继发性肾脏病课件.ppt

1、继发性肾小球疾病2一、概述二、狼疮肾炎三、紫癜肾炎四、血管炎五、病毒相关肾病六、糖尿病肾病CKD的诊断标准以下任何一项以下任何一项 出现出现 3 3月：月：1 1、肾脏结构或功能损害，伴或不伴、肾脏结构或功能损害，伴或不伴GFRGFR下降，下降，表现为：表现为：(1)(1)病理异常病理异常 (2)(2)肾脏损伤标记物异常肾脏损伤标记物异常 （血、尿、影像学检查）（血、尿、影像学检查）2 2、GFR60 ml/min/1.73mGFR 3 3月：月：1 1、肾脏损伤标记、肾脏损伤标记 (1)(1)白蛋白尿白蛋白尿:AER30mg/24hAER30mg/24h或或ACR30mg/gACR30mg/

2、g (2)(2)尿沉渣异常尿沉渣异常 (3)(3)肾小管病变导致电解质或其他异常肾小管病变导致电解质或其他异常 (4)(4)组织病理学异常组织病理学异常 (5)(5)影像学发现的结构异常影像学发现的结构异常 (6)(6)肾移植病史肾移植病史2 2、GFR60 ml/min/1.73mGFR60 ml/min/1.73m2 2 2012 KDIGOGFR:glomerular filtration rate 肾小球滤过率AER:albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比（肾病指数）4CKD的分期的分期W

3、e recommend that CKD is classified based on Cause,GFR category,and Albuminuria category(CGA).(1 B)分期 GFR(ml/min/1.73m2)G1 90 G2 6089G3a 4559G3b 3044G4 1529G5 15分期 AER(mg/24h)ACR(mg/g)A1 30 300 300GFR:glomerular filtration rate 肾小球滤过率AER:albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinine ratio 尿白

4、蛋白肌酐比（肾病指数）注意：当无肾脏损伤标志物时，GFR处于G1或G2不诊断CKDGFR分期分期白蛋白尿分期白蛋白尿分期2012 KDIGO提出提出CGA分期系统分期系统2012年最新流调数据显示，CKD已经成为中国人健康的重要问题Lancet 2012;379:815822中国CKD发病率高达10.8%，全国共有1.195亿CKD患者肾脏疾病将会是未来新药研发的重要方向美国一项研究称慢性肾病患病率在未来的20年内会急速蹿升，到时候会有一半以上的中年人（30-65岁）为此困扰。目前，CKD在美国成年人间的发病率在1/7。2010年，美国晚期肾病治疗费用达329亿美元，而早期的治疗费用达到了48

5、0亿美元。人生的三个阶段：30岁-49岁，50-64岁，65岁以及以上，患慢性肾病的几率分别为：54%，52%以及42%。由于肾病的病因既包括代谢的紊乱及免疫系统的异常，另外还受到遗传等因素的影响，开发预防与治疗肾病的药物与治疗措施需要各个领域的专家共同努力。J AM SOC NEPHROL,2015，03 狼疮肾炎 （Lupus Nephritis，LN）盘状狼疮 SLE新诊断标准（2009）临床标准临床标准:急性或亚急性皮肤狼疮表现;慢性皮肤狼疮表现;口腔或鼻咽部溃疡;非瘢痕形成引起的脱发;炎性滑膜炎,医生观察到2个或以上的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵;浆膜炎;肾脏病变:尿蛋白 0.5g/

6、d或出现红细胞管型;神经病变:癫痫发作或精神病,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或脑神经病变,脑炎;溶血性贫血;白细胞减少(至少1次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数 1.0109/L);(11)血小板减少症(至少 1次细胞计数0.5g/24h或出现红细胞管型 狼疮性肾炎可表现多种临床综合征，涵盖肾脏疾病的各种表现。亚太区高加索人发病年龄20-32.3（25.7-34.5）38-51.7肾病比例21-65%(at diagnosis)14%40-82%（over time）30%肾脏疾病对SLE患者标化死亡率和预期寿命的影响Mok CC,et al.Arthritis R

