连续性肾脏替代治疗2课件.ppt

1、CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。化技术的总称。CBPCBP是血液净化领域近年来最是血液净化领域近年来最新成就之一，其应用范围从肾脏新成就之一，其应用范围从肾脏疾病扩大到多种危重疾病的救治。疾病扩大到多种危重疾病的救治。CBPCBP用于非肾脏疾病主要是为了清用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质除炎性介质 。l l、平稳的血流动力学。、平稳的血流动力学。2 2、持续、稳定控制氮质血症、持续、稳定控制氮质血症, ,调节水、电解质、调节水、电解质、酸碱平衡。酸碱平衡。3 3、不断清除毒素

2、、炎症因子。、不断清除毒素、炎症因子。4 4、有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。、有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。5 5、有利于营养和支持治疗、有利于营养和支持治疗 。血液净化治疗主要目的是为了清除血液净化治疗主要目的是为了清除血液中有害物质。清除物质的主要方血液中有害物质。清除物质的主要方式有三种：弥散，对流及吸附。式有三种：弥散，对流及吸附。弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要趋动力是要趋动力是浓度差浓度差。在一个限定的分布空。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。分子的这种运动是无序的，

3、但最终趋势。分子的这种运动是无序的，但最终结果是从高浓度一边向低浓度一边转运。结果是从高浓度一边向低浓度一边转运。透析膜即是这种半透膜。透析膜即是这种半透膜。弥散清除溶质的弥散清除溶质的清清除率除率与与分子大小，膜孔通透性，及透析膜两侧物分子大小，膜孔通透性，及透析膜两侧物质浓度差质浓度差有关。因此这种方式对血液中的小分子有关。因此这种方式对血液中的小分子溶质如尿素氮、肌苷及尿酸等清除效果好，而与溶质如尿素氮、肌苷及尿酸等清除效果好，而与大分子溶质如细胞因子清除效果差。这主要因为，大分子溶质如细胞因子清除效果差。这主要因为，小分子溶质在血液中小分子溶质在血液中浓度浓度较高，因此膜内外浓度较高，

4、因此膜内外浓度差大，且小分子溶质更易于扩散，而大分子溶质差大，且小分子溶质更易于扩散，而大分子溶质不易于扩散；其次，同样的膜，对小分子不易于扩散；其次，同样的膜，对小分子溶质阻溶质阻力力很小，而对大分子溶质阻力则较大，因此大分很小，而对大分子溶质阻力则较大，因此大分子溶质在这种浓度梯度差作用下，不能很好地通子溶质在这种浓度梯度差作用下，不能很好地通过透析膜而被清除。过透析膜而被清除。血液透析一般使用血液透析一般使用低通量低通量透析器，纤维透析器，纤维总长总长2 23km3km，内径，内径200m200m，总面积约，总面积约0.80.82.12.1m m, ,平板透析器使用较少。血液及透析平板透

5、析器使用较少。血液及透析液在液在空心纤维空心纤维内外进行物质交换。血流量内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。衡原理。 浓度差浓度差 血血浆浆透透析析液液对流是溶质通过半透膜的另一种方式。对流是溶质通过半透膜的另一种方式。在在跨膜压跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为法即为对流对流。体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）

6、, ,小分子（如尿素，肌苷），中分子（如多肽）到小分子（如尿素，肌苷），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（TMPTMP）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为

7、单位时间内通过滤器的液体量。率为单位时间内通过滤器的液体量。跨膜压跨膜压 血血浆浆置置换换液液吸附为溶质吸附至滤器膜的表面，是溶吸附为溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方式。但吸附只对某些溶质质清除的第三方式。但吸附只对某些溶质才起作用，且与溶质浓度关系不大，而与才起作用，且与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力溶质与膜的亲和力及及膜的吸附表面膜的吸附表面有关。有关。低通量低通量纤维素膜纤维素膜表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。大多数能力

