慢阻肺患者的评估与管理GOLD与西班牙指南：相同与不同课件.pptx

1、2002-2017慢阻肺患者的评估与管理慢阻肺患者的评估与管理GOLD与西班牙指南：相同与不同与西班牙指南：相同与不同U2内容内容2002-2017-GOLD与西班牙指南修订的背景与西班牙指南修订的背景IA1-慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺病情评估：相同与不同-慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同优化治疗戚为人先COPD具有表型多样性具有表型多样性2002-2017国际上正在进行的慢阻肺表型研究国际上正在进行的慢阻肺表型研究 L从从2001到到2018,新证据促进新证据促进GOLD多章节更新多章节更新2002-2017GOLD指南基于证据不断更新，内容不断修改和增加200

2、1 年年2011年年1月月 2014年年1月月 2016年年1月月TTT11I-2006年年1月月 2013年年1月月 2015年年1月月2016年年11月月2017年年11月月Global Initiative for Chronic ObstructiveLungDiseaseGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT.AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASEGOLD 2018:http:/goldcopd.org/GOLD指南指南2018版多章节更新版多章节更新优化治疗戚为

3、人先2002-2017=1hGOLD 2018在原有基础上在原有基础上,主要更新以下内容主要更新以下内容病理生理学病理生理学吸烟、空气污染和家庭环境等危险因素均影响慢阻肺的吸烟、空气污染和家庭环境等危险因素均影响慢阻肺的 发生发展发生发展诊断和评估诊断和评估基于肺功能的诊断需更加谨慎；基于肺功能的诊断需更加谨慎；明确评估体系中急性加重的认定明确评估体系中急性加重的认定稳定期治疗稳定期治疗更多药物治疗证据涌现更多药物治疗证据涌现 增加家庭肺康增加家庭肺康复和通气、氧疗的新内容复和通气、氧疗的新内容急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重易感性的新证据急性加重易感性的新证据 急性加急性加重期干预措施的

4、获益与风险重期干预措施的获益与风险GOLD 2018:http:/goldcopd.org/优化治疗戚为人先在在GOLD基础上面向临床的西班牙指南基础上面向临床的西班牙指南2002-2017=1W.,_ kCOPD气流阻窣优化治疗戚为人先CT所示所示COPD的不同表型的不同表型2002-2017Airway disease-dominantEmphysema-dominantphenotypephenotypeFEVi占预计值占预计值35%FEV1占预计值占预计值35%为人先西班牙慢阻肺指南西班牙慢阻肺指南慢阻肺的临床表型慢阻肺的临床表型2002-2017图1慢阻肺临床表型肺气肿表型肺气肿表型

5、慢支表型慢支表型M.Miravitlles et al./Arch Bronconeumol.2012;48(7):247-257LI：非频繁加重患者非频繁加重患者 （每年每年0-1次次）加重患者加重患者 （每每年年2次或以上次或以上）慢阻肺慢阻肺-哮喘哮喘 重叠表型重叠表型优化治疗为人先(C)(D).(B).(A.w.西班牙慢阻肺指南，西班牙慢阻肺指南，诊疗策略诊疗策略2002-2017Arch Bronconeumol.2017;53(6):324-335g H Sociedad Espanolade Neumologiay Cirugia TorcicaSEPARARCHIVOS DEB

6、ronconeumologiawww.archbronconeumol.orgSEPARs voiceSpanish COPD Guidelines(GesEPOC)2017.Pharmacological Treatment of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease(BCrossMark基于慢阻肺危险分层、临床表型的个体化诊疗策略基于慢阻肺危险分层、临床表型的个体化诊疗策略优化治疗成为人先Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017西班牙慢阻肺指南西班牙慢阻肺指南更新要点更新要点2002-2017-