7、heum.2013 Aug;65(8):2154-60.1995到2011年间随访的SLE患者(ACR4)(SLE=694,LN=368,53%)合并肾脏病变者死亡风险更高合并肾脏病变者死亡风险更高u肾脏疾病肾脏疾病:持续蛋白尿持续蛋白尿(2次以上随机检测尿蛋白次以上随机检测尿蛋白0.5 gm/天天),细胞管型细胞管型,或活检证实的狼疮性肾炎。或活检证实的狼疮性肾炎。u肾脏损害肾脏损害:GFR 50 ml/min 6个月。个月。uESRD:GFR 15ml/min或需要肾脏替代治疗或需要肾脏替代治疗。LN 的发病机制LN 的临床表现危重LN临床指标LN 的基本病理LN光镜病理LN光镜病理LN光

8、镜病理LN 临床及实验室特点临床及实验室特点I I血肌酐及小便常规正常，偶然发现。血肌酐及小便常规正常，偶然发现。IIII血肌酐正常，可有镜下血尿或非肾病综合征范围的蛋白尿。血肌酐正常，可有镜下血尿或非肾病综合征范围的蛋白尿。如果出现肾病综合症，应除外足细胞损害如果出现肾病综合症，应除外足细胞损害IIIIII蛋白尿及血尿蛋白尿及血尿偶有肾病综合症、高血压、血肌酐升高偶有肾病综合症、高血压、血肌酐升高当波及的肾小球数目高时可发展到肾功能衰竭当波及的肾小球数目高时可发展到肾功能衰竭可能与可能与IVIV型同时存在型同时存在IVIV最常见的病理类型最常见的病理类型血尿、蛋白尿、肾病综合症、肾功能衰竭、

9、肾性高血压血尿、蛋白尿、肾病综合症、肾功能衰竭、肾性高血压可能进展到肾功能衰竭可能进展到肾功能衰竭V V肾功能正常的蛋白尿或肾病综合症，高血压或镜下血尿肾功能正常的蛋白尿或肾病综合症，高血压或镜下血尿多数情况下无免疫活跃多数情况下无免疫活跃VIVI尿沉渣基本正常，与蛋白尿相关的肾功能进行性减退尿沉渣基本正常，与蛋白尿相关的肾功能进行性减退SLE的治疗策略狼疮肾炎治疗中常用的免疫抑制剂环磷酰胺 cyclophosphamide CYC硫唑嘌呤 Azathioprine AZA甲氨喋呤 Methothrexate MTX来弗米特 Leflunomide LEF环孢素 Cyclosporin Cys

10、霉酚酸酯 Mycophenolate MMF普乐可复 FK506羟氯喹 Hydroxychloroquine HCQ雷公藤 Tripterygium Wilfordii Hook，TW糖皮质激素 Glucocorticoids生物制剂 评估系统性损伤-受累器官或系统 肾脏、中枢、肺、血液、血管病变。分期治疗:诱导治疗（Induction therapy）维持治疗（Maintenance therapy）分型治疗及早发现复发：定期随访 预防和治疗合并症 防止肾脏慢性化病变进展治疗原则 建议所有建议所有LNLN患者均接受羟氯喹治疗患者均接受羟氯喹治疗 控制血压，控制血压，ACEIACEI及及ARB

11、ARB及醛固酮拮抗剂应用及醛固酮拮抗剂应用 抑制肾小球硬化及间质纤维化抑制肾小球硬化及间质纤维化 饮食控制、减肥与纠正酸中毒饮食控制、减肥与纠正酸中毒狼疮性肾炎的非特异性治疗 Kidney Int 1996;49(suppl.53):S88S92 Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131 CTX副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等MMF与CTX在LN诱导期治疗的疗效n MMF与CTX在诱导缓解率以及副作用方面均相似。MMF并不具有优越性。RCT研究。n