8、也增加。大多数合成膜合成膜材料由高度疏水性物质材料由高度疏水性物质(聚砜聚砜? 、聚酰胺聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强特别是对带电荷的多肽、的小孔中进行。合成膜吸附能力强特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。目前已有证据表明，毒素、细胞因子。目前已有证据表明，PNAN69膜可吸膜可吸附白蛋白、附白蛋白、IgG、IL-1、2-2-微球蛋白、微球蛋白、C1qC1q、C3C3、C5C5、细胞细胞色素色素C C、PTHPTH、纤维、纤维蛋白原和溶菌酶。透析膜对补体成份的吸蛋白原和溶菌酶。透析膜对补体成份的吸

9、附清除，可避免补体激活，改善生物相容性。同时对炎症介附清除，可避免补体激活，改善生物相容性。同时对炎症介质及细胞因子的吸附清除，可改善机体的过度炎症反应。近质及细胞因子的吸附清除，可改善机体的过度炎症反应。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，如记到膜上，如多粘菌素多粘菌素B，葡萄球菌，葡萄球菌A蛋白蛋白，可大大增加对，可大大增加对特定物质如内毒素，特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。球蛋白及细胞因子的吸附清除率。使用使用活性炭或吸附树脂活性炭或吸附树脂，亦可增加对蛋白结合毒素的清除。，亦可增加对蛋

10、白结合毒素的清除。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。常用方法有血液透析，血液滤过及常用方法有血液透析，血液滤过及血液透析滤过血液透析滤过, ,还有一些特殊方法，如还有一些特殊方法，如免疫吸附，血液灌流等。免疫吸附，血液灌流等。不同的治疗模式清除原理不同。血液透析以不同的治疗模式清除原理不同。血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主。不为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主。不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散清同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散清

11、除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除效果好。效果好。中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过continuous veno

12、venous hemofiltration CVVH连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arterioven

13、ous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRTCAVHCAVH是利用人体是利用人体动静脉之间压力差动静脉之间压力差作为体外循作为体外循环的驱动压力，以超滤作用清除过多的水份，以对环的

14、驱动压力，以超滤作用清除过多的水份，以对流原理清除大、中、小分子溶质，具有自限性（动流原理清除大、中、小分子溶质，具有自限性（动脉压力下降超滤就会自动减少），持续性（脉压力下降超滤就会自动减少），持续性（2424小时小时连续进行），稳定性（对血流动力学影响小）和简连续进行），稳定性（对血流动力学影响小）和简便性（可在床旁直接进行）。根据原发病的治疗需便性（可在床旁直接进行）。根据原发病的治疗需要补充置换液。其原理与要补充置换液。其原理与血液滤过（血液滤过（HFHF）相似，在）相似，在模仿肾小球功能上比模仿肾小球功能上比血液透析（血液透析（HDHD）前进一步，又前进一步，又由于它是连续滤过，故比

15、由于它是连续滤过，故比HFHF更接近于肾小球功能。更接近于肾小球功能。其主要优点是：大大简化了治疗设备，在不其主要优点是：大大简化了治疗设备，在不具备具备HDHD条件的单位也能进行，患者耐受性好。但条件的单位也能进行，患者耐受性好。但是，这项技术的不足之处是是，这项技术的不足之处是对溶质的清除能力有对溶质的清除能力有限限，最大超滤量仅在，最大超滤量仅在121218L18Ld d，假设尿素的筛，假设尿素的筛选系数为选系数为1.01.0，尿素清除量也不会超过，尿素清除量也不会超过18L18L24h24h。由于重症由于重症ARFARF患者往往伴有高分解代谢，显然尿患者往往伴有高分解代谢，显然尿素清除

16、量小，不能达到充分透析及满意治疗的目素清除量小，不能达到充分透析及满意治疗的目的。另一方面，的。另一方面，CAVHCAVH在严重低压，血流动力学不在严重低压，血流动力学不稳定者中应用受到严重限制稳定者中应用受到严重限制，循环功能不良或滤，循环功能不良或滤器凝血常被迫终止治疗，或因超滤减少使治疗失器凝血常被迫终止治疗，或因超滤减少使治疗失败。败。CAVHCAVH通常是通常是不用血泵不用血泵的，必须进行股动脉及的，必须进行股动脉及股静脉置管，股动脉置管并发症发生率高。股静脉置管，股动脉置管并发症发生率高。CVVHCVVH清除溶质的原理与清除溶质的原理与CAVHCAVH相同，不同之处相同，不同之处是

