肺结节或肿块的影像学征象及鉴别诊断价值课件.ppt

1、大家好大家好2 3Definitionw肺内圆形或类圆形边界清楚的软组织密度病肺内圆形或类圆形边界清楚的软组织密度病灶，灶，3cm称称结节结节（nodule），），3cm称称肿肿块块（mass）。）。w小结节：小结节：5-20mm的结节的结节 ；w微小结节：微小结节：2-5mm；w粟粒结节：粟粒结节：2mm以下以下w单发结节：单发结节：孤立的没有伴随病灶孤立的没有伴随病灶w多发结节：多发结节：2个以上个以上4病变病变大小大小建议扫描方式建议扫描方式肿块肿块结节结节小结节小结节微小结节微小结节粟粒结节粟粒结节D3cmD3cmD2cmD2-5mmD2mm常规扫描常规扫描+后处理后处理薄层薄层+靶重

2、建靶重建/靶扫描靶扫描+后处理后处理薄层薄层+靶重建靶重建/靶扫描靶扫描+后处理后处理薄层薄层+靶重建靶重建/靶扫描靶扫描+后处理后处理STS-MIP薄层快薄层快1靶靶3多多期像多多期像多窗位多种后处理多窗位多种后处理肺结节建议扫描方式肺结节建议扫描方式5678肺结节征象检查及显示技术肺结节征象检查及显示技术w瘤肺界面：瘤肺界面：HRCT（高条件、薄层厚、骨（高条件、薄层厚、骨算法、小视野）算法、小视野）w瘤体实质：瘤体实质：平扫动态增强（靶扫描）平扫动态增强（靶扫描）薄薄层、标准算法；层、标准算法；w功能信息：功能信息：同层动态扫描，容积扫描，灌同层动态扫描，容积扫描，灌注成像，双能注成像，

3、双能CT扫描，双气相扫描；扫描，双气相扫描；w进一步形态及功能信息：进一步形态及功能信息：后处理后处理重建目的重建目的9形态特征形态特征边缘特征边缘特征内部结构特征内部结构特征伴随特征伴随特征10u大小大小 2cm 98.9%过去过去 2cm 1.1%,7.9%为早期为早期u圆形肿块征圆形肿块征 95%u不规则形不规则形 4.8%u分叶征分叶征 70%,HRCT90%以上以上u棘状突棘状突 23.8%111、基本形态：、基本形态：圆形肿块征圆形肿块征定义：定义：肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形态特征，称为圆形肿块征。态特征，称为圆形肿块征。形成原

4、因：形成原因：1）肿瘤肿瘤(neoplasm)的特点就是无限生长，的特点就是无限生长，空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于圆形或球形的；圆形或球形的；2）外界的阻挡、内部组织学差异所致外界的阻挡、内部组织学差异所致生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整体生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整体轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤绝轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤绝大多数是圆球形。大多数是圆球形。12w圆形肿块征圆形肿块征右肺中叶类癌右肺中叶类癌女，55岁。胸部CT （A）横断面肺窗示右肺中叶一类圆形肿块影（

5、箭头） （B） MPR重建图像示肿块压迫周围支气管，使支气管腔变窄(箭头) （C） 增强后肿块轻度强化ABC13炎性多炎性多14152 2、分叶征（、分叶征（lobulation）定义：定义：指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣或树叶边缘，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶，或树叶边缘，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶，是是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为周围型肺癌最常见的征象，发生率约为70709090。为什为什么么分叉？高低不平分叉？高低不平形成基础形成基础肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同；肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度

6、不同；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷；肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷；16lobulation17小叶结构1819w男，男，63岁，真菌性肉芽肿岁，真菌性肉芽肿小病灶分叶小病灶分叶太深常常提太深常常提示不是肿瘤示不是肿瘤病变病变3cm以下往往不以下往往不可能深分叶可能深分叶不是阻挡，而是不是阻挡，而是收缩、机化收缩、机化该例真菌肉芽肿该例真菌肉芽肿2021形态形态机会结核223 3、棘状突起、棘状突起(spiculate protuberance)(spiculate pro

7、tuberance)w定义：定义：指肿瘤边缘介于分叶与毛刺之间的一种较粗指肿瘤边缘介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，可呈树突状、指样或钝三角形等形大而钝的结构，可呈树突状、指样或钝三角形等形态。研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检态。研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑；但出的重要性可见一斑；但正确判断为前提正确判断为前提。w病理：病理：肿瘤沿肺框架结构的局限性突出性生长。肿瘤沿肺框架结构的局限性突出性生长。薄薄弱部分弱部分 靶扫描、靶扫描、3D3D重建能较好地显示这种重建能较好地显示这种“杵状杵状”结构。结构。2324腺癌腺癌25Coarse spicula