12、对于黑人,西班牙人MMF缓解率更高n III,IV,V型，其中IV、IV+V型 68.1%n 370例，包括白人，亚洲人，黑人n 6月诱导治疗 MMF 2.5-3.0g/D，CTX 6g/6MMMF vs CTX关于MMF与CTX的“？”n 诱导缓解期是否过短诱导缓解期是否过短,导致疗效和副作用没有充分体现？导致疗效和副作用没有充分体现？n 主要仍然是主要仍然是IVIV型为主型为主n 亚洲人使用亚洲人使用MMFMMF的剂量是否过大？联合大剂量糖皮质激素的剂量是否过大？联合大剂量糖皮质激素的治疗导致感染加重？的治疗导致感染加重？n 人种对药物选择和剂量调整的影响人种对药物选择和剂量调整的影响多靶

13、点治疗治疗方案MP冲击+强的松/MMF/FK506MP冲击+强的松/CTX时间：6M潜在狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点利妥昔单抗利妥昔单抗（Rituximab）贝利木单抗贝利木单抗(Belimumab，Benlysta)anti-Blys阿巴西普阿巴西普（Abatacept，rencia）ACTH（ACTHAR）蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂（Proteasome Inhibitors，Bortezomib(Velcade),硼替佐米硼替佐米Carfizomib(Kyprolis)）拉喹莫德拉喹莫德Laquinimod）Cat S 阻滞剂阻滞剂(RO5461111)Epratuzuma

14、b依帕珠单抗 Bortezomib(Velcade),硼替佐米狼疮肾炎的缓解与复发思考题 狼疮肾炎的临床分型有哪些？治疗原则是什么？狼疮及狼疮肾炎活跃的判断依据？常用的治疗狼疮的免疫抑制剂有哪些？如何选择？过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 Henoch-SchHenoch-Schnlein nlein Purpura Nephritis，HSPN过敏性紫癜的概念和特点Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpuranlein Purpura 是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管和小血管的小血管炎 临床：皮肤紫癜、关节疼痛（Schonlein）和腹痛、肾炎（Henoch）

15、、胃肠道出血、睾丸炎 多为急性、自限性发作过敏性紫癜性肾炎的概念和特点过敏性紫癜性肾炎的概念和特点 Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpura Nephritisnlein Purpura Nephritis 半数过敏性紫癜累及肾脏半数过敏性紫癜累及肾脏 肾脏受累的表现肾脏受累的表现 尿检异常 急性肾炎综合征 肾病综合征 急进性肾炎综合征紫癜性肾炎的流行病学特点 好发于（好发于（90%90%）3-103-10岁的儿童岁的儿童 多发生在多发生在11-111-1月（北半球）月（北半球）紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发

16、性肾脏病的第二位肾脏病的第二位Li LS,et al.Kidney Int,2004,66:920-923紫癜性肾炎的病因紫癜性肾炎的病因 病因不明病因不明 常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关 与过敏因素有关与过敏因素有关紫癜性肾炎的发病机制紫癜性肾炎的发病机制-发现发现 抗原接触的前驱表现抗原接触的前驱表现 血清血清IgA1IgA1和含和含IgA1IgA1的循环免疫复合物水平升高的循环免疫复合物水平升高 受累组织及肾小球沉积的受累组织及肾小球沉积的IgAIgA主要为主要为IgA1IgA1 肾小球沉积的肾小球沉积的IgA1IgA1铰链区多个位点

17、糖基化缺陷（内皮网铰链区多个位点糖基化缺陷（内皮网状系统的清除减少）状系统的清除减少）紫癜性肾炎患者肾小球系膜区存在紫癜性肾炎患者肾小球系膜区存在IgA1IgA1的受体的受体紫癜性肾炎的发病机制紫癜性肾炎的发病机制-推测推测 循环免疫复合物致病循环免疫复合物致病 粘膜免疫系统在抗原的刺激下产生糖基化缺陷的IgA1，大量的IgA1及其与抗原结合的复合物进入循环系统，由于肝脏对其的清除下降，且在肾小球内受体的作用下而进入肾小球和小血管壁沉积，激活补体，引起损伤 受体病？受体病？过敏性紫癜的临床表现-病史特点 急性起病，可复发，症状可持续急性起病，可复发，症状可持续9-309-30天后缓解天后缓解