17、采用中心静脉（股静脉、颈内静脉及锁骨下静是采用中心静脉（股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉）留置单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱脉）留置单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行体外血液循环（图动进行体外血液循环（图1 1）。因此，也有人称）。因此，也有人称血泵驱辅助的连续性静脉血泵驱辅助的连续性静脉- -静脉血液滤过。静脉血液滤过。CVVHCVVH血流量可达到血流量可达到100100200ml/min200ml/min，后稀释法输入置，后稀释法输入置换液，尿素清除率可达换液，尿素清除率可达36L36Ld d，用前稀释法时，用前稀释法时，置换液可增加到置换液可增加到4848100L100Ld d。由

18、于前稀释降低。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤量不平行，其下降率取决于前稀释的流量与血液量不平行，其下降率取决于前稀释的流量与血液流量的比例，肝素用量明显减少。流量的比例，肝素用量明显减少。近年来，由于静脉留置近年来，由于静脉留置单针双腔导管单针双腔导管和和新一代持续治疗新一代持续治疗血泵血泵的出现，的出现，CVVHCVVH已经逐已经逐渐取代渐取代CAVHCAVH，成为标准的治疗模式，操作，成为标准的治疗模式，操作步骤标准化，静脉留置导管避免动脉穿刺步骤标准化，静脉留置导管避免动脉穿刺带来各种并发症。带来各种并发症。2020世纪

19、世纪9090年代以后，南年代以后，南京军区南京总医院全部采用京军区南京总医院全部采用CVVHCVVH。SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流 弥散对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 0001000100010001000置换量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013l重症急

20、性肾功能衰竭重症急性肾功能衰竭l重症肾病综合征重症肾病综合征l全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征l成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征l急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎CRRT+胸腔、腹腔灌洗胸腔、腹腔灌洗l急性慢性心力衰竭急性慢性心力衰竭l肝性脑病、人工肝肝性脑病、人工肝-血液灌流血液灌流l人工肝支持系统（人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置）技术、血浆置换、吸附装置）l药物或毒物中毒药物或毒物中毒l治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）l其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑其他：乳酸性

21、酸中毒、急性溶血、高热、中暑 IHD治疗一般由肾脏病专科医师确定治疗一般由肾脏病专科医师确定透析处方，通常隔日一次，每次透析处方，通常隔日一次，每次4h，也可，也可以根据患者病情增加治疗频率，或延长透以根据患者病情增加治疗频率，或延长透析时间。溶质清除是通过弥散原理，透析析时间。溶质清除是通过弥散原理，透析膜一般为纤维膜，抗凝则根据患者病情调膜一般为纤维膜，抗凝则根据患者病情调整。整。CBP治疗处方一般由重症监护医师或治疗处方一般由重症监护医师或肾脏病医师制定，通常是每天治疗持续肾脏病医师制定，通常是每天治疗持续24h，由由ICU护士在床旁操作，超滤量通常为护士在床旁操作，超滤量通常为2L/h

22、，也可以根据患者病情调整超滤量。，也可以根据患者病情调整超滤量。溶质清除主要是通过对流原理，抗凝同样溶质清除主要是通过对流原理，抗凝同样需要根据患者病情进行调整。下表列举了需要根据患者病情进行调整。下表列举了临床通常采用的临床通常采用的IHD和和CBP治疗参数治疗参数 。IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量血液量 250350 150200 透析液流量透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治疗时间治疗时间34h24h/d 膜的通透性膜的通透性低低高高抗凝抗凝短时短时持续持续总超滤量总超滤量10301535（CVVH）净超滤量净超滤量103012尿素清除率尿素清除率20