8、tion (a,arrow) = direct tumor extension along the bronchovascular bundles (b,arrows) 262728形态特征形态特征边缘特征边缘特征内部结构特征内部结构特征伴随特征伴随特征29u光整光整 17.5%，部分性，部分性18.2%u清楚清楚 毛糙毛糙 84.1%，13%部分性部分性常规常规CT 30，HRCT 90%u模糊模糊 1.6%30瘤肺界面瘤肺界面边缘清楚边缘清楚指结节轮廓清晰可辨，与含气的肺指结节轮廓清晰可辨，与含气的肺实质对比分明。实质对比分明。边缘光滑边缘光滑指结节轮廓光滑锐利，与肺实质之指结节轮廓光滑锐

9、利，与肺实质之间如笔画一样。常见于良性结节。少数肺癌可见。间如笔画一样。常见于良性结节。少数肺癌可见。边缘模糊边缘模糊指结节轮廓模糊欠清，与肺实质之指结节轮廓模糊欠清，与肺实质之间难以确定边界；模糊部分肺窗上可见而纵隔窗间难以确定边界；模糊部分肺窗上可见而纵隔窗上消失。上消失。31毛糙征：毛糙征：指瘤肺界面清楚不光，粗糙不平。指瘤肺界面清楚不光，粗糙不平。80%以上的周围型肺癌边缘毛糙。以上的周围型肺癌边缘毛糙。毛刺征：毛刺征：表现为自结节边缘表现为自结节边缘向周围伸展的、放射向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结，近结节端略粗；同义词

10、有毛刷征，典型者也称放射冠。节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。毛刺征为肺癌的典型征象，发生率毛刺征为肺癌的典型征象，发生率30-95%。良、良、恶性鉴别毛糙基础恶性鉴别毛糙基础周围气肿征：周围气肿征：部分结节可见周围环绕的气肿带，部分结节可见周围环绕的气肿带，衬托出毛刺更明显。多由于结节的收缩造成。衬托出毛刺更明显。多由于结节的收缩造成。323334肺癌肺癌有部分是光有部分是光滑的滑的为什么为什么35硬化性血管瘤硬化性血管瘤特点、分类特点、分类良性平滑肌瘤良性平滑肌瘤36模糊征、模糊征、尖角征：尖角征：炎性结节炎性结节综合考虑综合考虑37模糊征模糊征38Lepidic predomi

11、nant adenocarcinoma in a 70-year-old woman. AF, Yearly axial CT follow-up images from 2005 to 2010(2.5-mm-thick sections) show slow increase in size and density of an initially subtle ground-glass opacity in the left lower lobe3940肺癌：毛糙征肺癌：毛糙征4142边缘收缩43周围气肿征周围气肿征44晕征晕征结节或肿块周围环形模糊影，病理上可为结节或肿块周围环形模糊影，

12、病理上可为出血、反应性炎症，部分腺癌可为肿瘤的侵犯或出血、反应性炎症，部分腺癌可为肿瘤的侵犯或AIS成分。成分。充血征充血征结节周边向周围伸展的、模糊的、软而结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。无力的略弯曲线条影，可有分支。尖角征、桃尖征尖角征、桃尖征通常数量较少，表现为较粗大通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，边缘常常光滑凹陷，其远端常可有长线条牵引。边缘常常光滑凹陷，其远端常可有长线条牵引。索条征索条征表现为粗长而不规则的线条影，常有分表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。支。45

13、晕征：晕征：炎性结节炎性结节46晕征？晕征？MIA. (a) Magnified 1-mm CT section through the left lower lobe shows a nodule with mixed solid component and GGO. (b) Follow-up CT scan obtained 6 months later shows increase in the extent of the solid component within the nodule.47充血征：充血征：炎性结节炎性结节本身亚段实变本身亚段实变48条索征条索征尖角征：尖角征：TB

14、49w形态特征形态特征w边缘特征边缘特征w内部结构特征内部结构特征w伴随特征伴随特征50磨玻璃密度征磨玻璃密度征空泡征空泡征 6.9%,HRCT20%细支气管充气征细支气管充气征 4.7%坏死坏死 44.4%空洞空洞 7%钙化钙化 11.1%511、磨玻璃密度征（影）、磨玻璃密度征（影）w 肺组织不完全实变，肺密度轻度增高，在病变区肺组织不完全实变，肺密度轻度增高，在病变区内可见血管及支气管影称内可见血管及支气管影称磨玻璃密度影（征）（磨玻璃密度影（征）（ground-glass opacity，GGO）。）。w影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管和影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管

