对照组组: : 安慰剂（生理盐水安慰剂（生理盐水）材料和方法Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76l沐舒坦降低沐舒坦降低术后术后肺不张的发生率肺不张的发生率l沐舒坦组病人有感染更少的趋势沐舒坦组病人有感染更少的趋势（8.8%，12.4%）l以术前值对照，沐

26、舒坦组以术前值对照，沐舒坦组术后术后PaOPaO2 2降低程度降低程度 比对照组要轻得多比对照组要轻得多（P0.05P0.05）l沐舒坦副作用与安慰剂相似沐舒坦副作用与安慰剂相似结 果Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76 沐舒坦沐舒坦 * 安慰剂安慰剂P0.0523.9%10.6%0510152025%术后出现肺不张的病人百分比术后出现肺不张的病人百分比沐舒坦降低术后肺不张的发生率Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76l意大利：意大利：1010例心脏手术患者，例心脏手术患者，1g1g沐舒坦，从手术前沐舒坦，从手术

27、前4 4天用至术后天用至术后4 4天，结果：天，结果：BALBAL液中，对照组表面活性液中，对照组表面活性物质含量明显减少，而沐舒坦组变化不大。物质含量明显减少，而沐舒坦组变化不大。l中山医大：显著减少体外循环后肺不张并发症中山医大：显著减少体外循环后肺不张并发症l朱科明等，沐舒坦对危重患者肺功能的保护。中国朱科明等，沐舒坦对危重患者肺功能的保护。中国急救医学，急救医学，20012001，2121（1 1）l张国清等，大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合征的研张国清等，大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合征的研究进展。国外医学呼吸系统分册，究进展。国外医学呼吸系统分册，20032003，2323（2 2）盐酸

28、氨溴索对老年乳房癌根治术后患者肺功能的保护第二军医大学长海医院中心第二军医大学长海医院中心ICU鲍洁，朱科明鲍洁，朱科明沐舒坦对氧分压的影响 A组=对照组，B组=沐舒坦组沐舒坦对二氧化碳分压的影响 A组=对照组，B组=沐舒坦组临床表现临床表现对照组对照组沐舒坦组沐舒坦组咳痰感觉咳痰感觉较费力较费力咳痰时伤口疼痛明显咳痰时伤口疼痛明显较容易较容易咳痰时伤口疼痛轻咳痰时伤口疼痛轻微微7d 的总痰量的总痰量 (ml)260.8555.56382.7654.48*痰的性质痰的性质白粘白粘白稀白稀两肺听到痰鸣音的比例两肺听到痰鸣音的比例40%（8/20）10%（2/20）发热发热无无无无l口服：沐舒坦片口服：沐舒坦片15mg，3/日日l雾化：沐舒坦针剂雾化：沐舒坦针剂30mg + 爱喘乐爱喘乐2ml + 注射用水注射用水5mll静脉注射：沐舒坦针剂静脉注射：沐舒坦针剂30mg ，IV，3/日日l静脉滴入：大剂量沐舒坦针剂静脉滴入：大剂量沐舒坦针剂600mg 或或 1000mg，+ 5%葡萄糖液，葡萄糖液， VD，1/日（疗效最佳）日（疗效最佳）围手术期患者，尤其是高危患者，一定要保护肺功能。沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功能提供保护。肺保护措施是综合性的。其中沐舒坦保护肺功能，疗效确实，是目前围手术期肺功能保护的最佳用药。