23、02501535水分的清除：水分的清除：净超滤率比净超滤率比IHDIHD低很多低很多胶体渗透压变化很小胶体渗透压变化很小基本无输液限制基本无输液限制溶质的清除：溶质的清除：IHDIHD很难达到很难达到CBPCBP目前的尿素清除率（大于目前的尿素清除率（大于3030L/dL/d、 20ml/min20ml/min）小分子溶质清除时无失衡现象小分子溶质清除时无失衡现象清除中、大分子溶质优于清除中、大分子溶质优于IHDIHD1 1、需要连续抗凝；、需要连续抗凝；2 2、间断治疗会降低疗效；、间断治疗会降低疗效；3 3、对有益物质（如药物、营养素等）、对有益物质（如药物、营养素等）也能清除；也能清除；

24、4 4、治疗费用高。、治疗费用高。l19911991年，美国胸科医师学会重症医学学会（年，美国胸科医师学会重症医学学会（ACCPACCPSCCMSCCM）在）在芝加哥联合召开讨论会，提出全身炎症反应综合征（芝加哥联合召开讨论会，提出全身炎症反应综合征（systemic systemic inflammatory response syndromeinflammatory response syndrome，SIRSSIRS）的概念，对有关炎症和）的概念，对有关炎症和感染的传统概念给予更新和发展。感染的传统概念给予更新和发展。SIRSSIRS是由感染或非感染刺激宿主是由感染或非感染刺激宿主触发全

25、身炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反触发全身炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。应失控而引起的一种临床综合征。l2020世纪世纪9090年代以来年代以来SIRSSIRS的发病率和死亡率居高不下。美国仅败的发病率和死亡率居高不下。美国仅败血症的发病率就达血症的发病率就达4040万例年，其中万例年，其中2020万例为感染性休克，年死亡万例为感染性休克，年死亡率也约为率也约为2020万例，在发展中国家其死亡率可能更高。万例，在发展中国家其死亡率可能更高。lSIRSSIRS的病因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起者占的病因中，感染（尤其

26、是革兰阴性杆菌感染）所引起者占总发病率的总发病率的5050左右，其它原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血左右，其它原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。坏死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。 连续性血液净化在合并连续性血液净化在合并ARFARF的的SIRSSIRS和和MODSMODS的患者治疗中应用越来越的患者治疗中应用越来越广泛，除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质酸碱平衡广泛，除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质酸碱平衡之外，还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱，如清除大量释之外，还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱，

27、如清除大量释放的补体成分，花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，改善血流动力学放的补体成分，花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，改善血流动力学和器官功能。具体如下：和器官功能。具体如下：1 1、通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质和血、通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质和血管活性物质。管活性物质。 2 2、与膜接触有关的反应：、与膜接触有关的反应：(1)(1)激活白细胞和前炎症反应；激活白细胞和前炎症反应； (2)(2)消耗血小板。消耗血小板。 3 3、其他作用：、其他作用：(1)(1)降低血液温度，治疗发热；降低血液温度，治疗发热； (2)(2)抗凝可能起到抗炎作用；抗凝

28、可能起到抗炎作用； (3)(3)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能； (4)(4)清除乳酸；清除乳酸； (5)(5)补充置换液的作用；补充置换液的作用； (6)(6)纠正代谢性酸中毒。纠正代谢性酸中毒。细胞因子细胞因子 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 白细胞介素白细胞介素-1，白细胞介素，白细胞介素-8，白细胞介素，白细胞介素-6等等心肌抑制因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 Eicosanoids（环氧化酶通路）（环氧化酶通路） 前列腺素：前列腺素：PGE2等等 血栓素血栓素TXA2 白烯酸（脂氧化酶通路）白烯酸（脂氧化酶通路）血小板活化因子血小板

29、活化因子一氧化氮一氧化氮白细胞白细胞-内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基内啡肽内啡肽激活的血浆前体激活的血浆前体 补体片断补体片断C5a 凝血因子凝血因子 激肽激肽内皮素内皮素-12 感染感染 （细菌，病毒，真菌等）（细菌，病毒，真菌等）| 起动因子起动因子（内毒素，外毒素，（内毒素，外毒素，Tcichoic acid等）等）| 初级炎症介质初级炎症介质（TNF，IL-1，C5a等）等） |体液和细胞内链反应体液和细胞内链反应 |二级炎症反应二级炎症反应（细胞因子，补体片断，前列腺素，血小板活化因子，（细胞因子，补体片断，前列腺素，血小板活化因

