冠心病外科治疗现状 课件(PPT 60页).pptx

1、冠心病外科治疗现状冠心病外科治疗现状中山大学附属第一医院心脏外科中山大学附属第一医院心脏外科张希张希第1页，共60页。一一 冠心病冠心病n冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病简称冠心病(CHD)，是指因冠状动脉狭窄、供血不，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和足而引起的心肌机能障碍和(或或)器质性病变，故又称缺血性心肌器质性病变，故又称缺血性心肌病病(IHD)。第2页，共60页。n冠心病是多种冠状动脉病变的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状冠心病是多种冠状动脉病变的结果，但冠状动脉粥样硬化

2、占冠状动脉性心脏病的绝大多数动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠心病视为。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。第3页，共60页。二二 冠心病的流行病学冠心病的流行病学缺血性心脏病的年龄标准化伤残调整寿命年缺血性心脏病的年龄标准化伤残调整寿命年(国家国家/每每10万居民万居民)World Health Organization.2009.Retrieved Nov.11,2009.n伤残调整寿命年（disability adjusted life year,DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所

3、致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。第4页，共60页。二二 冠心病的流行病学冠心病的流行病学n国内：国内：n发病率：发病率：北方地区人群北方地区人群30100/10万万南方地区人群南方地区人群310/10万万n死亡率：死亡率：北方地区北方地区2070/10万万南方地区南方地区26/10万万n目前：目前：心血管疾病现患人数心血管疾病现患人数2.3亿亿(每每10个成人中有个成人中有2人罹患该病人罹患该病)其中高血压其中高血压2亿，卒中亿，卒中700万，万，心肌梗死心肌梗死200万，心力衰竭万，心力衰竭420万万每每10秒秒1名心血管病人死亡名心血管病人死亡中

4、华心血管杂志,2019,39(1):3-19.中国心血管病报告 2019n性别因素：性别因素：n男性男性(0.74%)n山东最高山东最高n安徽最低安徽最低n女性女性(0.51%)n黑龙江与福建最高黑龙江与福建最高n江西与安徽最低江西与安徽最低第5页，共60页。二二 冠心病的流行病学冠心病的流行病学MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2019 Oct 14;60(40):1377-81.n2019年年2019年，美国冠心病的总体患病率由年，美国冠心病的总体患病率由6.7降至降至6.0n发病率的分布特征：发病率的分布特征：性别性别男性男性7.8%女性女性4.6%教育程度教育程度高中

5、以下高中以下9.2%高中高中6.7%大学大学6.2%大学以上大学以上4.6%种族种族/族裔族裔印第安人印第安人/阿拉斯加原住民阿拉斯加原住民11.6%黑人黑人6.5%西班牙裔西班牙裔6.1%白人白人5.8%亚裔或夏威夷原住民亚裔或夏威夷原住民/太平洋岛民太平洋岛民3.9%年龄年龄65岁岁19.8%45-64岁岁7.1%18-44岁岁1.2%第6页，共60页。三三 冠心病的危险因素冠心病的危险因素n高血压高血压n血脂异常血脂异常n吸烟吸烟n糖代谢异常糖代谢异常n超重和肥胖超重和肥胖n缺少运动缺少运动n心理压力心理压力n我国心血管病危险因我国心血管病危险因素发病率持续升高素发病率持续升高n未来未来

6、20年内我国心血管年内我国心血管病的发病率将翻倍病的发病率将翻倍Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2019 May;3(3):243252.第7页，共60页。四四 冠状动脉病变的定义冠状动脉病变的定义n临界狭窄临界狭窄:q血管狭窄血管狭窄50%60%n有临床意义的狭窄有临床意义的狭窄:n左主干左主干:血管狭窄血管狭窄50%n非左主干非左主干:血管狭窄血管狭窄70%第8页，共60页。n1.药物治疗：药物治疗：n2.血运重建治疗血运重建治疗:n经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)n冠状动脉旁路

