回盲部疾病的鉴别诊断课件.ppt

1、回盲部疾病的鉴别诊断回盲部疾病的鉴别诊断十堰市太和医院消化内科十堰市太和医院消化内科 童强童强解剖学和生理学特点解剖学和生理学特点o 回盲部位于右髂窝处，是以回盲瓣为中心回盲部位于右髂窝处，是以回盲瓣为中心 ，包，包括盲肠括盲肠 、阑尾、阑尾 、回肠末端和升结肠起始部各、回肠末端和升结肠起始部各10cm的区域的区域o 回盲部位于消化道的回盲部位于消化道的“中间地带中间地带”，该区结，该区结构较其它部位肠曲复杂、功能特殊，肠内容物构较其它部位肠曲复杂、功能特殊，肠内容物在此停留时间较长、在此停留时间较长、淋巴组织丰富淋巴组织丰富，是炎症、，是炎症、结核、恶性肿瘤等疾病的好发部位结核、恶性肿瘤等疾

2、病的好发部位 o 盲肠、升结肠肠管管腔宽大，肠壁较薄，肠内盲肠、升结肠肠管管腔宽大，肠壁较薄，肠内容物为稀糊状，该部位疾病，特别是癌肿多向容物为稀糊状，该部位疾病，特别是癌肿多向肠内生长，对病灶刺激小，早期无症状或症状肠内生长，对病灶刺激小，早期无症状或症状轻微，缺乏典型性，极易忽视，到中晚期表现轻微，缺乏典型性，极易忽视，到中晚期表现为腹痛、发热、右下腹包块及不同程度的肠梗为腹痛、发热、右下腹包块及不同程度的肠梗阻等症状阻等症状郭俊芝郭俊芝，申凤俊申凤俊，胡海平胡海平. 结肠镜及病理学检查对回盲部病变的鉴别诊断价值结肠镜及病理学检查对回盲部病变的鉴别诊断价值. 国际消化病杂志，国际消化病杂志

3、，2008，28（6）：）：510-512回盲部疾病的病因构成回盲部疾病的病因构成241例薛净，朱薇，张亚历，等薛净，朱薇，张亚历，等. 内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断. 中华消化内镜杂志，中华消化内镜杂志，2005，10（5）：）：304-307薛净，朱薇，张亚历，等薛净，朱薇，张亚历，等. 内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断. 中华消化内镜杂志，中华消化内镜杂志，2005，10（5）：）：304-307李凡李凡，丁一娟丁一娟，陈明锴陈明锴，等，等.结肠镜检查对回盲部溃疡的诊断意义结肠镜检查对回盲部溃疡的诊断意义

4、. 中华消化杂志，中华消化杂志，2004，24（6）：）：376-377车筑萍，朱大磊，姜车筑萍，朱大磊，姜 琼琼，等，等.回肠末端溃疡回肠末端溃疡 106例临床和例临床和 内镜及病理分析内镜及病理分析.贵贵 阳阳 医医 学学 院院 学学 报报，2008，33（1）：）：65-66：回盲部溃疡性病变的鉴别回盲部溃疡性病变的鉴别p 肠结核肠结核p 炎症性肠病炎症性肠病p 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤p 肠癌肠癌p 肠白塞病肠白塞病p 单纯性溃疡单纯性溃疡 肠结核肠结核(IT)与克罗恩病与克罗恩病(CD)发病呈上发病呈上升趋势，其临床及内镜表现多样化，又有许升趋势，其临床及内镜表现多样化，又有许多相似之处

5、，发病起始阶段鉴别较难，而早多相似之处，发病起始阶段鉴别较难，而早诊断对治疗方案的选择、改善预后尤其重要诊断对治疗方案的选择、改善预后尤其重要 肠结核与克罗恩病鉴别肠结核与克罗恩病鉴别1、临床特征的差异性：、临床特征的差异性：p 闭经和生殖器结核较为支持闭经和生殖器结核较为支持IT，而肠壁和器，而肠壁和器 官脓肿、肛门和直肠病变、便血以及易复发官脓肿、肛门和直肠病变、便血以及易复发 是是 CD的特点的特点p 发热发热IT较较CD更常见更常见p 腹泻、便秘与腹泻交替、腹部肿块、跳跃式病变腹泻、便秘与腹泻交替、腹部肿块、跳跃式病变和肠瘘均不能对两者进行鉴别和肠瘘均不能对两者进行鉴别2、内镜特征的差