18、多系统受累多系统受累 皮肤紫癜（95.3%）关节疼痛及关节腔积血（60-84%）腹痛及胃肠出血（70.2%,35-85%）肾炎（28%）睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症 脑血管炎及神经系统损害 肝大、胆囊水肿及胆囊炎 赢幼儿出血性水肿 痛经、咯血等Nong BR,et al.J Microbiol Immunol Infect.Aug 2007;40(4):371-6.Lin SJ,et al.Asian Pac J Allergy Immunol.Mar 1998;16(1):21-5.紫癜性肾炎的临床表现-肾外皮肤紫癜皮肤紫癜 发生于95%的HSPN的患者，多为首发症状 典型：可触及的出血性皮疹

19、，压之不腿色，斑点-紫癜-瘀斑（petechiae-purpura-ecchymoses），严重时有皮肤坏死 主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧 发作时可伴有低热紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外 关节炎关节炎/关节痛关节痛 发生于30-50%的患者，成人较少 以下肢踝关节、膝关节多见，少数可累及髋关节和上肢关节 一过性、游走性 有关节疼痛、肿胀，但无关节腔积液和局部皮温升高紫癜性肾炎的临床表现-肾外胃肠道症状胃肠道症状 见于50-75%的HSP患者，儿童常见 空肠、回肠受累最常见 腹痛为最常见表现，部位多而不固定 轻症表现为恶心、呕吐和腹痛，重症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠穿孔

20、 一般无阳性体征，无反跳痛紫癜性肾炎的临床表现-肾炎 青少年约50%有肾脏受累，成人更高 紫癜后数天/数周出现，少数（1-4%）患者可在紫癜前出现肾炎表现 典型表现：镜下血尿伴轻到中度蛋白尿 肾脏受累程度与其他系统损害程度无关 大多数患者（72%）能迅速完全缓解 2-5%可进展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者进展到ESRDSzeto CC,et al.Mod Pathol.Jul 2001;14(7):635-40.Zhou JH,et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.Nov 2003;41(11):808-12.紫癜性肾炎的辅助检查 血常规：白细胞主要是嗜酸性粒细胞嗜

21、酸性粒细胞增加，血小板常增加 尿常规：血尿，伴/不伴蛋白尿 出凝血：凝血因子XIII减少，PT和APTT正常/下降 免疫学：补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性补体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性 胃镜：十二指肠淤点，红肿，溃疡 B超：有助于鉴别睾丸病变 X线：有助于识别肠壁水肿紫癜性肾炎的肾脏活检紫癜性肾炎的肾脏活检 肾活检的必要性 需进一步明确诊断者 尿蛋白持续升高者 肾功能损害者紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点典型：系膜增生性肾典型：系膜增生性肾炎伴不同程度新月体炎伴不同程度新月体病理形态多样：病理形态多样：系膜增生系膜增生 毛细血管内增生毛细血管内增生 节段性坏死节段性坏死 新月体

22、形成新月体形成 白细胞浸润白细胞浸润紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点 典型表现：典型表现：系膜区系膜区IgA沉积沉积紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点 典型表现：典型表现：系膜区电子致密系膜区电子致密物沉积物沉积肾脏病变的病理分级肾脏病变的病理分级（Internatinal Study of Kidney Disease of ChildhoodInternatinal Study of Kidney Disease of Childhood）1 1级：肾小球轻微病变级：肾小球轻微病变 2 2级：单纯系膜增生级：单纯系膜增生 3 3级：局限性（级：局限性（a a）或弥漫性（）或弥

