孙氏手术在主动脉夹层中的应用PPT课件.ppt

1、孙氏手术在主动脉夹层中的应用孙氏手术在主动脉夹层中的应用解放军第解放军第150中心医院胸心血管外科中心医院胸心血管外科1概概 述述主动脉夹层的分型：主动脉夹层的分型：I 、 II 、 III主动脉夹层的分型：主动脉夹层的分型：A、B目前目前背景背景2概概 述述颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄三种治疗方法三种治疗方法治疗治疗方法方法内科保守内科保守主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗介入介入手术或杂交手术或杂交3概概 述述治疗治疗原则原则u 药物治疗药物治疗 u 手术治疗手术治疗u 介入治疗介入治疗 4概概 述述颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄三种治疗方法三种治疗方法方法方法对比对比Bentall手

2、术治疗手术治疗孙氏孙氏52022-7-116概概 述述颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄三种治疗方法三种治疗方法方法方法对比对比本孙氏手术本孙氏手术I型主动脉夹层型主动脉夹层62022-7-117概概 述述方法方法对比对比I型夹层累及整个胸主动脉及主动脉弓，型夹层累及整个胸主动脉及主动脉弓，要求手术对升主动脉（有时包括主动脉瓣要求手术对升主动脉（有时包括主动脉瓣和冠脉）、主动脉弓及降主动脉同时处理和冠脉）、主动脉弓及降主动脉同时处理即本孙手术即本孙手术72022-7-118概概 述述方法方法对比对比手术的准备手术的准备大血管大血管CTA，双侧颈动脉，双侧颈动脉头臂动脉、股动脉彩超头臂动脉、股动脉

3、彩超心电图，心脏彩超，心电图，心脏彩超，有时需冠脉有时需冠脉CTA。 82022-7-119概概 述述方法方法对比对比手术的准备手术的准备手术材料：带瓣管道（选择型号）手术材料：带瓣管道（选择型号）四分支人造血管、术中支架（选择型号）四分支人造血管、术中支架（选择型号）人血白蛋白、乌斯他丁（人血白蛋白、乌斯他丁（100万）万）甲泼尼松（甲泼尼松（1000mg）、股动脉插管）、股动脉插管止血药品、血小板、冷沉淀、红细胞、血浆止血药品、血小板、冷沉淀、红细胞、血浆 92022-7-1110概概 述述方法方法对比对比手术的准备手术的准备 术中麻醉监测：术中麻醉监测：上肢、下肢动脉压监测，泵压监测，上

4、肢、下肢动脉压监测，泵压监测，脑电监测、静脉氧饱和度脑电监测、静脉氧饱和度。10本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程患者体位：患者体位：取平卧位，背部垫高，充分暴露取平卧位，背部垫高，充分暴露颈部及胸部，右侧腋动脉、股动脉标记，颈部及胸部，右侧腋动脉、股动脉标记，常规消毒，备双下肢消毒，铺巾常规消毒，备双下肢消毒，铺巾 112022-7-1112本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程锁骨中线处锁骨中线处10cm切口，切口，电刀切开皮肤及皮下组电刀切开皮肤及皮下组织，暴露肌肉，中弯钝织，暴露肌肉，中弯钝性分离肌肉至深部组织性分离肌肉至深部组织，乳突牵开器牵开，分，乳突牵开器牵开，分离腋静脉

5、，并结扎周围离腋静脉，并结扎周围小分支，牵开腋静脉，小分支，牵开腋静脉，暴露腋动脉，上下游离暴露腋动脉，上下游离腋动脉约腋动脉约5cm（至少）（至少），近远端套，近远端套10号丝线，号丝线，近端上圈套器（备用）近端上圈套器（备用）。122022-7-1113本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程经胸骨正中切口，锯开胸骨，止血，牵开胸骨，切经胸骨正中切口，锯开胸骨，止血，牵开胸骨，切开心包，并留置部分心包备用，给肝素，阻断钳分开心包，并留置部分心包备用，给肝素，阻断钳分别阻断近、远端腋动脉，切开腋动脉，插入腋动脉别阻断近、远端腋动脉，切开腋动脉，插入腋动脉插管，接主动脉管道。缝右心耳荷包，插腔

6、房管，插管，接主动脉管道。缝右心耳荷包，插腔房管，接静脉管道，开始并行循环并降温，留置左心引流接静脉管道，开始并行循环并降温，留置左心引流管并引流管并引流 132022-7-1114本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程游离主动脉周围心包反折及组织，将游离主动脉周围心包反折及组织，将无名静脉游离，套线保护，分别游离无名静脉游离，套线保护，分别游离三支动脉约（三支动脉约（1.5-2.0cm），套线保护），套线保护。阻断主动脉，纵形切开主动脉，主。阻断主动脉，纵形切开主动脉，主动脉根部切口向右心房顶方向，远端动脉根部切口向右心房顶方向，远端切口向主动脉前方。左右冠状动脉分切口向主动脉前方。左右冠