7、患者分层标准改变-仅对高风险患者进行表型分型稳定期药物治疗策略更新：初始治疗方案及随访期调整方案Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先西班牙慢阻肺指南解读与西班牙慢阻肺指南解读与GOLD解读解读L1：2002-2017中国医学前沿杂志（电K版）2017年第9卷第12期 囹彳盾彳疋扌旨十且 29DOI:10.12037/YXQY.2017.12-062017年西班牙慢性阻塞性肺疾病指南解读贾国华，陈亚红（北京大学第三医院 呼吸与危重症医学科，北京 100191）内容内容2002-2017-GOLD与西班牙指南修订的背景与西班牙指南修订

8、的背景IA1-慢阻肺病情评估：相同与不同慢阻肺病情评估：相同与不同-慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同优化治疗戚为人先GOLD-慢阻肺评估标准的演变慢阻肺评估标准的演变2002-20172001以肺功能测定作为气流以肺功能测定作为气流受限的受限的金标准金标准（所有疑诊所有疑诊COPD 患均应该行肺功能检查患均应该行肺功能检查/COPD的严重程度评估基于患者的症状、肺功能分级以的严重程度评估基于患者的症状、肺功能分级以 及呼衰、及呼衰、右心衰等并发症右心衰等并发症 /急性加重病史和合并症仅在疾病进展监测部分提及急性加重病史和合并症仅在疾病进展监测部分提及 丿丿2011201

9、6 第一次提出综合评估”的概念、目标及内容方法 Aa）症状的评估症状的评估（mMRC,CAT,CCQ问卷问卷）b）肺功能评估肺功能评估（FEV1，FVC），摒弃了，摒弃了COPD分期分期（stage）的的概念概念 改用分级改用分级c）急性加重风险的评估急性加重风险的评估d）合并症的评估合并症的评估优化治疗纟由单一指标向更全面、更具体的评估体系演进由单一指标向更全面、更具体的评估体系演进G蜉蜉为人先2002-2017n 2leading to hospital admission1(not leading to hospital admission)CAT 2 i !或 21|!导致!住院!支气

10、管舒张剤后FEVJFVC 2CAT 10肺功能检查 确定诊断评估气流受限 严重程度症状评估/急曲口重 风险n匚blFEVi（%预计值）G0LD180GOLD 250-79GOLD 330-49GOLD 430急性加重史”更新为中到重度急性加重史-慢阻肺评估：在强调评估的全面性（包括气流受限，症状、远期风险、同患病）的同时，把 肺功能（气流受限）损害程度的分级（I-IV级）单独列出，而患者的ABCD分组是根据患者的 症状、急性加重的频率和严重程度-对一个慢阻肺患者，我们给予诊断的时候，需要同时给出气流受限的级别和分组。例如：GOLD级别4,分组D箏 优化治疗成为人先Global Strategy

11、 for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2018 REPORT2002-2017思考问题思考问题1:肺功能在慢阻肺诊断肺功能在慢阻肺诊断,评估评估,治疗治疗I I及判断预后的作用？及判断预后的作用？诊断：金标准-评估：气流受限严重程度治疗：指导非药物治疗（肺减容、肺移植）,但药物治疗如何？预后:在整体人群水平，FEV1可以对重要临床结果（如住院和死亡风险）做 出很好的预测，但在个体患者水平，FEV1对于判断患者呼吸困难、活动耐 量、以及健康状况受损的严重程度，并非一个可靠的指标优化治疗展为外先优化治疗感为19思考问题思考问题2：

12、急性加重风险的判断的可靠性：急性加重风险的判断的可靠性?-定义：急性加重定义缺乏客观的标准-现状：50%急性加重未报告-中国国情：医保政策和患者经济状态影响患者是否住院，而并不是一定达 到了住院标准，轻度住院，重度反而未能住院-分布：GOLD2011分组方法中C,D组中以单纯肺功能下降C1，D1亚组为主2017GO LD中中C OPD定义的改定义的改变变 与临床特征的改变与临床特征的改变International Journal of COPD Dovepressopen access to sclentiftc and medical research3 op-n efee ORIGINAL