23、漫性（b b）系膜增生同时伴）系膜增生同时伴 50%12y发病只占10%继发性：多系统损害 急性过程，可复发 肾病理：72%有IgG 预后：72.5%发作后完全缓解 IgAN 12y发病占75%原发性：单一肾损害 慢性过程，持续进展 肾病理：19%有IgG 预后：19%缓解HSN和和IgAN是否为同一种疾病目前尚存在争论是否为同一种疾病目前尚存在争论Zhou JH,et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.Nov 2003;41(11):808-12.鉴别诊断鉴别诊断-ANCA-ANCA相关性血管炎相关性血管炎 HSPN 发病年龄：幼儿 肾功能损害轻 肺出血少 肾病理：坏死和新月

24、体少见 急性过程，预后较好 ANCA vasculitis 发病年龄：成人 肾功能损害重 伴肺出血 肾病理：坏死和新月体较常见 慢性过程，预后较差成人过敏性紫癜性肾炎可伴成人过敏性紫癜性肾炎可伴ANCA阳性阳性紫癜性肾炎治疗的基本要求 急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠病变的严重急性起病者一般住院治疗，以便观察肾脏和胃肠病变的严重程度程度 由于由于HSPNHSPN一般为自限性疾病，大部分轻症患者仅需支持治疗一般为自限性疾病，大部分轻症患者仅需支持治疗 部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治疗部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血浆置换治疗重症紫癜性肾炎的识别 持续性肾病综合征持续性肾病

25、综合征 50%50%以上的肾小球有新月以上的肾小球有新月体形成体形成 严重的腹痛严重的腹痛 明显的胃肠道出血明显的胃肠道出血 严重的软组织水肿严重的软组织水肿 严重的阴囊水肿严重的阴囊水肿 神经系统损害神经系统损害 肺出血肺出血紫癜性肾炎临床分型（南总）类型类型 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血压高血压 肾功能损害肾功能损害 肾病理改变肾病理改变 g/24h轻型轻型 2.0 镜下镜下/肉眼肉眼 无无/有有 轻度轻度 弥漫性系膜增生弥漫性系膜增生 或局灶节段硬化或局灶节段硬化 新月体新月体 3.0 镜下镜下/肉眼肉眼 有有 有有 重度系膜增生重度系膜增生 新月体新月体 30%伴毛细血管襻坏死伴毛细血

26、管襻坏死解放军肾脏病研究所学术委员会。肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13：358-359药物治疗的一般共识药物治疗的一般共识 重症患者需积极的激素治疗 有随机对照的临床试验表明环磷酰胺环磷酰胺有较好的治疗效果 有应用细胞毒类药物硫唑嘌呤和环胞素，以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、XIII因子、鱼油、维生素E取得疗效的报道，但尚缺乏随机对照的临床试验Zaffanello M,et al.Therapy for children with henoch-schonlein purpura nephritis:a systematic review.ScientificWorldJo

27、urnal.2007;7:20-30.药物治疗药物治疗-甲基强的松龙甲基强的松龙用法用量 儿童：250-750mg/d iv 3-5d 成人：1g/d iv 3-5d药物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用易引起低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其疗效；葡萄汁提高其浓度禁忌症：病毒、真菌、结核感染副作用：血脂/血糖升高、水肿、骨质蔬松、消化性溃疡、骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染药物治疗药物治疗-强的松强的松用法用量用法用量 成人：成人：50-60 mg/d PO qd 50-60 mg/d PO qd，症状缓解后每，症状缓解后每2 2周减量一次周减量一次 儿童：用于甲强

28、龙后的维持治疗，儿童：用于甲强龙后的维持治疗，10-20 mg PO qod for 30-75 d10-20 mg PO qod for 30-75 d，减量，减量2.5 mg/mo for 6 mo2.5 mg/mo for 6 mo药物相互作用：同甲强龙药物相互作用：同甲强龙禁忌症：同甲强龙禁忌症：同甲强龙副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬化、重症肌无力患者副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬化、重症肌无力患者中慎用中慎用药物治疗药物治疗-环磷酰胺环磷酰胺用法用量用法用量 成人：成人：10 mg/kg/d IV q2wk10 mg/kg/d IV q2wk 儿童：同成人或儿

