疼痛的抗抑郁治疗策略课件.ppt

1、疼痛的抗抑郁治疗策略疼痛的抗抑郁治疗策略 目目 录录 ? 抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛概述 ? 抑郁与疼痛病理生理相关机制 ? 抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据 疼痛的定义疼痛的定义 ? 疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验 这一定义强调了疼痛不仅仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，包括感觉、情感、动机、环境及认知成分 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. 疼痛的流行病学疼痛的流行病学 ? 慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一 慢性疼痛的发生率 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分

2、册. 2000; 27(4): 219-222. 疼痛的病因及发病机制疼痛的病因及发病机制 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. ? 疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是躯体疾病所致，也可以由精神疾病引起 ? 疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制 大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着关键性作用 疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式 临床经验表明， 躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，相互作用 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000;

3、 27(4): 219-222. ?疼痛抑郁 ?抑郁疼痛 ?疼痛? 抑郁 ?疼痛抑郁更多的疼痛 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. 疼痛与抑郁之间的关系疼痛与抑郁之间的关系 ?抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高， 比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上 疼痛患者抑郁症发病率高疼痛患者抑郁症发病率高 ?慢性疼痛患者临床上可诊断为抑郁症的发生率是30-60% ?若仅考虑重性抑郁症时，其发生率为8-50% 慢性疼痛的抑郁发生率 30-60% 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. 抑郁症患者中 35

4、%患者不伴有疼痛 65%患者伴有疼痛 研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括： ? 头痛 ? 背痛 ? 颈痛 ? 四肢/关节痛 ? 胸痛 ? 骨盆疼痛 ? 腹痛 ? 全身痛 14项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率 ?发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响 抑郁症患者疼痛的发生率高抑郁症患者疼痛的发生率高 Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-45. 35.5%32.3%29.0%0%20%40%60%80%100%头疼胸痛四肢疼痛存在相关症状的患者比例 62例抑郁症患者的访谈评定结果 1.季建林, 王虹.中国心理卫生杂志. 2002;1

5、6(9):605-608. 疼痛是抑郁症患者常见躯体症状疼痛是抑郁症患者常见躯体症状 47%9%0102030405011 疼痛影响抑郁症治疗结局疼痛影响抑郁症治疗结局 55-85岁人群的三年纵向调查 获得临床治愈的抑郁症患者 (%) 疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施 Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30 单纯抑郁症 抑郁症伴疼痛症状 n=102 n=119 抑郁相关疼痛的特点抑郁相关疼痛的特点 ? 疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变 ? 其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、其发生、发展

6、、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、情绪应激等密切相关 ? 疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位，最常见的部位是头部 ? 其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规则的波动 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. ? 疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验 ? 疼痛与抑郁症高度相关疼痛与抑郁症高度相关 抑郁症患者疼痛的发生率高 疼痛是抑郁症常见躯体症状 小小 结结 目目 录录 ? 抑郁与疼痛概述 ? 抑郁与疼痛病理生理相关机制抑郁与疼痛病理生理相关机制 ? 抗抑郁药物治疗疼

7、痛的相关机制及循证证据 疼痛和抑郁存在共同的致病基础疼痛和抑郁存在共同的致病基础 罗秋华, 等.国外医学.精神病学分册. 2000;27(4):219-222. ?血清及尿中的褪黑素水平低 ?脑脊液中的5-HIAA低 ?血小板单胺氧化酶低 ?皮质醇分泌亢进 ?睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜仅期缩短 ?脑脊液中内啡肽因子 I水平正常或增高 ? Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383 5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础， 也是各种躯体症状的生化基础 额叶皮层 下丘脑 小脑 基底节 边缘区 睡眠中枢 中缝核 蓝斑 5-HT NE ? 5-HT能神

