应激性溃疡的防治策略课件.ppt

1、12（Stress Ulcer，）是是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等重心理障碍等时发生的急性时发生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡，甚至胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡，甚至出血出血和穿孔等。重症患者合和穿孔等。重症患者合并并SUB的死亡率高达的死亡率高达80%，为全身性，为全身性重症疾患引起的常见消化道急症。重症疾患引起的常见消化道急症。3因应激源和统计方法不因应激源和统计方法不同，文献报道差异很大。同，文献报道差异很大。在休克、创伤、在休克、创伤、烧伤、脑外伤、呼吸功能衰竭、肾功能衰烧伤、脑外伤、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭以及严重感染等应激情况下，患者

2、在数竭以及严重感染等应激情况下，患者在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂或小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂或溃疡，溃疡， 多数胃粘膜病损可在多数胃粘膜病损可在714内内消失。如果糜烂等病变持续，则可出现大消失。如果糜烂等病变持续，则可出现大出血，但发生出血，但发生4对对1999年年1月至月至2001年年12月在重症监护病房月在重症监护病房(ICU)住院的住院的176例上消化道出血的病因进行了分析统计，例上消化道出血的病因进行了分析统计，结果显示结果显示SU是是ICU中上消化道出血的中上消化道出血的占占59.66%，病死率，病死率18.75%。统计发现：烧伤面积大统计发现：烧伤面积大于于30

3、%的患者，的患者，SU的发生率可高达的发生率可高达80%100%。5在重型颅脑损伤中其发生率为在重型颅脑损伤中其发生率为40%80%，脑出血：，脑出血：14%76%，脊髓损伤：，脊髓损伤：2%20%，尸检发现中枢神经系统疾病患，尸检发现中枢神经系统疾病患者者SU发生率为发生率为12%，是非神经系统疾病患，是非神经系统疾病患者的者的2倍。倍。每年收治重型颅脑外每年收治重型颅脑外伤逾伤逾800例，重型颅脑外伤合并严重例，重型颅脑外伤合并严重SUB患患者病死率在者病死率在90%以上；以上；78例延髓肿瘤手术例延髓肿瘤手术后患者后患者SUB发生率为发生率为75.6%。6o颅脑创伤患者颅脑创伤患者约为约

4、为10.4%73.6%。约约18.9%37.0%。约为约为14.7%55.6%。则高达则高达43.5%85.0%。7年龄年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者。岁以上，特别是合并糖尿病者。严重烧伤，面积严重烧伤，面积30%。严重感染。严重感染。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)。8多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (MODS)。严重创伤和各种困难复杂的大型手术。严重创伤和各种困难复杂的大型手术。急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行机械）行机械通气通气3以上。以上。各种类型休克或持续低血压状态。各种类型休克或持续低血压状态。9长期应用损伤胃粘膜的药物。长期应用损伤胃粘

5、膜的药物。心脑血管意外。心脑血管意外。其他各种严重疾患如中毒等。其他各种严重疾患如中毒等。严重心理应激。严重心理应激。10应激应激 激活激活补体补体巨噬细胞巨噬细胞多形核细胞多形核细胞释放释放炎症介质、炎症介质、细胞因子细胞因子损伤靶损伤靶器官器官胃肠道（胃肠道（SUSU、肠功、肠功能障碍）能障碍）心血管心血管( (心源性休克）心源性休克）肺肺(ARDS)肾肾( (肾功能不全肾功能不全) )肝肝( (休克肝休克肝) )多器官功能多器官功能障碍综合征障碍综合征 (MODS)11通常认为应激状态下通常认为应激状态下黏膜缺血黏膜缺血黏膜屏障受损黏膜屏障受损胃酸分泌升高胃酸分泌升高12是是SU发生、发

6、展和并发发生、发展和并发SUB的重的重要条件。要条件。SU的发生机制因的发生机制因不不同而异。同而异。SU的发生涉及神经内分泌失的发生涉及神经内分泌失调、胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损调、胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损伤因子损伤作用相对增强等病理生理伤因子损伤作用相对增强等病理生理过程，过程，13一般认为下丘一般认为下丘脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢，脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢，TRH、5-羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了SU。通过交感肾通过交感肾上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体液因子，作用

7、于胃粘膜局部，引起液因子，作用于胃粘膜局部，引起，导致，导致SU。14具体表现为微循环障具体表现为微循环障碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，胃酸、胆胃酸、胆盐等损伤因子参与盐等损伤因子参与SU的发生，加速了胃粘膜病的发生，加速了胃粘膜病变的进程。变的进程。15由于胃粘膜屏障功能减弱，由于胃粘膜屏障功能减弱，胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜处理胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜处理胃酸能力减弱，胃酸对胃粘膜的损伤胃酸能力减弱，胃酸对胃粘膜的损伤相对增强。相对增强。16应激时其下降应

