心电监护与心律失常课件.ppt

1、熟练n充分沟通n责任心-加强巡视n基础理论及操作的熟练掌握（规范）n及早发现病情变化，并报告医生n注重细节（噪音、舒适性）n费用的准确性、明了性n记录的完整性和准确性n原始记录的留存n胸部多毛者，放置电极片处应剃毛 n根据医嘱选择合适的间隔时间n必要时作临时调整n袖带的位置及松紧度n注意避免在动、静脉穿刺后测量血压n长时间监测血压时，注意更换肢体常规选择食指指甲不宜过长长时间监测，应至少每2h更换部位尽量避免输液侧肢体测量n原则：客观、真实、准确、一致性、连续性、有据可查n时间（起止时间）n心律n心率n心律失常n处置情况n效果评价影响心电监护准确性的因素及处理影响心电监护准确性的因素及处理n皮

2、肤的处理至关重要n避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示一条直线。n电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。n心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。n长时间监测，应72h更换电极片心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术n射频消融术n起搏器普罗帕酮普罗帕酮美西律美西律 - -阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米 目前可用于心律失常治疗的药物心律失常治疗的药物室性心律失常的治疗 n药物治疗（抗心律失

3、常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置n消融消融 n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n一般处理原则：一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 药物治疗n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临及生命的室性心律失

4、常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实床试验证实 除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防心律失常和预防SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用抗心律失常药物n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗安全

5、，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石的基石抗心律失常药物n胺碘酮：胺碘酮： 胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，不全患者的心源性猝死， SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互

6、作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常l室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。早电除颤。l某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些合并

7、于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤n若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷速处理，可用腺苷n有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑心动过速，可以考虑同步电复律同步电复律n也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动

8、过速抗心律失常药物的应用n建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2gn也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 n负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入。分钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/mi

9、n 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mgn复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节n静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其类药物只有静脉普鲁卡因胺适

10、用于急性治疗，其他他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂

11、的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主治

12、疗n药物无效n起搏治疗无器质性心脏病的室性早搏原则上不需要处理良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否

13、属于良性。无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的首先要使患者明了早搏的良性本质良性本质，打消其各种顾虑，打消其各种顾虑，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂可可短时间应用抗心律失常药，可选短时间应用抗心律失常药，可选IbIb类（如美西律）和类（如美西律）和IcIc类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受耐受不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物类药物尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗治疗效果效果”