6、异性：、内镜特征的差异性： Lee等对88例疑诊 IT或 CD者行内镜检查，将支持IT的4种内镜表现(肠道病变少于4个部位、回盲瓣肿胀变形、穿透性溃疡、瘢痕或假息肉形成 )和支持 CD的 4种内镜表现(肛直肠病变、纵行溃疡、口疮样溃疡和鹅卵石样改变)作为诊断参数对患者进行初始诊断，随访4年余直至患者获得最确诊。结果显示 87.5的初始内镜诊 断与随访结果相同，8%则相反，4.5未能定论 Lee YJ， Yang SK， Byeon JS， et a1 Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between

7、intestinal tuberculosis and Crohns diseaseEndoscopy，2006，38(6)：592-597 肠结核患者回盲部病变克罗恩病患者回盲部病变3、组织病理学的差异性：组织病理学的差异性： 4、进展、进展 1血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 (angiotensin converting enzyme，ACE)： Campbell等已证实机体等已证实机体 内血管紧内血管紧 张素肽还作为细张素肽还作为细 胞因子参胞因子参 与小与小 鼠多个器官炎症和纤维化的形成，从而参与肉芽肿的形成。鼠多个器官炎症和纤维化的形成，从而参与肉芽肿的形成。 Kwon等检测等检测

8、17例例IT和和19例例CD患者内镜活检标本中患者内镜活检标本中ACE含量，发现含量，发现其在其在 IT患者中的含量高于患者中的含量高于CD患者患者(P0.01)，ACE鉴别两者的敏感性鉴别两者的敏感性为为 67.0，特异性为，特异性为 93.0 Campbell DJ， Habener JF Angiotensinogen gene is expressed and differentially regulated in multiple tissues of the ratJ Clin Invest，1986，78(1)：31-39Kwon CI，Park PW，Kang H，et a1T

9、he usefulness of angiotensin conveing enzyme in the differential diagnosis of Crohns disease and intestinal tuberculosis Korean J Intern Med，2007，22(1)：1-72 2、抗酿酒酵母抗体、抗酿酒酵母抗体(anti (anti SaccharomycesSaccharomyces cerevisiaecerevisiae antibodyantibody，ASCA)ASCA)： ASCAASCA是酵母菌细胞壁甘露聚糖的血清反应性抗体，与是酵母菌细胞壁甘

10、露聚糖的血清反应性抗体，与CDCD的关的关系比较特异系比较特异.Reese.Reese等荟萃分析了血清等荟萃分析了血清ASCAASCA水平对水平对40194019例例CDCD患者的诊患者的诊断价值断价值, ,其诊断其诊断CDCD的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为54.654.6和和92.892.8 Reese GE，Constantinides VA， Simillis C，et a1Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytop

11、lasmic antibodies in inflammatory bowel disease Am J Gastroenterol，2006，101(10)：2410-24223、4、 胃肠道淋巴瘤胃肠道淋巴瘤 (primary gastrointestinal lymphoma，PGIL )是最常见的结外淋巴瘤，多为非霍是最常见的结外淋巴瘤，多为非霍奇金淋奇金淋 巴瘤巴瘤(NHL)，在整个，在整个NHL中占中占4-20，其中，其中以小肠的发病率最高，其次为胃以小肠的发病率最高，其次为胃回盲部恶性淋巴瘤回盲部恶性淋巴瘤1、内镜下特点：、内镜下特点：o 溃疡型溃疡型：恶性淋巴瘤可呈现恶性溃疡特

12、点，但部分患者：恶性淋巴瘤可呈现恶性溃疡特点，但部分患者也可表现为良性溃疡改变，溃疡平坦表浅，表面自苔，也可表现为良性溃疡改变，溃疡平坦表浅，表面自苔，周堤平坦等周堤平坦等o 但随着病情进展，可出发现大而深的溃疡，并可见到穿但随着病情进展，可出发现大而深的溃疡，并可见到穿透性溃疡存在，溃疡之间为完全正常的黏膜透性溃疡存在，溃疡之间为完全正常的黏膜o 病变未累及的肠段肠壁保持正常的柔软性，肠管蠕动正病变未累及的肠段肠壁保持正常的柔软性，肠管蠕动正常。溃疡部位肠管冈肿瘤性淋巴细胞浸润而明显僵硬，常。溃疡部位肠管冈肿瘤性淋巴细胞浸润而明显僵硬，肠壁可明显增厚，但一般无肠腔狭窄肠壁可明显增厚，但一般无