8、经元主要集中在中脑的中缝核 ? NE能神经元主要集中在蓝斑 ? 5-HT和NE能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域 ? 有些投射部位却不同，如 5-HT能神经纤维投射到基底节 （调节运动）和 睡眠中枢（调节睡眠-觉醒节律） ， NE能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能和注意力）和小脑（调节精细运动） ? 5-HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的上行传递，调节痛觉的产生 5-HT和/或NE耗竭是疼痛产生的主要原因 Fields HL, et al. Ann Rev Neuro. 1991;14:219245 ACC：前扣带回； PAG：导水管周围灰质

9、 (5-HT); DLPT：脑桥被盖背外侧(NE); RVM：延髓头端内侧区； T:丘脑; H:下丘脑 ? 延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞： “on cells”, 易化痛觉 “ off cells ”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的感知；当5-HT和/或NE耗竭时这种抑制作用减弱 ? 导水管周围灰质(PAG) ? 下行调节机制-间接控制脊髓后角的疼痛传导 杏仁核 疼痛易化 疼痛抑制 ACC T H PAG DLPT 后角 RVM 增强增强NE 和和5-HT 功能可抑制疼痛功能可抑制疼痛 Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neurosci. 2

10、001;26:3743. 前额叶皮质 边缘系统 5-羟色胺通路 去甲肾上腺素通路 蓝斑 中缝核 ? 神经病理性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关 ? 下行通路调节上传信号 ? NE和5-HT是痛觉下行抑制通路的主要神经递质 ? 增强NE 和5-HT 功能可以加强中枢的疼痛抑制 ? 疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础 ? 5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛产生的主要原因 ? 增强NE 和5-HT 功能可抑制疼痛 小小 结结 目目 录录 ? 抑郁与疼痛概述 ? 抑郁与疼痛病理生理相关机制 ? 抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据抗抑郁药物治疗疼痛的相关机制及循证证据 抗抑

11、郁药物的作用抗抑郁药物的作用 Text in here 抗抑郁 作用 抗焦虑 作用 止痛 作用 罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. 疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应差 ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment 积极情绪 抑郁情绪 ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差 Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818

12、 文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取作用机制改善疼痛症状 ? NE和5-HT下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入 ? 抑郁焦虑障碍患者的NE和5-HT递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛症状较多 ? 文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状 司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;679-680 文拉法辛是EFNS推荐神经病理性疼痛用药 EFNS（欧洲神经学会联盟 ）指南（2010）： SNRIs（如文拉法辛）被推荐用于治疗痛性多发性神经病（包括痛性糖尿病周

13、围神经病变） Attal N, et al. European Journal of Neurology 2010, 17: 11131123 文拉法辛是IASP推荐神经病理性疼痛用药 IASP(国际疼痛研究协会)NeP药物治疗专家共识(2007)： SSNRIs(如文拉法辛)是治疗 NeP 的一线用药 (NeP：神经病理性疼痛) Dworkin RH. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14 英国NICE指南(2010)： ?文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生（specialist ）处方 *根据英国的医疗体系，患者需先在社区GP处就诊

14、，之后才能前往医院由 specialist 诊治 文拉法辛是英国NICE推荐神经病理性疼痛用药 Neuropathic pain - pharmacological management (CG96) 文拉法辛预防偏头痛文拉法辛预防偏头痛 回顾性研究回顾性研究 一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d. 平均每月发作次数 头痛发作 中重度头痛发作 P0.0001 P0.001 偏头痛患者 Leon C. Headache 2000;40:57

15、2-580 头痛发作 中重度头痛发作 P0.0001 P0.001 紧张型头痛患者 平均每月发作次数 Leon C. Headache 2000;40:572-580 一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d 文拉法辛预防紧张型头痛文拉法辛预防紧张型头痛 回顾性研究 文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用 ? 文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非典型面

16、痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不同程度缓解 ? 部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合征治疗 1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289. 3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24. 文拉法辛有效改善疼痛症状文拉法辛有效改善疼痛症状 文献 患者类型 随访时间 分组、给药剂量 患者例数 结果 Sindrup SH 2003 1 痛性多神经病变 4周 三交叉研究 安慰剂 文拉法辛225mg/kg