7、移植术冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG)四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施第9页，共60页。n缺血性心肌病患者中接受冠状动脉旁路移植术缺血性心肌病患者中接受冠状动脉旁路移植术者的生存率高于药物治疗者者的生存率高于药物治疗者四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施Ann Thorac Surg.2019 Feb;93(2):523-30.对于伴有左室射血分对于伴有左室射血分数小于数小于0.35而左主干而左主干狭窄并未大于狭窄并未大于50的冠心病患者，冠的冠心病患者，冠状动脉搭桥术在倾状动脉搭桥术在倾向匹配、风险校正向匹配、风险校正后

8、，与药物治疗相后，与药物治疗相比仍具有比仍具有10年随访期年随访期间的生存获益间的生存获益第10页，共60页。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中国医学论坛报 2019-03-09n近近3年国内年国内PCI概况概况第11页，共60页。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施nACCFandSTSDatabaseCollaborationontheComparativeEffectivenessofRevascularizationStrategies(ASCERT)N Engl J Med.2019 Aug 2;367(5):476-7.CABG患者随访4年死亡率为16.4%，PCI患者为2

9、0.8%。CABG较之PCI具有长期生存率优势。CABG在所有亚组中无论是男性或女性，无论是否合并糖尿病都具有优势。接受CABG治疗患者生存率相对提高了20%30%。第12页，共60页。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中国医学论坛报 2019-05-16n中国冠心病治疗现状：中国冠心病治疗现状：第13页，共60页。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施n中国冠心病治疗现状：中国冠心病治疗现状：n在中国，在中国，PCI与与CABG的比例高达的比例高达11：1n主要原因有两点：主要原因有两点：n我国我国CABG技术没有普及技术没有普及n临床医生对临床医生对PCI和和CABG适应证掌握不恰当适

10、应证掌握不恰当n我国冠心病防治工作存在三个失衡：我国冠心病防治工作存在三个失衡：n地域发展失衡地域发展失衡n内外科手段应用失衡内外科手段应用失衡n对预防和治疗投入的失衡对预防和治疗投入的失衡胡大一胡大一2019年年07月月06日日365心血管网心血管网第14页，共60页。“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性心肌梗死非常有效，心肌梗死非常有效，但根据现在的统计资料，一半但根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱儿的支架都不靠谱儿。因此，在稳定的情况下，我作。因此，在稳定的情况下，我作为心脏科大夫不建议做支架。为心脏科大夫不建议做支架。”四四 冠心病

11、的治疗措施冠心病的治疗措施n中国冠心病治疗现状：中国冠心病治疗现状：胡大一胡大一2019年年10月月14日日中国青年报中国青年报第15页，共60页。哪些患者选择药物治疗更有利？哪些患者选择药物治疗更有利？哪些患者需要血运重建？哪些患者需要血运重建？对于需要血管重建的患者，对于需要血管重建的患者，是选择是选择CABG还是还是PCI？第16页，共60页。n由心内、外及介入科医生组成团队，依据患者临床及影像学资料，对复杂病由心内、外及介入科医生组成团队，依据患者临床及影像学资料，对复杂病变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。n鉴于目前中国医院内、

12、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施鉴于目前中国医院内、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施“心内科与心外心内科与心外科联合会诊科联合会诊”，对复杂，对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。疗方案。n应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。n未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应未设置心脏外科的医疗机构或心

13、脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中华心血管病杂志,2019,40(4):271-277.J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.n心脏团队讨论决策心脏团队讨论决策(心肌血运重建心肌血运重建):中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2019第17页，共60页。本文中引用指南对证据的表述沿用国际通本文中引用指南对证据的表述沿用国际通用的方式用的方式对证据推荐类别的

14、表述方式对证据推荐类别的表述方式:I类类:指已证实和指已证实和(或或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用类类:指有用指有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗a类类:有关证据有关证据/观点倾向于有用观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的有效，应用这些操作或治疗是合理的b类类:有关证据有关证据/观点尚不能被充分证明有用观点尚不能被充分证明有用/有效，可以考虑应用有效，可以考虑应用类类:指已证实和指已证实和(或或)一致公认无用和一致公认无用和(或）无效，并对一些病例可能有害的操

