1、1蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2定义定义v指脑表面血管破裂后大量指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性称原发性(自发性自发性)蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血v脑实质出血破入蛛网膜下脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出腔称继发性蛛网膜下腔出血。血。占脑卒中占脑卒中10 动脉瘤破裂致动脉瘤破裂致SAHSAH3左左VAVA瘤瘤右右ACAACA瘤瘤4背背侧侧面面腹腹侧侧面面5v血液刺激脑膜等结构血液刺激脑膜等结构,致致剧烈头痛及脑膜刺激征剧烈头痛及脑膜刺激征v血液渗出或涌入蛛网膜下腔血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生发生颅内压力增高颅内压力增高急性颅高压使脑血流
2、急剧下降，出现一过性急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意意识丧失识丧失v血凝块和血液致血凝块和血液致蛛网膜粘连影响蛛网膜粘连影响CSF循环通路循环通路，致致脑积水脑积水v血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉血管持久痉挛挛,会使脑组织发生严重缺血或引起会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死脑梗死6临床表现临床表现 视乳头周围、视网膜前视乳头周围、视网膜前7临床表现临床表现v前驱前驱(信号性信号性)出血出血前兆渗漏前兆渗漏(warning leak)或动脉或动脉瘤受牵拉：少数发病前瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等有轻微头痛、头晕等v其它症状其它症状：可有
3、烦躁、谵妄等：可有烦躁、谵妄等精神精神症状症状,及及癫痫癫痫发作发作v定位体征定位体征：颈内：颈内A海绵窦段海绵窦段前额、眼痛、突眼及前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征海绵窦综合征（、11）；颈内）；颈内A与后交与后交通通A连接连接可伴可伴眼球运动障碍眼球运动障碍;MCA运动及感觉障运动及感觉障碍；碍；ACA/前交通动脉前交通动脉下肢瘫痪、精神症状；下肢瘫痪、精神症状；89常见并发症常见并发症再出血再出血(主要急性并发症，死亡率增加主要急性并发症，死亡率增加一倍以上一倍以上)临床表现：临床表现：v病情突然加重，一度好转的体征又加病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，重或重现，CT显示新的显示新
4、的SAH部位部位 原因：原因：v病人本身：烦躁，未绝对卧床病人本身：烦躁，未绝对卧床v高血压等高血压等10常见并发症常见并发症脑血管痉挛脑血管痉挛 （CVS） 临床表现临床表现v好发于被血凝块包绕的血管好发于被血凝块包绕的血管v出血量越多，血红蛋白越多，出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病就越常见，病情越重情越重v迟发性迟发性CVSCVS高峰期天，死亡和致残高峰期天，死亡和致残v体检发现体检发现脑梗死体征时隐时现脑梗死体征时隐时现。TCD在在CVS早期早期进行监测可发现管径缩小、血速增快进行监测可发现管径缩小、血速增快 11常见并发症常见并发症脑积水脑积水 动脉瘤性动脉瘤性SAH常见常
5、见v分急性与亚急性分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。维化所致。v急性脑积水急性脑积水(1周内周内)：轻者：轻者意识障碍加重意识障碍加重,严严重者颅高压症状明显重者颅高压症状明显:剧烈头痛剧烈头痛，频繁呕吐，频繁呕吐，脑膜刺激症（脑膜刺激症（+）v亚急性亚急性脑积水脑积水(数周数周)：表情淡漠，反应迟钝，：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。v CT示示各脑室普遍扩大各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。，脑室周边低密度。12实验室检查实验室检查 头颅头颅 CT 早期、首选，越早阳性率越高早期、首选，越早阳
6、性率越高，7d7d后后5050。(一一)推测出血量和严重程度推测出血量和严重程度(二二)推测出血源推测出血源:一侧视交叉池出血一侧视交叉池出血颈内动脉瘤，后颈内动脉瘤，后交通动脉瘤交通动脉瘤(三三)再出血再出血vSAH再出血要与首次再出血要与首次CT对比，有新部位出血对比，有新部位出血v临床表现为原来好转又突然加重时临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行应及时行CT(四四)急性脑积水：急性脑积水：各脑室普遍扩大各脑室普遍扩大,脑室周边低密度脑室周边低密度(五五)脑动脉痉挛脑动脉痉挛:根据根据出血程度、血块位置预测出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛脑动脉痉挛13实验室检查实验室检查 腰穿腰穿14实验室检查实验室检查 脑血管造影脑血管造影、 TCDv应行数字减影血管造影应行数字减影血管造影(DSA) 寻找出血原因，寻找出血原因，指导治疗指导治疗。DSA的结果的价值最大的结果的价值最大 尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者vTCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定流量测定,提示可能发生的提示可能发生的脑血管痉挛脑血管痉挛15蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血诊断诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查起病形式、症状、体征、辅助检查 16蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治疗治疗 ,脱水降颅压，手术脱水降颅压，手术17
