7 血液透析急性并发症课件.ppt

1、血液透析急性并发症的诊治血液透析急性并发症的诊治武汉大学人民医院肾内科武汉大学人民医院肾内科石石 明明常见血液透析急性并发症常见血液透析急性并发症 低血压低血压 高血压高血压 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 心律失常心律失常 失衡综合征失衡综合征 透析器反应透析器反应 发热发热 出血出血 溶血溶血 头痛头痛 空气栓塞空气栓塞 恶心、呕吐恶心、呕吐血液透析低血压的概念血液透析低血压的概念 血液透析低血压发病机制血液透析低血压发病机制 血液透析低血压的治疗进展血液透析低血压的治疗进展 透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为之一，其发生率为20-4

2、0% 透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素患者死亡的独立危险因素 糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加析低血压的发生率会进一步增加透析低血压主要表现为两种临床类型：透析低血压主要表现为两种临床类型： 透析中低血压透析中低血压（intradialytic hypotension, IDH）：指患者透析血压正常或增高，在透析）：指患者透析血压正常或增高，在透析过程中收缩压突然下降，收

3、缩压过程中收缩压突然下降，收缩压6mmol/L时渗透压明显增加时渗透压明显增加Gabutti L,et al. NDT 24:973,2009.Gabutti L,et al. BMC Nephrol. 12:14,2011通常碳酸氢钠透析液通常碳酸氢钠透析液含有含有3.5mmol/L醋酸盐，醋酸盐，纯碳酸氢钠透析液可纯碳酸氢钠透析液可减少减少IDH发生发生Tessitore N, et al. Blood Purif. 34:354-363,2012.Locatelli F, et al. IASN. 21:1798,2010.每日短时血液透析每日短时血液透析(SDHD)较传统较传统透析透析

4、(CHD)更少发生更少发生IDHHemodialysis international 14:270,2010 人体成分分析仪人体成分分析仪 超声技术超声技术 血容量监测血容量监测 血液温度监测血液温度监测 生物反馈系统生物反馈系统 新型透析器新型透析器 生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率Nesrallah et al. NDT,28:182,2013.Beladi-Mousavi. Nefrogin.32(1):89,2012*P=0.0001纳入分析的纳入分析的10个研究

5、个研究中米多君的剂量和用中米多君的剂量和用法：透析前法：透析前15-30分钟分钟服用服用2.5-10mgNDT 19:2553,2004.Reilly RF.CJASN express,2014. 透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加的独立危险因素的独立危险因素 透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低 控制透析间期体重增长是减少透析低血

6、压的基础，控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地防治透析低血压地防治透析低血压王质刚王质刚, 血液净化学血液净化学,第第3版版意大利透析患者70.4%合并高血压日本透析患者77.5%合并高血压Kunitoshi Iseki, et al. Therapeutic Apheresis and Dialysis,11(3):183188Lucia Del Vecchio, et al. J NEPHROL, 2013, 26(4): 745- 754 日本一项大型注册研究纳入65,393例进行血压监测的透析

7、患者 意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4,022例透析患者对分布全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因、目前促红细胞生成素使用及贫血治疗、高血压治疗状况、血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查在2001例血液透析患者中，高血压患者的比例达81.51中国人民解放军肾脏病专业协作组. 中国血液净化,2005,4(5):235-238 Mittal S, et al. Clin Nephrol 1999,51:77Am J Med 115:291-297, 2003南京军区总院透析患者血压达标情况南京军区总院透析患者血压达标情况肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植

8、杂志,2008,17(2):128-134,2008,17(2):128-134Ronco et al. AJKD 2002;39:146间断性透析患者死亡原因间断性透析患者死亡原因1995-1999 (n=1,453)感染感染其他其他恶性肿瘤恶性肿瘤不确定不确定53%21%心血管心血管10%5%11%心血管死亡风险Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100Kidney Blood Press Res 2003,26:76-81中国血液净化中国血液净化.2007,6(1):5-7透析患者发生高血压的原因透析患者发生高