30、子，粘附因子，活化的氧自由基等）粘附因子，活化的氧自由基等）| 休克休克| MODS挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）挤压或固定体位自压物（如被倒塌的工事，房屋）挤压或固定体位自压1小时小时以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加变成为不可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压后

31、，除了局部的发展。如处理不当，在解除挤压后，除了局部病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征。病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征。二次大战时，死亡率高达二次大战时，死亡率高达90100；1976年，唐山地年，唐山地震后，死亡率在震后，死亡率在2040。 近年来，由于血液净化技术的临床应用，近年来，由于血液净化技术的临床应用，ARF的的死亡率已由死亡率已由50降至降至10左右，死因主要为化脓性感左右，死因主要为化脓性感染。染。Berns等认为，肌红蛋白分子量是等认为，肌红蛋白分子量是17 800，血液滤，血液滤过比其它血液净化方式能更有效的清除肌红蛋白，超过比其它血液净化方式能

32、更有效的清除肌红蛋白，超滤液中可以测到肌红蛋白，血液滤过可以预防挤压综滤液中可以测到肌红蛋白，血液滤过可以预防挤压综合征患者发生合征患者发生ARF及其它横纹肌溶解所致的及其它横纹肌溶解所致的ARF。但。但是，是，Wakahayae及及Shigenoto报告，不管采用何种血液报告，不管采用何种血液净化方式和肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅净化方式和肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下降，提示肌红蛋白存在肾外代谢途径。挤压综合速下降，提示肌红蛋白存在肾外代谢途径。挤压综合征属高分解代谢，征属高分解代谢，CBP应该早期充分透析，纠正电解应该早期充分透析，纠正电解质、酸碱失衡，加强营养支持，碱

33、化尿液。另外，积质、酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织。纠正高钾极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织。纠正高钾血症也非常重要。血症也非常重要。 急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（SAPSAP）的发病机制是胰蛋白酶）的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进人血液循的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进人血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力

34、改变，引起心血管、反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和及清除各种炎症介质和毒素。克隆和多克隆抗体，中和及清除各种炎症介质和毒素。PurcaruPurcaru等提出在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用等提出在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用CBPCBP，同时进行胸腔和腹腔灌洗。已有动物实验资料显，同时进行胸腔和腹腔灌洗。已有动物实验资料显示示,SAP,SAP开始开始CBPCBP时间的早晚对动物的预后有显著影响。时间的早晚对动物的预后有显著影响。慢性心力衰竭（慢性心力衰竭

35、（chronic heart failure，CHF）时有效）时有效循环量下降从而引起交感神经兴奋和肾素循环量下降从而引起交感神经兴奋和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加重固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增加加重水潴留，又进一后负荷），肾脏对钠的重吸收增加加重水潴留，又进一步引起肺灌注压升高。步引起肺灌注压升高。CHF的治疗包括的治疗包括 病因及诱因治疗，病因及诱因治疗，减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。CHF患者对利尿剂和患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用纯性超滤清除水分，与使

36、用血管扩张剂无反应时，可用纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容量的改变更大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人提出液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗使用超滤治疗CHF，可以延长患者等待心脏移植时间。，可以延长患者等待心脏移植时间。 肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等增高，或支链氨基酸中氨、假性神经介质

37、、芳香族氨基酸等增高，或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为肝衰的（人工肝）治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡肝衰的（人工肝）治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。率。CBP可以清除氨、假性神经传导介质（如羟苯乙醇胺）、可以清除氨、假性神经传导介质（如羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加氨酸），并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内

38、能量代谢，使肝性昏的含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒迷患者清醒。 近年来，日本学者采用近年来，日本学者采用CBP加血浆置换作为肝衰加血浆置换作为肝衰中的支持疗法，因为肝衰时细胞因子（中的支持疗法，因为肝衰时细胞因子（TNF-，IL-6）产生明显增多，用产生明显增多，用CBP、血浆置换及血液灌流均能有、血浆置换及血液灌流均能有效清除细胞因子及毒素。效清除细胞因子及毒素。CBP能精确地控制容量、电能精确地控制容量、电解质和酸碱平衡，同时清除大量炎症介质，并可能有解质和酸碱平衡，同时清除大量炎症介质，并可能有助于改善助于改善SIRS，改善症状，但对提高存活率尚无明确，改善症状，但对提高