15、和支气管清晰可辨。支气管清晰可辨。fGGO局灶性局灶性、GGN、pGGN、mGGN，subsolid nodule非实性结节非实性结节52w病理基础：病理基础： 肺泡内气体减少或框架结构增厚肺泡内气体减少或框架结构增厚1）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填，或肺泡萎陷；）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填，或肺泡萎陷；2）肺泡壁或肺泡间隔增厚（细胞浸润或纤维增生）；）肺泡壁或肺泡间隔增厚（细胞浸润或纤维增生）；3）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充填等。填等。53局限性磨玻璃密度影局限性磨玻璃密度影（focal ground-glass

16、opacity，fGGO）；）；磨玻璃密度结节磨玻璃密度结节（ ground-glass nodule，GGN）可由多种病变引起；）可由多种病变引起； Pure GGN + part solid GGN = Subsolid nodule54包括包括鉴别诊断鉴别诊断u炎性病变炎性病变 u局限性纤维化局限性纤维化 u出血出血u不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生u腺癌等腺癌等 55wGGO 左上肺炎症左上肺炎症 男，男，52岁岁 A CT横断面图像示左肺上叶横断面图像示左肺上叶片状单纯性磨玻璃密度影，密片状单纯性磨玻璃密度影，密度均匀，部分边界模糊度均匀，部分边界模糊B 抗炎治疗后病灶消失抗炎治疗后

17、病灶消失AB56wfGGO 肺局灶慢性炎症，伴纤维化肺局灶慢性炎症，伴纤维化 女，女，49岁岁 A CT横断面图像示左肺下叶背段片状单横断面图像示左肺下叶背段片状单纯性磨玻璃密度影纯性磨玻璃密度影 B 病理病理示肺泡壁纤维化，伴肺泡内淋巴细胞浸润（箭）示肺泡壁纤维化，伴肺泡内淋巴细胞浸润（箭）57wpGGN 右上肺腺癌右上肺腺癌血管断面鉴别血管断面鉴别 患者，男，患者，男，42岁。岁。 CT横断面图像示右肺上叶横断面图像示右肺上叶边缘清楚的纯磨玻璃密度影，其边缘清楚的纯磨玻璃密度影，其内可见血管及支气管影。内可见血管及支气管影。58 GGN 右上肺细支气管肺泡癌右上肺细支气管肺泡癌 男，男，4

18、4岁岁wCT横断面图像示右肺上叶不规则的混合性磨玻璃密度影，其内密度不均匀横断面图像示右肺上叶不规则的混合性磨玻璃密度影，其内密度不均匀，病灶边界清楚，分叶明显，病灶边界清楚，分叶明显wVR重建图像显示胸膜凹陷征重建图像显示胸膜凹陷征 59mGGN体检发现体检发现, 腺癌腺癌 60 空泡征空泡征12（11 %）25（52 %）0.000 CT支气管征支气管征55（52 %）29（60 %）0.354 截断截断(b)42（76 %）18（62 %）0.168 扩张扭曲扩张扭曲(c)13（24%）4（14 %）0.286 自然自然(d)0（0 %）7（24 %）0.000*612、空泡征、空泡征(

19、vocule sign)u定义：定义：指病灶内指病灶内1-2mm(或或 20 HU20 HU结节结节- -主动脉强化值比主动脉强化值比6-15%6-15%灌注值灌注值10-35 ml/min/100g10-35 ml/min/100g 1463）肺结节或肿块的灌注成像）肺结节或肿块的灌注成像1997Zhang minming 强化值、强化值、结节结节-动脉强化值比和灌注值动脉强化值比和灌注值 1999刘士远刘士远强化值，强化模式及强化曲线，强化值，强化模式及强化曲线，MVD、基底膜等、基底膜等2002Ohno 平均相对强化率、平均相对强化率、平均强化斜率平均强化斜率2003李慎江，刘士远李慎江

20、，刘士远强化值、结节强化值、结节-动脉强化值比、灌注值和动脉强化值比、灌注值和平均通过时间平均通过时间2003Kiminori最大强化率、强化斜率，最大强化率、强化斜率，廓清率廓清率 2004Juergen 最大强化率、平均强化率、最大强化率、平均强化率、增强后前增强后前30s内的早期强化率、首过斜内的早期强化率、首过斜率、增强后前率、增强后前30s90s期间的平均廓清率期间的平均廓清率 147本院本院67例例SPN的的CT灌注参数值灌注参数值BF(ml.100g-1.min-1)41.4620.3174.2869.2652.9061.26BV(ml/100g)3.583.114.495.43

21、3.524.56MTT(s)5.563.526.45113.826.253.55PS(ml.100g-1.min-1)10.8910.259.328.868.878.63148 强化值（强化值（Hu）：炎症）：炎症 类癌类癌 结核结核149血流量（血流量（BF）ml/min/100g：炎症炎症 37.12 类癌类癌22.6122.61 结核结核 6.716.71150血容量（血容量（BV）ml/100g：炎症炎症 8.119 类癌类癌8.452 结核结核 0.7034151平均通过时间平均通过时间(MTT) s ：炎症炎症 13.124 类癌类癌 22.43 结核结核 7.14152表面渗透性