9、血压的原因n透析间期体重每增加透析间期体重每增加1，透前收缩压就增加，透前收缩压就增加1mmHg，并且透析前后，并且透析前后收缩压变化（收缩压变化（SBP）也增加）也增加1.08mmHgn透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事件关系密切终点事件关系密切Hemodialysis International, 2009; 13:27-31容量负荷与血压容量负荷与血压透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除Joline Chen , et al. Seminars in Dialysis,2006,19 (2)

10、:144Lancet .2009; 373: 1009-15.1.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部. 血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版) 2. 中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 3.2005 NKF/KDOQI血液净化标准操作规程（2010 版）血液透析充分性评价指标及其标准患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压140/90mmHg，透后血压130/80mmHg终末期肾病的降压治疗对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标140/90mmHg中国高血压防治指南2010建议透析前目标血压定为140/90

11、mmHg，透析后目标血压定为130/80 mmHg2005年NKF/KDOQINephrology,2015,20(2):49-54Lancet 2009; 373: 1009-1015收缩压降低收缩压降低10mmHg10mmHg，舒张压降低，舒张压降低7mmHg,7mmHg,可将心血管事件危险性降低可将心血管事件危险性降低5858降低血压对透析患者预后的影响降低血压对透析患者预后的影响Am J Nephrol,21:280288, 2001HEMOHEMO研究研究容量控制和血压容量控制和血压Hemodial Int. 2008,12:412-425 Nesrallah G, et al. A

12、m J Kidney Dis. 2003,42(1 Suppl):13-7Kidney Int.2005;67(4):1500-1508Kidney Int.2005;67(4):1500-1508Fagugli RM, et al. J Nephrol. 2006,19(1):77-83Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99Nephrol Dial Transplant, 2014,29:672-681Nephrol Dial Tra

13、nsplant,2014,29:672-681Clin Exp Nephrol.2014;18(5):821-30杨宁等杨宁等. .介入放射医学杂志介入放射医学杂志.2012,21,6:441-446.2012,21,6:441-446N Engl J Med.2014,370(15):1393Schlaich MP, et al.Int J candiol, 168(3):2214-2220,2013Nephrol Ther. 2014,10:528-31弊端：难以控制的低血压和严重贫血弊端：难以控制的低血压和严重贫血肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发

14、生率为1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续10分钟分钟肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向低血压倾向超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因透压降低是其主要原因低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛挛原因及表现原因及表现肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛

15、及其处理输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理应急处理 在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为，结束时为135-140mmol/L补

16、充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、）、维生素维生素E（400IU，睡前服用），睡前服用）透析前透析前2小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam) 5-10mg，透析前，透析前2小时服用小时服用预防预防心律失常及其处理心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等尿毒症患者

17、心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段生于此阶段发生原因发生原因心律失常及其处理心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用受体阻断剂、利多受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品

18、、异丙肾上腺素等；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖糖+胰岛素胰岛素室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器必要时终止透析必要时终止透析应急处理应急处理心律失常及其处理心律失常及其处理预防预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状

19、动脉供血及心肌营养强冠状动脉供血及心肌营养血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压避免低血压、高血压反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理 失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为

20、异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡发生率发生率3.4%-20%3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿毒而引发脑水肿失衡综合征及其处理失衡综合征及

21、其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高升高透析动脉血透析动脉血pHpH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pHpH值下降，值下降，脑细胞酸中毒加重脑细胞酸中毒加重酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导酸中毒快速纠正使氧离曲线

22、右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧致脑组织缺氧发生原因发生原因失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理吸氧吸氧50%葡萄糖葡萄糖4060ml或或2.53%盐水静注盐水静注20%甘露醇快速静注甘露醇快速静注终止透析终止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应急处理应急处理失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理首次诱导透析时间首次诱导透析时间2小时，血流量不超过小时，血流量不超过 200ml/min，BUN下降不超过下降不超过30%40% 或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析，不