13、 RESEARCHChanges in definition lead to changes in the clinical characteristics across COPD categories according to GOLD 20 I 7:a national crosssectional survey in China2002-2017Figui t-e 2 Discribucin of gr*ouips AO of the old(GOLD 20 I I)and nevz(GOLD 20 I*7)comprehensive assessment.Motes:Old:di st

14、rife ci ci on of groups AD by old(GOLD 2.0 I I)comprehensive assessment;new:discritxjcion of gi-otups 4D ty new(GOLD 20 I*7)compreKensi-veassessment.X.tkrevia.iort:GOLD,Global Initiative for Chronic Obstructive Luing Disease.优化治疗戚为人先POPE 队列队列-ERJ2017中东欧慢阻肺表型研究：国际、多中心、io个国家、观察性、横断面研究研究目的研究目的:GOLD2017

15、对病情分布的影响；预测GOLD2017对制定慢阻肺维持治疗方案的临床指导意义优化治疗42002-2017为人先FIGURE 1 Comparison of the distribution of COPD patients using the Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD)groups A-D 2016 and 2017 classifications；n=3361.GOLDCGOLD DGOLD2011:A组：组：287/3361B组组:1023/3361C组：组：125/3361D组：组：1

16、926/3361GOLD2017A组组：346/3361B组组:1709/3361C组组:66/3361D组：组：1240/3361C组移到组移到A组组：59例例（占总体占总体1.8%,占占C组组47.2%D组移到组移到B组组:686例例（占总体占总体20.4%，占，占D组组35.6%）优化治疗戚为人先GOLD2017 vs GOLD2016病情分布的变化病情分布的变化2002-20175 50 0.1 1一%SWD希 d3 37 75 5-o o o o o o o o O O7 7 6 6 5 5 4 4 3 3.4 4O O.3 36 6 7 7o o O O2 2 2 2 9 96 6

17、.3 3ICS的应用的应用2002-2017-从D组移到B组的686例患者中，490例(71.5%)患者用ICS,其中391 例(79.8%)ICS/LABA/LAMA,92例(18.8%)ICS/LABA,2例(0.4%)ICS/LAMA,5例(1.0%)ICS-根据GOLD2017，这些患者因为急性加重风险低，应该停用 ICS,但GOLD2017也建议，在某些情况下，要结合FEV1指 导治疗，个体化撤除ICS优化治疗戚为人先联合支气管扩张剂的应用联合支气管扩张剂的应用2002-2017-GOLD2017推荐症状多的B组和D组联合2种支气 管扩张剂作为一线治疗-从D组移到B组中，126例(1

18、8.4%)患者 FEV1%30%，如果这些患者仅处方一种支气管 扩张剂，未来的风险如何？B组组-GOLD2017指出，当症状程度与肺功能存在不一 致时，要结合肺功能严重程度来选择治疗方案-对于从D组移到B组，肺功能差的这部分患者，应该联合2种支气管扩张剂治疗D组组优化治疗戚为人先哮喘哮喘慢阻肺重叠慢阻肺重叠(ACO)2002-2017-既往被分到D组中有130例患者符合 ACO诊断标准-有97例(74.6%)患者继续在D组，33例(25.4%)移到B组，对于这部分患者，停 用ICS将影响预后优化治疗戚为人先LAMA+LABA症状成症状成D组组LABA+ICS扌輟加重扌輟加重 罗氟司待(FEV,

19、%预计值50%,有 慢性支气管炎)大环内酯类 抗生素(既 往吸烟史)LAMA+LABA+ICS长效支气管扩张长效支气管扩张剂剂 (LAMA 或或 LABA)症状持续症状持续/持续加持续加重重持续加車持续加車LAMA LAMA+LABA小结小结2002-2017-GOLD2017病情分布发生垂直变化影响治疗方案的选择-根据患者急性加重风险分为高风险CD组和低风险AB组，更加接近慢阻肺表型 分类，有助于个体化治疗-根据症状多少分组:A组vs B组，C组vsD组，决定了不同程度治疗药物的选择-其它治疗方案（罗弗司特、ICS、阿奇霉素）:除了依据CAT评分和MMRC评分外,还要依据表型（慢支、ACO、