13、肠腔狭窄o 弥漫型弥漫型：以浸润为特征，肠壁弥漫性增厚变硬，可见病：以浸润为特征，肠壁弥漫性增厚变硬，可见病 变肠段失去正常光泽，肠腔狭窄，蠕动消失，注气后仍变肠段失去正常光泽，肠腔狭窄，蠕动消失，注气后仍不能扩展肠腔。黏膜面可见增厚似脑回状的皱褶，也可不能扩展肠腔。黏膜面可见增厚似脑回状的皱褶，也可呈弥漫性结节状改变，表面糜烂或浅表溃疡，类似于浸呈弥漫性结节状改变，表面糜烂或浅表溃疡，类似于浸润癌，但累及范围润癌，但累及范围 广广 o 息肉型息肉型：肿块呈宽基：肿块呈宽基 、表面光滑或呈结节状息肉样肿、表面光滑或呈结节状息肉样肿块，易误诊为良性息肉或息肉样癌。瘤体大的表面可出块，易误诊为良性

14、息肉或息肉样癌。瘤体大的表面可出现溃疡及出血，并可引起肠腔狭窄。也可呈现多发性大现溃疡及出血，并可引起肠腔狭窄。也可呈现多发性大小几乎相等的半球息肉，类似良性淋巴样息肉病。表面小几乎相等的半球息肉，类似良性淋巴样息肉病。表面光滑，色白。但局部往往因浸润增厚，结肠袋半月襞消光滑，色白。但局部往往因浸润增厚，结肠袋半月襞消失，局部僵硬，蠕动消失失，局部僵硬，蠕动消失 o 此外，尚有一种肠外肿块型，因由内向肠腔外生长此外，尚有一种肠外肿块型，因由内向肠腔外生长肿块引起，可压迫肠腔使其狭窄，但黏膜面正常肿块引起，可压迫肠腔使其狭窄，但黏膜面正常回盲部恶性淋巴瘤（溃疡型）回盲部恶性淋巴瘤（弥漫型）回盲部

15、恶性淋巴瘤（息肉型）2、病理分型及免疫组化特点：、病理分型及免疫组化特点：p 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：(mucosaassociated lymphoid tissue，MALT) 最常见，在最常见，在 PGIL中约占中约占50，主要发生在胃肠道。其免疫表，主要发生在胃肠道。其免疫表型为型为sIg阳性阳性 ，CD19、 CD20、 CD79a 阳性阳性 ，CD3、CD43可可 阳阳性性 ，CD5、 CDl0、cyclin D1、CD23阴性阴性 ；向高恶转化时；向高恶转化时 c-myc可可阳性阳性 。多数可有。多数可有IgH基因重排，基因重排，18-24有有 t(11;

16、18)(q21;q21)o 弥散性大弥散性大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL)： 属侵袭性淋巴瘤，在属侵袭性淋巴瘤，在 PGIL中也较常见，约占中也较常见，约占 3O-40；患；患者常有者常有 t(3；14)，部分有，部分有 bcl-6表达，表达表达，表达 bcl-2者治疗较困难者治疗较困难o 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 (Mantle cell lymphoma，MCL)： （中心细胞性淋巴瘤）（中心细胞性淋巴瘤） 占全部占全部NHL的的 6，多发生于空肠及末端回肠，多发生于空肠及末端回肠 ，亦可见于，亦可见于胃、十二指肠、结肠

17、及直肠，常同时侵犯咽淋巴环胃、十二指肠、结肠及直肠，常同时侵犯咽淋巴环 、肠系膜淋、肠系膜淋巴结巴结 、骨髓等、骨髓等 ，老年男性多见。大部分患者表达，老年男性多见。大部分患者表达 CD5 、CD 19、CD20 ，不表达，不表达 CD10 ，85有有 cyclin D1过表达；特征性过表达；特征性染色体易位为染色体易位为t(11；14)(q13；q32)；20的病例表达的病例表达ppRb，87表达表达cyclin D1的病例不表达或很少表达的病例不表达或很少表达p27kip1 o 肠病型肠病型 T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (enteropathy type T-cell lym-phoma，ET