29、童：同成人或10-20 mg/d PO10-20 mg/d PO药物相互作用：药物相互作用：别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强别嘌醇、苯巴比妥和利尿剂可增强CTXCTX的副作用的副作用 增强阿霉素的心肌毒性增强阿霉素的心肌毒性 减低地高辛和喹诺酮类药物的作用减低地高辛和喹诺酮类药物的作用 增强抗凝药的出血风险增强抗凝药的出血风险禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可减少其副作用副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量饮水可减少其副作用HSPNHSPN的治疗的治疗-血浆置换血浆置换 有报道对有报道对HSPNH

30、SPN单纯应用血浆置换治疗取得良好效果单纯应用血浆置换治疗取得良好效果 对急进性重症对急进性重症HSPNHSPN应考虑及时应用血浆置换应考虑及时应用血浆置换Shenoy M,et al.Treating severe Henoch-Schonlein and IgA nephritis with plasmapheresis alone.Pediatr Nephrol.Aug 2007;22(8):1167-71.Donghi D,et al.Life-threatening or organ-impairing Henoch-Schonlein purpura:plasmapheresis

31、may save lives and limit organ damage.Dermatology.2009;219(2):167-70.紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后多数患儿能自发缓解，预后良好多数患儿能自发缓解，预后良好,成人患者预后较差。成人患者预后较差。50%50%的的HSPNHSPN患者可在患者可在6 6周内复发，复发次数越多，肾脏越易出现永久性周内复发，复发次数越多，肾脏越易出现永久性损害损害对对HSPNHSPN总体而言，只有总体而言，只有1%30%国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能 血清肌酐血清肌酐(sCr)(sCr)水平水平 估算的肾小球率过滤(eGFR)根据GF

32、R进行CKD分期 每年监测一次*尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值 每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.男性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179女性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179 sCr单位：mg/dL*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常糖尿病肾病肾脏病进展的防治糖尿病肾保护及治疗四原则Miyata T.Nephrol Dial Tr

33、ansplant 2006;10:14肾脏疾病进展的促进因素l降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石l对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常l调整血脂 l停止吸烟、减肥、锻炼l高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过l饮食蛋白的供应l长期糖尿病l继发性甲状旁腺机能亢进l脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)l蛋白尿l代谢性酸中毒严格控制血糖与肾脏病预后 糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟DN和减缓DN的发展速度 在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确 CKD3-5期的

34、CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的Jun M,et al:Contrib Nephrol.2011;170:196-208.doi:10.1159/000325664.Epub 2011 Jun 9CKD患者低血糖比高血糖的危害更大加重肾功能不全内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22的肾血流肾功能不全 肾小球滤过降低19不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 控制血压Hopkins K et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:S92S94糖尿病患者，GFR为50ml/min若收缩压为160mmHg平均每年G

35、FR丢失约为12-14ml/min/yr大约4-5年后透析治疗若收缩压低于130mmHg平均每年GFR丢失约为2-5ml/min/yr10-20年内不需要透析治疗BP与GFR下降的关系9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r=0.69;P.05未治疗高血压140/90130/85降压与肾脏保护的关系降压治疗新观点血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值

36、即能有效保护肾脏降压水平的一致可带来相似的肾保护系统血压的降低可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生血压达标的前提下进一步降低血压可更多获益血压的下降比降压药物的种类更为重要特殊的药物对特殊的高血压有好处联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多蛋白尿形成的机制肾小球内囊压力肾小球内囊压力肾小球通透性肾小球通透性高血压伴糖尿病状态下，肾脏自调能力下降，使收缩压与肾小球内压成正相关Ravera,et al.JASN.2006;17:S98-S1036090120150180210240平均动脉压(mmHg)正常肾脏高血压失代偿或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)15010050高血

37、糖RAS激活与足细胞损害糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 IIAT1R肾素高糖高糖糜酶(前)抑制受体ACE高糖高糖足细胞受损足细胞受损AT2R+糖尿病微量蛋白尿(MAU)流行病学现状DEMAND研究研究*全球32,208 例(中国5,143例)2型糖尿病患者MAU的发生率全国和中国分别为39%和41%临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4%MAPS研究：研究：MAU Prevalence in Asia*中国2,466名2型糖尿病合并高血压患者 MAU发生率为43%DEMAND