23、能在诱导透析时使用低钠透析应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度预防预防透析器反应及其处理透析器反应及其处理 包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生A型反应发生率：型反应发生率：0.04，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后5至至30分分钟内，反应通常比较严重钟内，反应通常比较严重B型反应发生率：型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后，发生于透析开始后60分钟内，分钟内，反应比较温和反应比较温和透析器反应及其处理

24、透析器反应及其处理发热及其处理发热及其处理致热源反应：致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等透析液污染、透析供水管路污染等感染：感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散警惕血液透析导管感染！警惕血液透析导管感染！发生原因发生原因发热及其处理发热及其处理出血及其处理出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者毛细血管通透性异常尿毒症患者毛细血管通透性异常透析患者长期使用肝素，或肝素过量透析患者长期使用肝素，或肝素过

25、量患者血管硬化弹性下降患者血管硬化弹性下降原因及表现原因及表现常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等性心包炎、眼底出血、皮肤出血等出血及其处理出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和子肝素可以部分被鱼精蛋白中和应急处理应急处理出血及其处

26、理出血及其处理预防预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗凝凝高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析溶血及其处理溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏管道内表面对红细胞的机械性破坏透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在47-5147-51CC之间，溶血可在数小时或之间，溶血可在数小时或4848小小时内发生，

27、超过时内发生，超过51C51C可立即发生严重溶血可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失。一般发生在恒温器失灵情况下灵情况下低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血细胞脆性增加，导致溶血异型输血异型输血发生原因发生原因溶血及其处理溶血及其处理临床表现：临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难热，呼吸困难静脉回路血液变深变

28、黑静脉回路血液变深变黑低血压、心律失常，有时甚至昏迷低血压、心律失常，有时甚至昏迷溶血及其处理溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因吸氧等支持治疗吸氧等支持治疗重者应输入新鲜血液重者应输入新鲜血液纠正原因后应重新开始透析纠正原因后应重新开始透析应急处理应急处理溶血及其处理溶血及其处理预防预防严格操作规程，避免血路阻塞严格操作规程，避免血路阻塞透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量透析液失误是最常见原因，应保证透析液质

29、量定期检测血透机及水处理设备定期检测血透机及水处理设备严格查对制度，避免异型输血严格查对制度，避免异型输血空气栓塞及其处理空气栓塞及其处理发生原因发生原因 空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留没有预冲管路或预冲

30、不严格，气体在管路内滞留透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来空气栓塞及其处理空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量

31、气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹 闭静脉管路闭静脉管路 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢 禁止心脏按压禁止心脏按压 吸入纯氧或高压氧治疗吸入纯氧或高压氧治疗 可进行血液灌流可进行血液灌流 对症支持治疗对症支持治疗应急处理应急处理空气

32、栓塞及其处理空气栓塞及其处理预防预防严格操作规程严格操作规程开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密接部位，务必连接紧密避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然 透析中恶心、呕吐较常见，发生率为透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%15%。常见。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源原因多为低血

33、压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等反应等 及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂恶心、呕吐及处理恶心、呕吐及处理原因及处理原因及处理总结及思考总结及思考患者在内瘘穿刺时，发现皮肤发冷，内瘘流量差，乏力伴心率减患者在内瘘穿刺时，发现皮肤发冷，内瘘流量差，乏力伴心率减慢应考虑什么？慢应考虑什么？患者刚透析患者刚透析10分钟突然发生心慌、呼吸困难应考虑什么？分钟突然发生心慌、呼吸困难应考虑什么？患者透析患者透析1小时出现寒战、发热应考虑什么？小时出现寒战、发热应考虑什么？患者透析患者透析2小时出现全身发冷、伴冷汗，血压升高，心率增快应小时出现全身发冷、伴冷汗，血压升高，心率增快应考虑考虑 什么？什么？患者在透析患者在透析3小时时出现全身冷汗、小腿抽搐应考虑什么？小时时出现全身冷汗、小腿抽搐应考虑什么？患者在透析结束时出现头痛伴呕吐应考虑什么？患者在透析结束时出现头痛伴呕吐应考虑什么？