39、存活率尚无明确结论。虽然，结论。虽然，CBP不能逆转肝脏病理变化，仅是提高不能逆转肝脏病理变化，仅是提高肝病患者清醒率，但是可有足够的时间让肝组织再生，肝病患者清醒率，但是可有足够的时间让肝组织再生，或为肝移植创造条件或为肝移植创造条件。 CBP超滤液中有血浆中所有的药物，其含超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度，一般量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，当常规内科治疗不能缓解毒性或伴有严中毒时，当常规内科治疗不能缓解毒性或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的

40、选择重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的选择CBP。HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。效果优于常规血液透析和腹膜透析。HF对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外，高通量滤器对药与蛋白结合率呈反相关。另外，高通量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，从而大大提高药物物还有不同程度的吸附能力，从而大大提高药物清除率。清除率。 急性肿瘤溶解综合征（急性肿瘤溶解综合征（acute tumorlysis syndrome，ATS）是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞）是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物

41、质快速释放，超过了肝脏代谢和大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命。它往而危及生命。它往发生在负荷过大、增生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。发生在负荷过大、增生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。 虽然是一种致命的并发症，但当人们意识到它发生虽然是一种致命的并发症，但当人们意识到它发生的危险时，其治疗和预防又是相对容易的。

42、的危险时，其治疗和预防又是相对容易的。Haas等认等认为，肿瘤溶解综合征是由于为，肿瘤溶解综合征是由于尿酸结晶和高磷血症尿酸结晶和高磷血症，在，在小管间质形成钙磷复合物质沉积，阻塞肾小管，从而小管间质形成钙磷复合物质沉积，阻塞肾小管，从而导致导致ARF。Pichette等认为，尿酸和磷均为小分子物质，等认为，尿酸和磷均为小分子物质，弥散清除率很高。弥散清除率很高。HD比连续性治疗技术更为优越。但比连续性治疗技术更为优越。但是，是，CBP可应用于血流动力学不稳定的患者，也可与可应用于血流动力学不稳定的患者，也可与HD联合治疗。肿瘤溶解综合征预防联合治疗。肿瘤溶解综合征预防ARF主要是通过利主要是

43、通过利尿，以及联合应用别瞟吟醇。但是，高危患者可用尿，以及联合应用别瞟吟醇。但是，高危患者可用CBP预防预防ARF（根据乳酸脱氢酶及尿量判断病情）。（根据乳酸脱氢酶及尿量判断病情）。1 1、稳定的血流动力学；、稳定的血流动力学；2 2、持续、稳定地控制氮质血症及电解、持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；质和水盐代谢；3 3、能够不断清除循环中存在的毒素或、能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；中分子物质；4 4、按需要提供营养补充及药、按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者的救治提供了非物治疗，从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即常重要的、赖以生存

44、的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。了良好的营养支持条件。 1 1、CBPCBP的应用指征显然不局限肾脏病，研究的应用指征显然不局限肾脏病，研究思维也不应被框在肾脏的生理功能范围以内。思维也不应被框在肾脏的生理功能范围以内。2 2 、 C B PC B P 的 作 用 机 制 不 仅 仅 是 清 除的 作 用 机 制 不 仅 仅 是 清 除（clearanceclearance），另一个重要的环节是它的调节），另一个重要的环节是它的调节机体内稳状态（机体内稳状态（homeostasishomeostasis）的功能。）的功能。3 3、CBPCBP治疗必须强调治疗必须强调“连续性连续性”，这是它的，这是它的重要优势，而重要优势，而CBPCBP的清除效应及调节机体内稳状的清除效应及调节机体内稳状态的功能均不能离开态的功能均不能离开“连续性连续性”的要求。的要求。