17、丙咪嗪150mg 29 与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低患者的疼痛总和评分（ P=0.004）、疼痛发作评分（ P=0.015）、持续疼痛评分（P=0.0042）以及压痛评分（ P=0.011），全面改善患者的疼痛症状 Rowbotham MC 2004 2 痛性糖尿病性神经病变 6周 安慰剂 文拉法辛 75mg/d 文拉法辛 150-225mg/d 81 82 82 与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低VAS疼痛强度评分（ P0.001），显著降低疼痛强度 Tasmuth T 2002 3 乳腺癌治疗 伴随的神经痛 10周 交叉研究： 文拉法辛 7.5mg/d 其中11例增加

18、剂量至75mg/d 安慰剂 13 与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（ P0.05），降低患者疼痛强度（ P0.05）以及运动中的疼痛强度（P0.01） Forssell H 2004 4 非典型性面痛 4周， 洗脱2周后再交叉给药4周 交叉研究文拉法辛（每周期前两周37.5mg/d ，后两周75mg/d ）安慰剂 15 15 与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（ P0.010） 1. Sindrup SH, et al. Neurology, 2003; 60: 1284-1289 2. Rowbotham MC, et al. Pain, 2004;

19、 110: 697-706 3. Tasmuth T, et al. Eur J Pain, 2002; 6(1): 17-24 4. Forssell H, et al. J Orofac Pain, 2004; 18(2): 131-137 文拉法辛有效改善疼痛症状文拉法辛有效改善疼痛症状 文献 患者类型 随访时间 分组、给药剂量 患者例数 结果 Sullivan M 2009 1 骨关节痛 10周 文拉法辛150-225mg/d 18 与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低BPI评分（P=0.03），提高疼痛缓解30%以上的患者比例达50% Lee H 2003 2 功能性胸痛 4周 安慰

20、剂组 文拉法辛75mg/d 21 22 与安慰剂相比，文拉法辛治疗显著提高症状缓解大于 50%的患者比例（P0.001） Amr YM 2010 3 乳腺切除术后疼痛 6个月 安慰剂 加巴喷丁300mg/d 文拉法辛37.5mg/d 50 50 50 与加巴喷丁和对照组相比，文拉法辛治疗可显著降低疼痛评分（vs 加巴喷丁，P0.0001；vs 对照组，P0.0001） Reuben SS 2004 4 乳腺切除术后疼痛 6个月 对照组 文拉法辛75mg/d 47 48 与对照组相比，文拉法辛治疗后，显著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009） 1

21、. Sullivan M, et al. Pain Med, 2009; 10(5): 806-812 2. Lee H, et al. Am J Gastroenterol, 2010; 105: 1504-1512 3. Amr YM, Yousef A. Clin J Pain, 2010; 26(5):381-385 4. Reuben SS, et al. J Pain Symptom Manage, 2004; 27: 133-139 010203040123468周周COMPARE研究：研究： 文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善疼痛症状 *P?0.001 vs. 安慰剂. ?P0

22、.01 vs. 对照药. ?P0.05 vs. 对照药. P0.001 vs. 对照药. 躯体症状 ：头痛 背痛 肌肉痛 丧失精力 疲乏 对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析 *? *? * *? * * * * * 文拉法辛 (n=3,273) 对照药 (n=3,217) 安慰剂 (n=932) 有症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0) % (氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西酞普兰, 氟伏沙明). Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif. ? 文拉法辛具有独立的改善疼痛作用，通过抑制 NE和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状 ? 文拉法辛是多个指南推荐的神经病理性疼痛用药 ? 循证临床研究证明：文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善多种疼痛症状 小小 结结 总总 结结 疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础，都与5-HT和NE缺乏有关 文拉法辛通过抑制NE和5-HT的再摄取，改善疼痛症状 文拉法辛是多个指南推荐的神经病理性疼痛用药，有效改善抑郁症状同时，更好多种疼痛症状 谢 谢!