15、作或治疗，或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用不推荐使用 对证据来源的水平表达如下对证据来源的水平表达如下:证据水平证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平证据水平C:仅为专家共识意见和仅为专家共识意见和(或或)小规模研究、回顾性研究、注册研究小规模研究、回顾性研究、注册研究第18页，共60页。n具有下列特征的患者进行血运重建可以具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后改善预后：n左主干病变直径狭窄左主干病变直径

16、狭窄50%(IA)；n前降支近段狭窄前降支近段狭窄70%(IA)；n伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2支或支或3支病变支病变(IB)；n大面积心肌缺血大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的心室面积的10%,IB)n非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积积10%者，则对预后改善无助者，则对预后改善无助(A)。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗：中华心血管病杂志,2019,40(4):271-277.第19页，共60页。n具

17、有下列特征的患者进行血运重建可以具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状改善症状：q任何血管狭窄任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA)；q有呼吸困难或慢性心力衰竭有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的，且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄或存活心肌的供血由狭窄70%的罪犯血管提供者的罪犯血管提供者(aB)。n优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助无助(C)。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治疗：稳定性冠心病的血运重建治疗

18、：中华心血管病杂志,2019,40(4):271-277.第20页，共60页。n对于病变既适于对于病变既适于PCI又适于又适于CABG而预期外科手而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮积分帮助制定治疗决策。助制定治疗决策。四四 冠心病的治疗措施冠心病的治疗措施中华心血管病杂志,2019,40(4):271-277.Neth Heart J.2019 November;16(11):367368.稳定性冠心病的血运重建治疗：稳定性冠心病的血运重建治疗：SYNTAX积分：根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等

19、解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式选择的初步判断手段。第21页，共60页。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗中华医史杂志,2019,31(3):148-152.n1910年，年，Carrel他游离一段犬他游离一段犬颈动脉，颈动脉，与降主动脉和左与降主动脉和左冠状动脉吻合冠状动脉吻合n1962年，年，Sabiston取患者自体大隐静脉行取患者自体大隐静脉行升主动脉右冠升主动脉右冠脉端端吻合脉端端吻合n1964年年，Kolesov在列宁格勒行在列宁格勒行IMA血管蒂钝缘支吻合血管蒂钝缘支吻合n1974年，郭加强教授完成了中国第一年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术

20、例冠状动脉旁路移植术简简史史第22页，共60页。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG的适应证：的适应证：n1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。n2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。有冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。有12支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（全、射血分数（EF）50%，也应手术治疗。，也应手术治疗。n3.PCI失败或失败或CABG术后

21、发生再狭窄的患者。术后发生再狭窄的患者。n4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。定后再手术。中华外科杂志,2019,44(22):1517-1524.第23页，共60页。nCABG的适应证：的适应证：n5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。n6.陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF0.75、射血分数、射

22、血分数70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者。不全的患者。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗中华外科杂志,2019,44(22):1517-1524.J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.n对不符合血运重建治疗解剖对不符合血运重建治疗解剖(左主干狭窄左主干狭窄50%或非左主干狭窄或非左主干狭窄70%)或生理学或生理学(血流分数储备异常血流分数储备异常)特征的患者，不应实施特征的患者，不应实施CABG或或PCI治疗改善其症状。治疗改善其症状。第27页，共60页。n 抗血小板治疗

23、：抗血小板治疗：n术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。件发生。n接受择期接受择期CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天，天，普拉格雷至少停用普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白天，短效的血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂受体拮抗剂(如如依昔巴肽和替罗非班依昔

24、巴肽和替罗非班)至少停用至少停用24小时，阿昔单抗至少停用小时，阿昔单抗至少停用12小时。小时。n接受急诊接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。小时。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的药物治疗围术期的药物治疗(一一)J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第28页，共60页。n降脂治疗：降脂治疗：n对冠心病患者，通过药物和改变生活方式对其高脂血症进对冠心病患者，通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。n如无