8、激时其下降程度主要由反流入黏膜内的程度主要由反流入黏膜内的+总量与黏膜血流总量与黏膜血流量决定。应激时内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血，量决定。应激时内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血，上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，和黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，而由于黏膜血流量减少，不而由于黏膜血流量减少，不能将其带走，使能将其带走，使pHi明显下降，从而导致溃疡形明显下降，从而导致溃疡形成。成。1718v胃酸分泌相对增加。胃酸分泌相对增加。v胃酸逆流增加。胃酸逆流增加。v粘粘膜处理酸能力减弱。膜处理酸能力减弱。19SU起病隐袭，起病隐袭，

9、SUB或休克表现也往往被严重原发病或休克表现也往往被严重原发病(如烧伤、脓毒败血症如烧伤、脓毒败血症)所掩盖，所掩盖，为为SU的首发症状及主要表现，偶有全的首发症状及主要表现，偶有全胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔。20SU一般发生于一般发生于的的35。的的710。严重中风和心梗的数小时至严重中风和心梗的数小时至2周的周的时间内。时间内。21病情愈重，发病率越高。病情愈重，发病率越高。一旦发病，死亡率很高。一旦发病，死亡率很高。发病时间集中在发病时间集中在3-5d内。内。无明显前驱症状。无明显前驱症状。 出血、严重可致休克。出血、严重可致休克。22为重要确诊

10、手段。为重要确诊手段。凡在严重应激状况下突然出现凡在严重应激状况下突然出现呕血或黑便甚至休克，应重点呕血或黑便甚至休克，应重点考虑考虑SU的可能性。的可能性。23胃体最多，十二指肠、食胃体最多，十二指肠、食管空肠管空肠缺血、充血水肿、糜烂、缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔溃疡、出血、穿孔2425表现为胃体、胃底表现为胃体、胃底等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶，直径点状或片状出血灶，直径0.5-1.0厘米，厘米，甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴与浆

11、细胞浸润等急性炎症表现，病变与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变周围和基底无慢性炎症表现。周围和基底无慢性炎症表现。26内内镜检查如无法确定出血原因和部位者，选镜检查如无法确定出血原因和部位者，选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测出出0.1ml/min的出血，为胃镜的有效补充的出血，为胃镜的有效补充方法，其诊断阳性率为方法，其诊断阳性率为50%77%，但临，但临床上甚少使用。床上甚少使用。27能有效降能有效降低低SU发生率和死亡率。发生率和死亡率。现代现代SU的预的预防措施包括病因治疗、防措施包括病因治疗、ICU监护治疗、监护治疗、改善微循环和药物预防等综合措

12、施。改善微循环和药物预防等综合措施。v预防应激性溃疡预防应激性溃疡，28处理原发疾病、终止病理环节。处理原发疾病、终止病理环节。对高危人群进行对高危人群进行胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、粪便隐血。胃液、呕吐物、粪便隐血。29积极治疗原发病积极治疗原发病，祛除应激源，尤其祛除应激源，尤其是控制重症感染和创伤。是控制重症感染和创伤。适当的使用血管扩张剂适当的使用血管扩张剂以改善微循环。以改善微循环。30刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，维持维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性明显减少明显减少的发生的发生31保护肠屏障功能。

13、保护肠屏障功能。防止菌群易位。防止菌群易位。提高免疫功能。提高免疫功能。肠细胞能量来源。肠细胞能量来源。32保护胃粘膜保护胃粘膜抗酸与抑酸抗酸与抑酸改善微循环改善微循环33o呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)。o凝血机制障碍，一年内有消化性溃凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，疡或上消化道出血史，GCS评分评分10。o脊髓损伤。脊髓损伤。具有以下一项危险因素以上的患具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施者应采取药物预防措施o应用大剂量皮质激素。应用大剂量皮质激素。34o烧伤面积烧伤面积35%。o器官移植，部分肝切除术。器官移植，部分肝切除术。o多发伤多发伤

14、(创伤程度积分创伤程度积分16)。o肾功能不全，肝功能衰竭。肾功能不全，肝功能衰竭。35为目前预防与为目前预防与治疗治疗SU的最重要的药物。的最重要的药物。分分为为（PPI）和）和（H2-RA）两大类。）两大类。是保护胃黏膜的重要药物。是保护胃黏膜的重要药物。36氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁米索前列醇米索前列醇丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞洛赛克洛赛克胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂硫糖铝硫糖铝20ml，tidqid，连续连续