20、反复慢性感染）依据GOLD2017，大多数慢阻肺患者双支气管扩张剂作为核心治疗方案，ICS 的应用将减少（:组LAMA-LABA|LABA+ICS 7持续加重LAMAA组继续、停用或更换 其他支气管扩张剂WT疗效 t 支气管扩张剂D组症状持场 摆卖加重LAMA+LABA+ICS将续加直将续加直 ，|LAMA H LAMA+LA8A 目 LABA+1C?B组LAMA+LABA症状持续长效支气管扩张剂（LAMA+LABA）帷暮險蔼于土观痂状gig限程度出入絞大的患者.需要进一步评桥优化治疗戚为人先CanCO LD研究研究目的目的Am J Respir Crit Care Med,20172002-

21、2017-加拿大阻塞性肺疾病人群研究队列，非干预，正在进行随访,已完成18个月4次随访-研究目的：/GOLD2017与2011分布变化/GOLD2017分布各组与肺功能下降的相关性优化治疗戚为人先CanCO LD研究研究方法方法2002-2017-717例患者入选，485例完成V2,395例完成V3-40%为女性，超过一半的患者为轻度气流受限(GOLD 1级)采用CAT评分进行分组，69%(11/16)由GOLD 2011的C组移到GOLD2017的A组，64%(25/39)由GOLD 2011 的D组移到 GOLD2017 的 B组优化治疗戚为人先CanCOLD研究研究结果结果2002-20

22、17Table 1.The Relationship of the 2017 GOLD Categories,Symptom load,quality of life scores,exacerbations,and covariates with the Decline in FEV1 Over TimeIndependent VaiiableOutcomeDecline in FEV1 over timeP(ml/year)95%Confidence IntervalP valueGOLD Categories by Dyspnea(mMRC)B vs.A6.56(-9.82,22.94)

23、0.432C vs.A17.75(-7.33,42.83)0.165D vs.A-32.00(-68.63,4.62)0.087GOLD Categories by CAT scoreB vs.A-14.18(-22.34.-6.01).001C vs.A-5.55(-42.36.31.27)0.768D vs.A-8.57(-35.39.18.26)0.531GOLD Categories by SGRQ scoreB vs.A-22.59(-32.20.-12.98).001C vs.A25.20(-7.16,57.56)0.127D vs.A-30.30(-58.38.-2.22)0.0

24、35Dyspnea(mMRC scale)*-0.30(-15.97.15.36)0.970CAT score t-13.83(-21.84.-5.81)0.001SGRQ score|-23.49(-32.65.-14.32)2 in previous year-2.05(-24.98.20.88)0.861CovaiiatesAge(years)-4.02(-5.62.-2.43).0001Sex(Female vs.Male)-77.44(-114.70.-40.21).0001BMI(kg/m2)-3.11(-5.73.-0.48)0.0204Fonner smoker vs.Neve

25、r smoker-28.20(-53.24.-3.16)0.0273Current smoker vs.Never smoker-81.91(-113.60.-50.22),0001Interaction between baseline FEV1 andYear-18.96(-24.71,-13.22)2(beta=0.30,P=0.97)/急性加重2/y(beta=-2.0,P=0.861)优化治疗戚为人先汶)。o o o od d S SWWL LJ JL L小结小结2002-2017-GOLD2017病情分布变化将从总体上降低治疗的强度-在病情评估各指标中，影响FEV1下降速率的指标是

