护理文书书写规范.pptx

1、office work summary office work summary office work summary office work summary office work summary宣讲人：某某某 时间：20XX.XX传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据护理文书书写规范要求根据医疗事故处理条例中规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范睇,体现护理工作核心制度护理工作管理护理文书管理相关制度（临床护理文护理文书书写规范要求评价临床医疗护理质量的依据，评价病”房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院

2、期间的医疗护理过程由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士护理文书书写规范要求在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为护理文书书写规范要求书写完毕应签署全名实习护士、进修护士试用期护士、未取得护士资格屿若或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带细/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名由合法执业护士书写由合法执业护士书写实 习 护

3、士，进 修 护 士护理文书书写规范要求护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年月日，时间采用24小时制,異林到分钟。书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确语句通顺，标点正确护理文书书写规范要求文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米utn、异L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg计量单位计量单位护理文书书写规范要求书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，戶 保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、

4、粘、涂等方法 掩盖礬除原来的字迹（注：上级护理人员有审 査、改下级护理人员书写的记录的责任，修改、时有红色水笔修改并签名及时间）。护理文书书写规范要求确保医疗病程记录与护理记录的_致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员.护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照讪定的内容录入并及时打印、手写签名。护理文书书写规范要求日期住院第一日填写格式为年一月其兌天，只填写日期填写点到新的月份和新加页填写月遇到新的年度，写年-月护理文书书写规范要求手术病人当日用红笔在40C-42C相应时 间栏内填写手术时间，手术次日开始记 数为第一天连续填写14Ho如在14日 用患者行第二次手术，则将第1次手

5、术夭数作为分母,第二次手术夭数作为分护理文书书写规范要求体温不升时，可将“不升”二字写在35 C以下。艇降温30分钟测量的体温以“O”而，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次，连续3 天护理文书书写规范要求新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次，连续3 天，根据病情变化随时测量低中救病人每日至少测量4次体温，正常后连续测量3天。高興病人（39 C以上）每日至少测量6次体温，正 常循连续测量3天。测量体温

6、测量体温护理文书书写规范要求患者外出或请假后的表示方法:如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体单最近的时间段内。外出前与返院后测得的体温脉搏、呼吸不连线脉搏、呼吸不连线护理文书书写规范要求儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一 岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余/时间遵医嘱执行；7岁以下患儿一般情况只需监测体温。单位年龄单位年龄护理文书书写规范要求书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、，安字描述不准确记录流水帐记录内容

7、与医嘱不一致记录内容超出范围护理文书书写规范要求嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意I识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常 答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见昏睡 謨者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避乎被唤醒但旋即又熟睡。谐矿志恍惚，注意力不能集中昏迷 意识活动丧失对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。护理文书书写规范要求主动体位 病人病情允许，主动釆取的卧位被动体位 病人自身没有能力变换体位躺在 被安置的卧位被迫体位 病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势office work summary office work summary office work summary office work summary office work summary演 示 完 毕 感 谢 您 的 观 看传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据