15、46周。周。奥美拉唑奥美拉唑40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续2周。周。39的抑酸作用最强，的抑酸作用最强，其疗效明显优其疗效明显优于于H2-RA、抗酸药和黏膜保护剂。、抗酸药和黏膜保护剂。vH2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂，和抗酸剂，但医源性肺炎的发生率较但医源性肺炎的发生率较高，可能影响其将来应用。高，可能影响其将来应用。40已被黏膜保护剂取代而不再发挥已被黏膜保护剂取代而不再发挥重要作用。重要作用。可吸附胃蛋白酶和胆酸，可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，从而改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，从而可防治再灌流损伤和可防治再灌流损伤和SU

16、。由于对胃内酸度。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低。影响较小，因此其医源性肺炎发生率低。17.9%0胃内pH4201612840Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%42Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59例数例数 上消化道出血发生率上消化道出血发生率(%

17、) pH 4.039例例 55077例例 180020406080100Day1Day1Day2Day2Day3Day3OmeprazoleOmeprazoleRanitidineRanitidinePlaceboPlaceboP4Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16020406080100Omeprazole40mgq12h Famotidine40mg q12hRanitidine50mg q8hCimetidine200 q6hpH4时间奥美拉唑、奥美拉唑、 抑制质子泵(泌酸的最终环节) 拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰 胆碱受

18、体无作用作用强大，完全阻止各种 抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 迅速产生耐受性作用持久、递增，3 5d 用药12小时后作用减弱、 后达稳态 增加剂量不能克服 胃内pH维持平稳 胃内pH波动较大David C. Metz， MD University of PennsylvaniaLevy， Dig Dis Sci，1997， 雷尼替丁组雷尼替丁组 35 31两组比较：两组比较： P0.05奥美拉唑奥美拉唑组组 32 631316 614141 10 02020404060608080100100BleedingBleedingPneumoniaPneumoniaRanitidi

19、neRanitidineOmeprazoleOmeprazoleLevy MJ et al. Dig Dis Sci. 1997;42:1255-1259.% Patients0 010.510.59.39.3020406080100omeprazole 40mg IV q12hrRanitidine IV 150mg/dSucralfate 1g PO q6hromeprazole 40mg IV q12hrRanitidine IV 150mg/dSucralfate 1g PO q6hr% Patients BleedingBLEEDING(n=108)Azevedo JR et al.

20、 Crit Care Med. 2000;27:4110510152025奥美拉唑西咪替丁无抗酸药物组王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-352.717.0723.26SU发发生率生率(%)P3.5时活性很低，时活性很低，pH为为46时失活，时失活，pHi6时被破坏。时被破坏。= pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓= pH = 4 时时 活性明显降低活性明显降低= pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性 %1234胃液 pHX

21、 将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想以上仍不够理想010203040506070血小板解聚率(%)Ph=7.3pH=4.8对照对照胃蛋白酶胃蛋白酶57也呈高度的也呈高度的pH依赖性，依赖性，pH6时时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能形成，只有，血栓才能形成，只有24内内大部分时间胃液维持大部分时间胃液维持pH 6才能控制才能控制活动性上消化道出血。活动性上消化道出血。(From green FW， et al， 1978)02040608010077241307.36.85.96.1(pH)血小板聚集率(%)70605040

22、30201007.57.26.86.66.4沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998聚集率%Green FW， et al， 1978pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解q止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应q酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常pH 7.0 止血反应正常止血反应正常pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能61应卧床休息，积极治疗原发疾病。应卧床休息，积极治疗原发疾病。密切监测生命体征。密切监测生命体征。开

23、放输液通路，输血输液维持开放输液通路，输血输液维持体液平衡，防治休克。体液平衡，防治休克。62适当应用止血剂，纠正凝血障碍。适当应用止血剂，纠正凝血障碍。加强营养支持，大量出血者应禁食。加强营养支持，大量出血者应禁食。选用适当抗生素控制感染。选用适当抗生素控制感染。停用胃黏膜损害药物。停用胃黏膜损害药物。63充分引流胃液。还充分引流胃液。还可注入可注入进行胃灌洗。这样一方进行胃灌洗。这样一方面可以清除贮留的胃液和血凝块，避免胃面可以清除贮留的胃液和血凝块，避免胃扩张；另一方面可以清除返流入胃内的十扩张；另一方面可以清除返流入胃内的十二指肠内容物。此外胃的灌洗引流还可促二指肠内容物。此外胃的灌洗

24、引流还可促使溃疡出血的凝固，也可使溃疡出血的凝固，也可出血的出血的进展情况。进展情况。64可注入可注入每每341次，每次注入次，每次注入30ml，注入后夹闭胃管，注入后夹闭胃管30min，使胃腔使胃腔pH6。还可注入还可注入硫糖铝，硫糖铝，第第1每每21次，每次次，每次60ml；第；第2、3每每21次，每次次，每次20ml；以后每；以后每41次，每次次，每次10ml。65应应(如去甲肾上如去甲肾上腺素腺素)和冰水灌洗，因为可以和冰水灌洗，因为可以5001000U胃管内注入，每天胃管内注入，每天46次。次。662004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血年中国急性非静脉曲张性上消化道出血明确指出明