26、CAT,SGRQ,而呼吸困难 或急性加重史则不影响-慢阻肺个体化治疗策略应该考虑减轻症状和改善健康状态C组A组继续、停用或更换 其他支气管扩张剂评价疗效支气管扩张齐u推荐西物D组夢氟司特（FEVi%予页计值v 50%,有 慢性支气管炎）大环内酯奨抗生 素（有吸烟史）持续加単提卖加車LAMA+LABA*、+ICS症状持续/持续加童LAMA|f LAMA+LABA LABA+ICS|B組LAMA+LABA症状持续长效支气管扩张荆（LAMA或LABA）对于主SIH走状和Ft安限程度出入较大的宙者，需强既评价优化治疗戚为人先评估慢阻肺步骤评估慢阻肺步骤2002-2017诊断Diagnosis 早期识别

27、，早期确诊，早期干预危险分层Stratification风险等级定义为COPD患者出现急性加重，疾病进展,未来并发症，需要更多的医疗资源或更高的死亡率的 可能性临床表型p电邮治疗Treatment不同表型存在明显的异质性：非急性加重型;哮 喘-慢阻肺重叠(ACO);急性加重肺气肿型;急性加 重慢支型基于危险分层和临床表型的个体化治疗Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断2002-2017-疑诊：疑诊：吸烟或既往吸烟大于10年包成年人出现呼吸道症状即 开始疑诊-确诊：确诊：肺功能检测使用支气管扩张剂后第一秒用力

28、呼气量(The Forced Expiratory Volume in The First Second，FEV1)/用力肺活量(The Forced Vital Capacity，FVC)小于0.7 即可确诊慢阻肺Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先危险度分层危险度分层2002-2017分层低风险高风险（必须满足所有条件）（至少满足一个条件）气流受限程度 吸入支气管扩张剂后FEV1%呼吸困难（mMRC）急性加重（近一年）50%0-20-1（没有住院）2或2（接受治疗时）2或有1次住院Miravitlles,M.et al.Arc

29、h Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先不同分层的诊断措施不同分层的诊断措施2002-2017危险度分层诊断措施低风险-肺功能肺功能-其它相关检查其它相关检查/胸部X线检查/血清Q1-AT检测/动脉血气咼风险-外加以下检查外加以下检查肺容积，DLCO/6分钟步行试验胸部CT-表型特征表型特征确定临床表型,确定预后风险确定预后风险 BODE 或 BODEsMiravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先慢阻肺表型慢阻肺表型2002-2017急性加重表型急性加重表型 （急性急性加重加重22次次/年，年，或或1次次住院住院）急性加重肺

30、气肿型急性加重慢支型哮喘-慢阻肺重叠（ACO）非急性加重表型非急性加重表型 （急急性加重性加重0-1次次/年，年，非急性加重型没有住院没有住院）肺气肿型肺气肿型慢支型慢支型仅对高风险患者进行表型分型仅对高风险患者进行表型分型Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先非急性加重表型非急性加重表型2002-2017-GesEPOC 2017仅对高风险慢阻肺患者进行表型分型 非急性加重表型：近一年最多出现1次中度急性加重，没有住院治疗。这些患者的生活质量恶化，肺功能丧失,死亡率风险相对急性加重表型较低Miravitlles,M.et al.A

31、rch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先急性加重表型急性加重表型2002-2017-急性加重表型定义：任何慢阻肺患者在近一年发生中度 急性加重（至少需要全身应用激素和/或抗生素的门诊治 疗，严重急性加重定义为需要住院治疗）22次，为了区 分新发的急性加重、治疗失败或复发，新的急性加重必 须距上次急性加重至少4周以上，或距上次未治疗的急 性加重起病6周以上Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先急性加重肺气肿型急性加重肺气肿型2002-2017-肺气肿可以通过残气量/肺总量和一氧化碳扩散能力(the carbon mo

32、noxide diffusing capacity,DLCO)测定、必要 时行胸部CT检查Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先急性加重慢支型急性加重慢支型2002-2017-患者咳嗽咳痰症状连续持续2年以上，每年持续3个月以上-建议使用HRCT检查患者是否患有支气管扩张-稳定期也应行痰培养检查，特别是痰液呈黄色或灰色时，反复出现痰培养阳性结果提示患者有慢性支气管感染Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先哮喘慢阻肺重疊哮喘慢阻肺重疊2002-2017-根据最近的GESEP