22、表面渗透性(PS)ml/min/100g:炎症炎症20.436 类癌类癌 1.16 结核结核 0 153目前研究的不足目前研究的不足没有任何一项研究做到所有变量的控制没有任何一项研究做到所有变量的控制也就是都有缺也就是都有缺陷。？陷。？目前研究的都是孤立性肺结节单个层面的血流模式目前研究的都是孤立性肺结节单个层面的血流模式 ，代，代表整个结节血流模式尚不够准确表整个结节血流模式尚不够准确 ；目前在孤立性肺结节目前在孤立性肺结节MRI动态增强研究中，时间、空间分动态增强研究中，时间、空间分辨率较低；辨率较低； 目前目前CT、MRI动态增强研究中，都是用小分子水溶性造影动态增强研究中，都是用小分子

23、水溶性造影剂作为示踪剂。剂作为示踪剂。 扫描技术各不相同：模型的算法，对比剂的应用（剂量、扫描技术各不相同：模型的算法，对比剂的应用（剂量、速率等），延迟时间等。速率等），延迟时间等。154增强的价值小结增强的价值小结CT 增强价值：病变的血供及血构增强价值：病变的血供及血构临床工作中，推荐双期增强扫描；临床工作中，推荐双期增强扫描；CT净增值及强化形式对诊断非常重要：净增值及强化形式对诊断非常重要：l肺癌（肺癌（3cm）：大多均匀强化，强化峰值）：大多均匀强化，强化峰值30Hu以以上（上（4060Hu居多）；居多）；l良性：多不均匀强化，峰值多在良性：多不均匀强化，峰值多在20Hu以下；以下

24、；l活动性炎性结节与肺癌有部分重叠，但前者常更高。活动性炎性结节与肺癌有部分重叠，但前者常更高。结合形态学结合形态学155形态特征形态特征边缘特征边缘特征内部结构特征内部结构特征伴随特征伴随特征15620-35%(23%) 腺癌腺癌47%,鳞鳞癌癌18%,肺泡癌肺泡癌52%,未分化癌未分化癌8%n小血管支气管聚拢小血管支气管聚拢 11%，截断，截断 4.8%n灶周气肿灶周气肿 9.4%n阻塞性炎症阻塞性炎症 33% ，节段不张，节段不张 6.4%n局部胸膜增厚局部胸膜增厚 25157 胸膜凹陷征胸膜凹陷征(pleural indentation)与与 胸膜反应胸膜反应(pleural reac

25、tion)n胸膜凹陷征胸膜凹陷征表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时可仅见叶间裂凹入而无液体积聚。连接于叶间裂时可仅见叶间裂凹入而无液体积聚。病理基础病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；n胸膜反应胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化反应或肿瘤性的病理基础包括炎性纤维化反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条

26、状连接影，但没有胸膜凹入或有凹陷但不规则，凹陷内容物可但没有胸膜凹入或有凹陷但不规则，凹陷内容物可能为脂肪。能为脂肪。158w胸膜凹陷征的胸膜凹陷征的CT表现表现：典型瘤灶与胸壁典型瘤灶与胸壁2-3cm容易产生；胸膜无容易产生；胸膜无粘连，凹陷呈双侧对称的喇叭口样；凹陷内容粘连，凹陷呈双侧对称的喇叭口样；凹陷内容物为水。物为水。不典型有胸膜粘连或增厚，凹陷形态不不典型有胸膜粘连或增厚，凹陷形态不对称，凹陷内容物不一定是水。对称，凹陷内容物不一定是水。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，薄层扫描尤靶螺旋诊断关键，薄层扫描尤靶螺旋CT可准确显示。可准确显示。159胶原纤维纤维母细胞肌动蛋白160161左上肺癌左上肺癌162163164胸膜凹陷征胸膜凹陷征165不典型凹陷：不典型凹陷：胸膜明显增厚胸膜明显增厚166不典型凹陷：不典型凹陷：凹陷形态不规则凹陷形态不规则167不典型凹陷：不典型凹陷：凹陷内容物为脂肪凹陷内容物为脂肪168周围型肺癌征象变化周围型肺癌征象变化小结节小结节, , 淡薄淡薄 结节结节, , 密实密实 肿肿 块块 结节征结节征 分叶征分叶征 空洞征空洞征 空泡征空泡征 毛刺征毛刺征小支气管气相小支气管气相 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 大支气管气相大支气管气相肺癌增大空泡充填、结节融合169170谢谢大家！谢谢大家！