25、确指出:诊断明确后推荐使用诊断明确后推荐使用(如如奥美拉唑奥美拉唑80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h）。）。首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静推，静推，q8h。40 mg iv80 mg iv 8 mg / hVD24小时内维持时间24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24pH 6(P 4(P0.05)Laterre PF et al. Crit Care Med. 2001; 29:193104812162012.632.32(h)19.481.63(h)40mg80mg+8mg/hP6的时间的时间LATERRE PF，Horsman

26、s Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-56970q生长抑素（内源性胃肠肽）生长抑素（内源性胃肠肽）抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌。抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌。收缩内脏血管、降低门脉压力，减少出血。收缩内脏血管、降低门脉压力，减少出血。减少组胺等应激性因素的作用。减少组胺等应激性因素的作用。刺激胃黏

27、液释放，保护胃粘膜。刺激胃黏液释放，保护胃粘膜。710.1mg皮下注射，皮下注射，q8 q6。250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250 ug /h静滴。静滴。250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴0246810输血量输血量止血时间止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁效果优于雷尼替丁J L Balibrea Cancere et al 12P0.06P4，这时，这时。据统计，当。据统计，当胃液胃液pH4.0时，时，是口咽部细菌的重是口咽部细菌的重要来源。要来源。这些定植菌会通过这些定植菌会通过等方式到达口咽部等方式到达口咽部繁殖生长，繁

28、殖生长， 胃内容物胃内容物横横 膈膈食道食道返流返流反复发烧、反复发烧、痰痰多、肺炎多、肺炎(包括营养液）包括营养液）胃内容胃内容溢出溢出 误吸误吸 建立人工气道特别是应用呼吸建立人工气道特别是应用呼吸机的患者，机的患者，会会。这些潴留物会在气囊放气时。这些潴留物会在气囊放气时，也可，也可沿气囊与气管沿气囊与气管之间的间隙之间的间隙侵入下呼吸道造成侵入下呼吸道造成NP。声门下间隙 声门下间隙声门下间隙 气囊间隙气囊间隙 气管套管气管套管 口咽部分泌物口咽部分泌物88是否导致是否导致NP发生率增高及两者之间是否有差异，发生率增高及两者之间是否有差异，目目前尚有争议，有作者认为减少胃内酸度可致胃内

29、前尚有争议，有作者认为减少胃内酸度可致胃内细菌过生长但不一定使呼吸道细菌过生长。有人细菌过生长但不一定使呼吸道细菌过生长。有人发现用抗生素清除胃内细菌后，并不能减少发现用抗生素清除胃内细菌后，并不能减少NP发生率。发生率。89 使用使用H2RA后后NP发生率发生率为为23%，单用抗酸剂为，单用抗酸剂为5.9%，硫糖铝，硫糖铝为为11.5%。Ryan进行的一项前瞻性研进行的一项前瞻性研究中，使用机械通气的究中，使用机械通气的114例危重患者例危重患者被随机分为硫糖铝和西咪替丁组，两被随机分为硫糖铝和西咪替丁组，两组间组间NP发生率无差异。发生率无差异。90 抑酸剂组抑酸剂组 11.4%硫硫 糖糖

30、 铝铝 15.4%p0.0591Lasky等用奥美拉唑预防等用奥美拉唑预防SU，NP发生率为发生率为28.3%，但病例数只有，但病例数只有60例，且无对照组。例，且无对照组。PPI和生长抑和生长抑素导致素导致NP的可能性明显小于的可能性明显小于H2RA和胃黏和胃黏膜保护剂，其原因并不清楚。膜保护剂，其原因并不清楚。92w积极治疗原发病积极治疗原发病w缩短机械通气的时间缩短机械通气的时间w半卧位半卧位w早期的肠道营养早期的肠道营养w正确掌握制酸剂和胃黏膜保护剂使用指证正确掌握制酸剂和胃黏膜保护剂使用指证93SU的发生非常重要。的发生非常重要。vSUB的发生可的发生可的病情。的病情。应警惕应警惕SUSU的发生。的发生。v胃酸是发生胃酸是发生SU的的可预防可预防SU的发生。的发生。94是目前防治是目前防治SUSU较为理想的较为理想的的药物。的药物。v主张抑酸剂与胃黏膜保护剂主张抑酸剂与胃黏膜保护剂对出血量较大者可加用对出血量较大者可加用。可治疗可治疗SUB。