25、禁忌，所有接受如无禁忌，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降低至水平降低至100mg/dl。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的药物治疗围术期的药物治疗(二二)J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第29页，共60页。n血糖控制：血糖控制：nCABG术后高血糖发生率较高，尤其是在术后高血糖发生率较高，尤其是在on-pumpCABG术术后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都将使围手术期病死率后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都

26、将使围手术期病死率和患病率升高。和患病率升高。nCABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至180mg/dl，有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。，有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的药物治疗围术期的药物治疗(三三)J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第30页，共60页。n受体阻滞剂：受体阻滞剂：n指南推荐所有指南推荐所有CABG患者至少术前患者至少术前24小时起始并在术后尽早小时起始并在术后尽早恢复恢复受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房

27、颤动的发生率，受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的药物治疗围术期的药物治疗(四四)J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第31页，共60页。nACEI或或ARB类药物：类药物：n指南建议术前未接受指南建议术前未接受ACEI或或ARB类药物治疗者，术后病情类药物治疗者，术后病情稳定者，稳定者，LVEF40者，合并高血压、糖尿病或慢性肾者，合并高血压、糖尿病或慢性肾脏病的脏病的CABG病人，术后应长期使用

28、，除非有禁忌。病人，术后应长期使用，除非有禁忌。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗围术期的药物治疗围术期的药物治疗(五五)J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第32页，共60页。n关于吸烟关于吸烟n所有准备行所有准备行CABG的吸烟病人，住院期间应该接受的吸烟病人，住院期间应该接受医院的教育咨询并戒烟治疗。医院的教育咨询并戒烟治疗。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第33页，共60页。nCABG麻醉处理原则：麻醉处理原则：n降低心肌耗氧量：心率

29、、动脉血压降低心肌耗氧量：心率、动脉血压n确保心肌供血和供氧确保心肌供血和供氧n重视麻醉前用药及麻醉诱导重视麻醉前用药及麻醉诱导n麻醉中管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血运药物的麻醉中管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血运药物的应用应用n非体外循环手术的麻醉：病人体位调整、心率控制、心肌缺非体外循环手术的麻醉：病人体位调整、心率控制、心肌缺血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、CPB准备、血准备、血液回收液回收五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗中华外科杂志,2019,44(22):1517-1524.第34页，共60页。nCABG麻醉处理原则：麻醉处

30、理原则：n简单的低中等风险的简单的低中等风险的CABG患者术后早期拔管患者术后早期拔管n围手术期充分镇痛，确保患者处于最佳的舒适水平围手术期充分镇痛，确保患者处于最佳的舒适水平n挥发性麻醉剂为基础的麻醉方案可能是有用的，有利于促进挥发性麻醉剂为基础的麻醉方案可能是有用的，有利于促进患者早期拔管，且拔管后很快苏醒患者早期拔管，且拔管后很快苏醒n术中应使用经食道超声心动图术中应使用经食道超声心动图(TEE)对治疗无反应的急性、持对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估心脏瓣膜手术的患者进

31、行评估n优化决定冠脉灌注的因素优化决定冠脉灌注的因素(如心率、动脉舒张压或平均压和左如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压右心室舒张末压)，降低围手术期心肌缺血和梗死风险，降低围手术期心肌缺血和梗死风险五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第35页，共60页。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG体外循环管理原则：体外循环管理原则：n动脉灌注：动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在动脉灌注：动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在6080mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般）、体

32、温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在维持在1.8-2.6L/m2/min。n温度：体外循环过程中可维持鼻咽温温度：体外循环过程中可维持鼻咽温34左右。左右。n心肌保护和器官灌注：心肌保护和器官灌注：n手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够n阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗n防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌n心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用中华外科杂志,2019,44(22):1517-1524.第36页，共60页。n桥血管的选择