7、状动脉分别灌注别灌注HTK心肌保护液（左冠心肌保护液（左冠1000ml，右冠，右冠500ml）,心包腔放置冰泥保护心包腔放置冰泥保护心肌。心肌。 142022-7-1115本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程探查主动脉及分支夹层情况，清除血探查主动脉及分支夹层情况，清除血栓和剥离的血管内膜，剪除主动脉瓣栓和剥离的血管内膜，剪除主动脉瓣，取，取21#或或23#号带瓣管道（管道型号带瓣管道（管道型号号24#或或26#），用二尖瓣置换线（），用二尖瓣置换线（或或3-0丙烯线丙烯线3根连续缝合）间断缝合根连续缝合）间断缝合，去除持瓣器，剪断部分人造血管，去除持瓣器，剪断部分人造血管，缝牵引线，将血

8、管向下牵拉，烧灼器缝牵引线，将血管向下牵拉，烧灼器人造血管打孔，缝合左、右冠脉（人造血管打孔，缝合左、右冠脉（6-0丙烯线），经人造血管灌注心肌保丙烯线），经人造血管灌注心肌保护液检查冠脉吻合口是否有漏血。缝护液检查冠脉吻合口是否有漏血。缝合右心房与主动脉分流口（合右心房与主动脉分流口（6-0丙烯丙烯线）至右心耳处，皮头钳钳夹丙烯线线）至右心耳处，皮头钳钳夹丙烯线备用。备用。 152022-7-1116本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程温度降至温度降至18-20度，停体循环，开始选择性脑度，停体循环，开始选择性脑灌注，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下灌注，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁

9、骨下动脉，松开主动阻断钳，剪开主动脉至左颈总动脉，松开主动阻断钳，剪开主动脉至左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，在分支处剪断三只动脉和左锁骨下动脉之间，在分支处剪断三只动脉，清除血栓和剥离血管内膜，动脉，清除血栓和剥离血管内膜，5-0丙烯线丙烯线带垫片封闭左锁骨下动脉近心端，术中支架塑带垫片封闭左锁骨下动脉近心端，术中支架塑形后置入降主动脉、释放，展开近端支架覆膜形后置入降主动脉、释放，展开近端支架覆膜，取四分支人造血管（注意型号匹配），修剪，取四分支人造血管（注意型号匹配），修剪后将血管放置到习惯位置，后将血管放置到习惯位置，4-0丙烯线吻合主丙烯线吻合主动脉支架、四分支血管动脉支架、四分支血管

10、。 162022-7-1117本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程经第四分支接主动脉第二插管，恢复半流量，经第四分支接主动脉第二插管，恢复半流量，排除四分支血管气体，恢复全流量，经颈总动排除四分支血管气体，恢复全流量，经颈总动脉近心端口穿出左锁骨下动脉人造血管，无名脉近心端口穿出左锁骨下动脉人造血管，无名动脉近心端口穿出左颈总动脉人造血管，开始动脉近心端口穿出左颈总动脉人造血管，开始升温，升温，6-0丙烯线缝合人造血管和血管口间隙丙烯线缝合人造血管和血管口间隙后方，剪断人造血管，后方，剪断人造血管，6-0丙烯线吻合左侧锁丙烯线吻合左侧锁骨下动脉和左颈总动脉，吻合最后一针时，排骨下动脉和左颈

11、总动脉，吻合最后一针时，排气（先开放远心端），拉紧打结。气（先开放远心端），拉紧打结。 172022-7-1118本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程修剪主动脉人造血管，吻合带瓣管道和四分支修剪主动脉人造血管，吻合带瓣管道和四分支血管，排气，开放主动脉，恢复心脏供血，心血管，排气，开放主动脉，恢复心脏供血，心脏复跳，无名动脉人造血管对应处切开主动脉脏复跳，无名动脉人造血管对应处切开主动脉外膜，将无动脉人造血管穿出，外膜，将无动脉人造血管穿出，6-0丙烯线缝丙烯线缝合切缘与人造血管，避免间隙漏血，合切缘与人造血管，避免间隙漏血，6-0丙烯丙烯线吻合无名动脉，排气，恢复正常血供。将三线吻合无名

12、动脉，排气，恢复正常血供。将三只血管与主动脉分支处剩余缝线缝合完毕，取只血管与主动脉分支处剩余缝线缝合完毕，取心包片，将主动脉外膜和心包片缝合包裹人造心包片，将主动脉外膜和心包片缝合包裹人造血管，经右心房顶部打开主动脉和右心分流，血管，经右心房顶部打开主动脉和右心分流，缝合剩余心包和主动脉外膜。缝合剩余心包和主动脉外膜。 182022-7-1119本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程检查各吻合口漏血情况，必要时加针缝合止血检查各吻合口漏血情况，必要时加针缝合止血，无明显出血后停体外循环，拔除左心引流，无明显出血后停体外循环，拔除左心引流管、腔房插管和腋动脉插管。给鱼精蛋白中管、腔房插管和腋动脉插管。给鱼精蛋白中和肝素。将心包内残血洗净后放置止血纱布和肝素。将心包内残血洗净后放置止血纱布等止血材料。外部压纱布止血。等止血材料。外部压纱布止血。192022-7-1120本孙手术过程本孙手术过程手术手术过程过程术后效果术后效果20发展中的一五零医院发展中的一五零医院前进的胸心血管外科前进的胸心血管外科21