38、研究研究 糖尿病患者MAU发生率为40 转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年 1.Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:210021052.2.Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志5-10年年40-50%持续性微量蛋白尿持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年年50%5-10年年高灌注、高滤过期 DM5年 肾功能衰竭期(肾脏终点事件)DM25年临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关

39、Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(ccs-line)大血管事件MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90Hazard ratio3)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*心血管死亡GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*MAU和全身血管内皮病变是同步的1.Deckert et al.,Diabetologia,1989.32:219-226.2.Pedr

40、enelli et al.,Lancet,1994.344:14-18TER:Transendothelial Escape Rate；反式内皮逃跑率VWF:von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高MAU与TER*呈正相关 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 30 300 mg/24h 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001200180160140120100806040200vWF(%)MAUNon-MAUMAU与VWF血浆浓度呈正相关MAU是全身血管内皮细胞受损的标志Zeeuw DD,et al

41、.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加RAS过度激活高血压糖尿病血管内皮细胞受损CKD患者发生心血管事件及死亡的数量远超过进展到ESRD的患者数量患者患者%5040302010041.119.523ESRD死亡1.324.319.945.7K/DOQI CKD 分期对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35)平均随访3.83年(最长达7年)对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访 年龄

42、校正患者比率（每100病人年）121086420全因死亡0.671.22EARD心血管事件白种人西班牙裔10.9410.335.254.081.Peralta CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899.2.Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663eGFR 和各种风险的关系(Kaiser Permanente Renal Registry)全因死亡心血管事件住院率15129630156045-5930-4415-291501209060300156045-5930-4415-29403530252

43、0151050156045-5930-4415-29June 18 2010Go,et al.NEJM;2004;351;1296-1305降低蛋白尿与肾脏保护delta 尿蛋白(较治疗前改变%)2.Apperloo AJ et al;Kidney Int 1994;45:S174-8.1.Rossing P et al.Diabetologia.1994;37:511-516.糖尿病GFR下降率 (ml/min/year)151050-5-100-50050100r=0.73p.001非糖尿病0-551015-100-50050100r=0.47p300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD

44、患者应考虑使用他汀 a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗 应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)a/C糖尿病肾病ESRD（DN-ESRD）的特点系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害多数存在严重的水钠储留，加重心脏负荷多数存在严重的水钠储留，加重心脏负荷蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病者蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病者贫血的程度较非糖尿病者严重贫血的程度较非糖尿病者严重尿毒症的症状开始的更早尿毒症的症状开始的更早肾功能的下降更为迅速肾功能的下降更为迅速 大多数透析中心中，大多数透析中心中，DN-ESRD患

45、者起始透析时机需早于非患者起始透析时机需早于非DN-ESRD患者；患者；在在GFR15ml/min，或在，或在20ml/min时即可开始透析时即可开始透析Oxford handbook of Dialysis,2005:572-577糖尿病肾病替代治疗生存率JASN 15:S25-29,2004累计生存治疗方式血透（HD)腹透(PD)选择透析方式的影响因素 合并症的情况合并症的情况 家庭状况家庭状况 病人的独立性和情绪病人的独立性和情绪 能否耐受容量的改变能否耐受容量的改变 血管和腹部状况血管和腹部状况 感染的病史和危险性感染的病史和危险性 基于个人的特点确定透析方式基于个人的特点确定透析方式Oxford handbook of Dialysis,2005:572-577总 结l糖尿病肾病是ESRD的主要病因，未来会成为我国第一位的病因l糖尿病肾病的防治要关注血压、蛋白尿、血脂、血糖；而心血管合并症及死亡率是糖尿病及非糖尿病CKD患者的主要死因l替代治疗后糖尿病心血管合并症并未被抑制，肾移植在替代治疗中是需要着重发展的方式