33、OC-GEMA共识，慢阻肺患者同时满足目前指南 规定的支气管哮喘的诊断标准，或患者表现出的临床症状符合支气 管哮喘的特征，即可诊断为ACO-例如支气管扩张剂试验（FEVi增加值400mL和改善率在15%以上）强阳性和/或外周血嗜酸性粒细胞增多300/mm3Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先哮喘哮喘慢阻肺重叠诊断慢阻肺重叠诊断2002-2017GesEPOC 2014-主要标准主要标准/支气管扩张剂试验强阳性（FEV1 增加 15%和400mL）/痰中有嗜酸粒细胞/哮喘个人史-次要标准次要标准/高水平的总igE/特异性个人史/两次

34、支气管舒张试验阳性（FEV1 增加12%和200mL）COPD患者如满足患者如满足2个主要标准及个主要标准及2 个次要标准即可诊断哮喘个次要标准即可诊断哮喘COPD重重 叠综合征叠综合征Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017GesEPOC 2017年龄35岁 抽烟（或既往抽烟）210包年 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 70%目前诊断为哮喘否 是支气管舒张试验15%和400mL和/或血嗜酸性粒细胞300个/uLI_J是 ACO碱治 娅内容内容2002-2017-GOLD与西班牙指南修订的背景与西班牙指南修订的背景IA1-慢阻肺病情评估：相同与不

35、同慢阻肺病情评估：相同与不同-慢阻肺个体化治疗：相同与不同慢阻肺个体化治疗：相同与不同优化治疗戚为人先慢阻肺稳定期治疗方案慢阻肺稳定期治疗方案2002-2017A组持续、停用或更换 其他支气管扩张捕评估疗效支气酣脚B组ABCD分组推荐方案进 行初始治疗，随后根据 个体化的症状和急性加 重风险评估，进行升级 和/或降级治疗C和D组的首选治疗药物 方面，总的来说研究依 据并不充分，仍然需要 更多更深入的研究推荐药物对于主受限eg出)的息者.需要进一歩wteGlobal Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2018

36、 REPORT7优化治疗为人先如何理解慢阻肺治疗中的如何理解慢阻肺治疗中的升降阶梯策略升降阶梯策略 （调整治疗（调整治疗方案）？方案）？2002-2017-现状：我们的临床实践研究：ECLIPSE研究发现A,D组相对稳定，而B,C组 变异较大升阶梯:加什么药物（激素or支气管扩张剂）？降阶梯：减什么药物（激素or支气管扩张剂）？哮喘与 慢阻肺的区别？评价时间：6周（WISDOM研究）？3个月（按照哮喘控 制评价？）患者异质性:A-D组存在慢性支气管炎表型、肺气肿 表型、哮喘慢阻肺重叠表型（ACO）、合并支气管扩张 表型，治疗个体化3 yrs.Follow-up优化治疗感为45临床上可能面临的情

37、境临床上可能面临的情境慢慢阻肺合并支气管扩张阻肺合并支气管扩张L-在慢阻肺中，反复发生的感染和炎症造成的恶性循环引起支气管 扩张的发生-在非吸烟者中，其它原因弓I起的支气管扩张出现固定性气流受限-同一患者中同时存在慢阻肺和支气管扩张症两种疾病独立存在Blasi F,et al.COPD,2014,11:603-604优化治疗戚为人先合并支气管扩张的慢阻肺治疗策略合并支气管扩张的慢阻肺治疗策略 L2002-2017支气管扩张应按照常规指南治疗-关于慢阻肺治疗，有些患者可能需要作用更强、持续时 间更长的抗生素治疗。吸入型糖皮质激素可能不适用于 有细菌定植或反复下呼吸道感染的患者优化治疗戚为人先支气