18、CL)： 少见，所占比例少见，所占比例 20(20个个HP)HP)，是诊断的关键，但胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，是诊断的关键，但胃肠道嗜酸性粒细胞浸润常呈局灶性分布，因此内镜下多点活检可有效提高诊断率因此内镜下多点活检可有效提高诊断率 p诊诊 断分型断分型 ： 黏膜型：表现为腹痛、腹泻，黏膜型：表现为腹痛、腹泻， EOS浸润局限于黏膜层和黏浸润局限于黏膜层和黏膜下层膜下层 肌层型：有胃肠蠕动减弱或消失和肠梗肌层型：有胃肠蠕动减弱或消失和肠梗 阻，阻，EOS浸润至固浸润至固有肌层有肌层 浆膜型：出现腹水、腹膜炎，腹水中可见大量浆膜型：出现腹水、腹膜炎，腹水中可见大量 EOS或腹膜或腹膜

19、活检见浆膜下活检见浆膜下 EOS浸润浸润 黏膜型最为多见，其次为混合型和浆膜型，肌层型最黏膜型最为多见，其次为混合型和浆膜型，肌层型最 少见，少见，患者可表现为单纯型或混合型。患者可表现为单纯型或混合型。o过敏性紫癜是由于微血管变态反应所引起的全身出血性疾病，过敏性紫癜是由于微血管变态反应所引起的全身出血性疾病，但在皮肤病变未出现之前，因其临床症状、体征无特异性，但在皮肤病变未出现之前，因其临床症状、体征无特异性，易与其他腹痛性疾病相混淆易与其他腹痛性疾病相混淆o基本病理变化是毛细血管及小动脉发生免疫性病变，引起血基本病理变化是毛细血管及小动脉发生免疫性病变，引起血管壁纤维素样坏死，血管周围浆

20、液渗出并有炎症细胞侵润，管壁纤维素样坏死，血管周围浆液渗出并有炎症细胞侵润，其过程是致敏原或半抗原进人机体，激发浆细胞等释放其过程是致敏原或半抗原进人机体，激发浆细胞等释放IgEIgE，IgEIgE吸附于肥大细胞及嗜酸细胞上，当抗原再次进人机体时，吸附于肥大细胞及嗜酸细胞上，当抗原再次进人机体时，刺激血浆刺激血浆 a2a2球蛋白释放激肽致小动脉和毛细血管收缩，引球蛋白释放激肽致小动脉和毛细血管收缩，引起起 胃肠粘膜出血、水肿发生呕血、便血、腹痛等症状胃肠粘膜出血、水肿发生呕血、便血、腹痛等症状过敏性紫癜过敏性紫癜o诊断标准诊断标准 ：(1) 四肢皮肤分批出现对称性紫癜。四肢皮肤分批出现对称性紫

21、癜。(2)紫癜出现前紫癜出现前或后伴有腹痛、恶心、呕吐、便血。或后伴有腹痛、恶心、呕吐、便血。 (3)血小板计数、出凝血血小板计数、出凝血时间正常。时间正常。(4)排除与症状相关的其他疾病排除与症状相关的其他疾病o内镜表现为胃肠道黏膜弥漫性充血水肿，广泛多发的出血点、内镜表现为胃肠道黏膜弥漫性充血水肿，广泛多发的出血点、红斑、糜烂、溃疡，十二指肠降段、回肠末端最常受累红斑、糜烂、溃疡，十二指肠降段、回肠末端最常受累o病理学表现为黏膜及黏膜下层中到大量中性粒细胞浸润、小病理学表现为黏膜及黏膜下层中到大量中性粒细胞浸润、小血管壁纤维素性坏死、灶性出血、糜烂和溃疡血管壁纤维素性坏死、灶性出血、糜烂和溃疡过敏性紫癜患者十二指肠降部和回肠末端病变其他肠道感染性疾病其他肠道感染性疾病p 肠道霉菌感染p 肠道寄生虫病p 耶尔森菌肠炎：最常累及末端回肠和肠系膜淋巴结p