第三次全球心肌梗死新定义课件.ppt

1、第三次全球心肌梗死通用定义五大亮点(2012 ESC/ACCF/AHA/WHF)主要内容历史演变1提出推荐2通用定义3临床分型4五大亮点5 小 结6历史演变2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血情况 下任何的心肌坏死均应定义为心梗； 2007年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念， 同时强调心梗可由不同临床情况所致； 2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义 提出推荐2012年8月 全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件心肌梗死的再定义2012年9月 中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升

2、高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： 心肌缺血症状； 新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）； ECG病理性Q波形成； 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。通用定义临床分型1型 自发性MI2型 继发于缺血的MI3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI 1 1型型 ( (自发性自发性MI)MI)由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和/或破裂 裂隙或夹层2 2型型 ( (继发缺血的继发缺血的MI)MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起

3、冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压3 3型型 ( (突发心源性死亡突发心源性死亡) ) 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4 4型型 (PCI(PCI相关的相关的MI)MI)术后48小时4a4a型：型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型： 冠脉造影或尸检证实的伴发冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死于支架血栓形成的心肌梗死cTn5 5X X肌钙蛋白基线水平升高大于20%20% 心肌缺血症状； ECG新发缺血性变化或新发LBBB； 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、 慢血流、无复流、栓塞

4、； 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常。4 4型型 (PCI(PCI相关的相关的MI)MI)术后48小时4a4a型：型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型： 冠脉造影或尸检证实的伴发冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死于支架血栓形成的心肌梗死cTn5 5X X肌钙蛋白基线水平升高大于20%20% 支架内血栓相关性MI临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐） 早 期 0 30 d 晚 期 31 d 至1 年极晚期 1 年以上5 5型型 (CABG(CABG相关的相关的MI)MI) 术后48小时 伴发于伴发于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗

5、死cTn1010X 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管 或冠状动脉闭塞 新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常u 与手术操作相关的心梗；与手术操作相关的心梗；u 非心脏手术所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；u ICUICU内发生的心梗；内发生的心梗；u 心衰相关心肌缺血或心梗。心衰相关心肌缺血或心梗。u 再梗（再梗（ReinfarctionReinfarction）：心梗后2828天天内再次发生的急性心肌梗死；u 心梗复发（心梗复发（Recurrent MIRecurrent MI）：急性心梗2828天天后再次发生的心肌梗死；u 隐匿性心梗（隐匿性心梗（Silent MI

6、Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状无临床症状； 心肌梗死特殊分类五大亮点增补心电图诊断内容强调心肌生物标志物升高要素拓展影像学诊断内容细化心肌梗死分类诊断标准阐述不同病理状态下心肌梗死特点 亮点1 细化分类诊断标准 PCI 相关性MI2007年版 cTn 较第99%正常上 限值升高3倍2012年版 cTn较第99%正常上限值升高5倍； 如基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势则可诊断； 有冠状动脉造影或尸检证据血栓，cTn升高1倍则可诊断；CABG 相关性MI2007年版 cTn 较第99%正常 上限值升高5倍20

7、12年版 cTn 较第99%正常 上限值升高10倍 亮点2 强调肌钙蛋白升高要素 肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高。 u 目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV 10%。u 在没有通用标准的情况下美国学者Apple 提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为 指南可接受（CV 10%） 临床可接受（10%CV 20%） 不可接受 （CV 20%）u 在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群

8、，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。u 对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV ） 10%。 肌钙蛋白的高敏感性 亮点3 拓宽影像学诊断技术超声心动图组织多普勒： 梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展， 心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。三维成像技术： 测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。三维斑点追踪技术： 测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。

9、心脏核磁共振： 提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。具有前景发展影像技术 如通过血管内超声进行 分子靶向检测。 亮点4 增补心电图诊断内容增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准 亮点4 增补心电图诊断内容影响心肌梗死心电图诊断的情形 亮点5 阐述特殊心肌梗死特点u 与手术操作相关的心梗：与手术操作相关的心梗： 在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；u 非心脏手术围手术期所致心梗：非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐

10、术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物的变化。u ICUICU内发生的心梗内发生的心梗: : 原发动脉粥样硬化； 血供不平衡； 儿茶酚胺以及毒素所致；u 心衰相关的心肌缺血或心梗：心衰相关的心肌缺血或心梗： 心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn 升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。小 结 由“第三次全球心肌梗死定义”可以看出，随着检测和检查技术的不断更新，一个传统疾病的诊断也在不断变更，这些变革使疾病的诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可

11、行。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学

12、生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有

13、琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有

14、亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，

15、教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而

16、暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式

17、都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远

18、及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清

19、明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间

20、也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读

21、来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间

22、之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。 会员免费下载会员免费下载