38、管扩张剂使用支气管扩张剂使用 L2002-2017-阻塞性肺通气功能障碍者-药物及康复锻炼并重 Beta-受体激动剂，beta-受体激动剂加激素，卩塞托漠铵粉末吸入剂-并不常规推荐单纯激素吸入治疗激素治疗可短期减轻气道炎症和缓解症状，减少痰液生成，但可能造 成感染增加。部分研究发现可以减少发作次数支气管扩张剂需要在痰液引流后使用，增加效果支气管扩张剂可改善肺功能和生活质量优化治疗戚为人先临床上经常遇到的情境一临床上经常遇到的情境一ACO L吸烟者，早期哮喘表现，逐渐出现固定性气流受限:哮喘慢阻肺重叠综合征哮喘慢阻肺重叠综合征?慢阻肺患者，逐渐出现喘息、过敏反应、气道高反 应性：慢阻肺哮喘重叠综

39、合征慢阻肺哮喘重叠综合征?典型哮喘和慢阻肺容易鉴别，但有时候二者同时发 生在一个患者中，单独诊断一种疾病会影响疾病的 治疗效果优化治疗戚为人先ACO的治疗的治疗2002-2017诊断哮喘某些哮喘的特点两者共有的特点 某些COPD的特点COPD诊断把握哮喘可能为哮喘可能为ACO可能为COPDCOPD哮喘药物 不能单用长 效。2受体激 动剂哮喘药物 不能单用长效。2受体激动剂及入糖皮质激素，考虑长效。2受体 激动剂+/或长效抗胆碱药COPD药物COPD 药 物GOLD,GINA优化治疗戚为人先如何看待含有如何看待含有ICS的治疗方案的治疗方案2002-2017-在优化支气管舒张剂应用的基础上联用在

40、优化支气管舒张剂应用的基础上联用ICS-过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD 报告中取消了此限制，-只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度 如何，都可以考虑ICS的联合应用-什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？-报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞预测吸入激素(ICS)疗效是研究的热点优化治疗Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2017 REPORT慢阻肺治疗目标慢阻肺治疗目标2002-2017减少呼吸道症状-减少急性加重

41、的频率和严重程度改善患者预后,必须同时兼顾患者短期受益（疾病控制）和中长期的 目标（减少急性加重风险）Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017供化治疗或为人先慢阻肺干预措施慢阻肺干预措施2002-2017危险度分层危险度分层诊断措施诊断措施-戒烟/劝告/特殊治疗低风险-患者教育/治疗目标教育/提高自我护理/提高治疗依从性/吸入器使用技术-体育活动/常规运动 疫苗/流感疫苗/肺炎疫苗-药物治疗合并症/支气管扩张剂/治疗合并症咼风险另加以下治疗药物治疗非药物治疗/根据表型指导/肺康复治疗/家庭氧疗、无创通气Miravitlles,M.et al.Arch

42、 Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先低风险慢阻肺治疗低风险慢阻肺治疗2002-2017-不建议使用任何类型的抗炎药物，药物治疗应包括长效支气管扩张剂(LABD)，首选LAMA-按需使用短效支气管扩张剂(SABD)，但绝大多数有症状的慢阻肺患者 应持续接受LABD治疗-使用单支扩剂仍有明显症状或运动受限时，建议升级为双支扩剂联用Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先146 qL14-112-L10-1-08-噻托漠铵治疗慢阻肺优于茚达特罗噻托漠铵治疗慢阻肺优于茚达特罗 LFigure 2:Trough FEV1 by

43、other visits(full analysis set)Datapoints are least squares mean and error bars are SE.FEVforced expiratory volume in Is.Decramer M L,et al.Lancet Respiratory Medicine,2013.优化治疗成为人先(I I)出-C C6 6D DO O二 o UBCDE s 巴 enbs噻托漠铵治疗慢阻肺优于茚达特罗噻托漠铵治疗慢阻肺优于茚达特罗 L10090-Indacaterol(150 卩 g)-Tiotropium(18 pg)80s70-

44、O爲60-_Q0 12 34 5 6 7 89 1011 12Number at riskTime to first exacerbation(months)Indacaterol 171113091078901621Tiotropium 170813551154985696Figure 3：Time to first moderate or severe COPD exacerbation upto Month 12(full analysis set)COPD=chronic obstructive pulmonary disease.Decramer M L,et al.Lancet R

45、espiratory Medicine,2013优化治疗成为人先高风险非急性加重型的治疗高风险非急性加重型的治疗 L-高风险非急性加重表型的患者初始治疗是联合使用支气管扩张剂茶碱：（缓释剂型，200-300mg，Bid），与支气管扩张剂呈现叠加效应。对膈肌力量有积极的作用，提高呼吸肌肉的功能，减少气体潴留和改 善粘膜纤毛清除功能，主要应用已使用双支气管扩张剂治疗而持续出 现呼吸困难的高风险患者，使用时注意避免毒副作用Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先双支气管扩张剂改善呼吸困难优于双支气管扩张剂改善呼吸困难优于 单支气管扩张剂单支

46、气管扩张剂2002-2017A201ui151050Indacaterol-glycopyrronium 110/50 pg vs:Placebo Indacaterol 150 pg Glycopyrronium 50 pg Tiotropium 18 pg SFC 50/500 pg BID Tiotropium 18 pg+formoterol 12 pg BIDSHINE3BLAZEbILLUMINATE0 QUANTIFY11Donohue2013eDecramer 2014f(study 1)Umeclidinium-vilanterol 62.5/25 pg vs:Placebo

47、 Umeclidinium 62.5 pg Umeclidinium 125 pg Vilanterol 25 pg Tiotropium 18 pgDecramer 2014(study 2)ACLIFORM-COPD9优化治疗戚为人先Price D,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2017ACO的治疗的治疗2002-2017-ACO表现为更强的支气管嗜酸性粒细胞炎症,ICS+LABA作为首选药物-嗜酸性粒细胞炎症与ACO稳定期和急性加重期相关，ICS能有效减少 ACO急性加重的频率。需要定期随访，评估治疗的反应，选择最低限度 ICS长期吸入治疗-

48、病情更加严重的患者可考虑ICS/LABA/LAMA三联治疗，三联治疗在治 疗气流受限可逆程度较大的慢阻肺患者有良好的效果。噻托漠铵可以用 于重症哮喘Miravitlles,M.et al.Arch Bronconeumol 2017优化治疗戚为人先1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Months0 12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Siva R,et al.Eur Respir J.2007优化治疗戚为人先常规治疗组抗嗜酸性粒细胞 气道炎症组抗嗜酸性粒细胞炎症在慢阻肺治疗中的作用抗嗜酸性粒细胞炎症在慢阻肺治疗中的作用12002-2017 O O0 0 MM-T

49、TMM-O OA A;一-c cu un nQ Q5 5_ _J J广山丄olco=PQLPUOqsoQ_woo o o8 7 6.o o,9 9L Lo o.4 4.3 3.2 2o o o o o o o5 4 3 2 1 o 92002-20171ICS+LABA降低嗜酸性粒细胞增多的降低嗜酸性粒细胞增多的 I*慢阻肺急性加重次数慢阻肺急性加重次数A.200/mm3 200/mm3 p valueI一I P=0.671FP/SAL versus tiotropium(excluding history of exacerbations covariate)I-_H p=0.126I.i

50、I p=0.506FP/SAL versus tiotropium(including history of exacerbations covariate)I-I p=0.3530.5 1 2%reduction(95%Cl)5(-18,23)17(-6,35)7(-15,24)11(-13,30)Ratio(95%Cl)BFP/SAL versus placeboFP/SAL versus SALFP/SAL versus FPFP versus placeboSAL versus placebop=0.980 p0.001p=0.539 p0.001p value p=0.898 p0.