33、：桥血管的选择：n左乳内动脉左乳内动脉n大隐静脉大隐静脉n桡动脉桡动脉n胃网膜动脉胃网膜动脉n腹壁下动脉腹壁下动脉五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第37页，共60页。n桥血管的选择：桥血管的选择：n乳内动脉移植术后乳内动脉移植术后10年通畅率年通畅率90%。双侧乳内动脉移植可。双侧乳内动脉移植可以改善患者的心血管结局，但对于肥胖和糖尿病患者而言，以改善患者的心血管结局，但对于肥胖和糖尿病患者而言，可能胸骨伤口感染的风险更高。可能胸骨伤口感染的风险更高。n大隐静脉移植术后大隐静脉移植术后1年内的闭塞率

34、约年内的闭塞率约25%，5年内的年闭年内的年闭塞率为塞率为1%2%，510年内为年内为4%5%。10年通畅率年通畅率50%60%。n桡动脉肌层发达，容易发生痉挛和萎缩，只适用于位于左侧、桡动脉肌层发达，容易发生痉挛和萎缩，只适用于位于左侧、狭窄狭窄70%的严重病灶。的严重病灶。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第38页，共60页。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗n桥血管的选择：桥血管的选择：n胃网膜动脉胃网膜动脉1-,5-,和和10年的通畅率分别为年的通畅率分别为91，80，和和62。多用于右冠

35、状动脉或其分支的血运重建。多用于右冠状动脉或其分支的血运重建。n腹壁下动脉长约腹壁下动脉长约810cm，常用作一个，常用作一个“Y”或或“T”型桥连型桥连接到靶血管，其接到靶血管，其1年通畅率约为年通畅率约为90。J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第39页，共60页。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG的外科技术的外科技术:n冠状动脉吻冠状动脉吻合的切开合的切开n冠状动脉的远冠状动脉的远端吻合端吻合n冠状动脉的近冠状动脉的近端吻合端吻合n序贯式吻合序贯式吻合n冠状动脉损伤后冠状动脉损伤后壁的修复壁的修复第40页，共60页。五五

36、 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗nCABG的手术方式的手术方式:nOn-PumpCABGnOff-PumpCABGnHybridCABG/PCIn微创心脏手术：微创心脏手术：n机器人辅助机器人辅助n胸腔镜辅助胸腔镜辅助第41页，共60页。nOn-PumpCABGvs.Off-PumpCABG五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.n1年内，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗死等主要终年内，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗死等主要终点事件上，点事件上，Off-PumpCABG(9.9)On-P

37、umpCABG(7.4，P=0.04)。n神经系统预后和手术耗费，神经系统预后和手术耗费，2组之间无差别。组之间无差别。nn1年后，移植血管通畅率：年后，移植血管通畅率：On-PumpCABGOff-PumpCABG(87.8vs.82.6，P=0.01)。n多数外科医生认为，用这两种方法行多数外科医生认为，用这两种方法行CABG都是合理的。都是合理的。第42页，共60页。nHybridCABG/PCI应符合以下应符合以下1个以上的条件个以上的条件(aB)：n传统的传统的CABG受限：升主动脉严重钙化或靶血管条件不适合受限：升主动脉严重钙化或靶血管条件不适合CABG但适合但适合PCIn缺乏合适

38、的移植血管缺乏合适的移植血管nLAD不适合不适合PCI(血管过度迂曲或慢性完全闭塞血管过度迂曲或慢性完全闭塞)n对多支血管需要对多支血管需要PCI或或CABG重建血运的患者，重建血运的患者，HybridCABG/PCI可能是合理的选择，可以提高整体的风险可能是合理的选择，可以提高整体的风险-效益比效益比(bC)五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第43页，共60页。五五 冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗Hybridoperationroom机器人辅助手术机器人辅助手术胸腔镜辅助手术胸腔镜辅助手术第44页

39、，共60页。六六 再次手术再次手术n如果患者如果患者LIMALAD通畅，而心肌缺血区域分布于右或左回通畅，而心肌缺血区域分布于右或左回旋冠脉区域，如果药物指引治疗失败，狭窄冠脉不适合旋冠脉区域，如果药物指引治疗失败，狭窄冠脉不适合PCI，则，则应再行应再行CABG。n选择再次选择再次CABG：不适合：不适合PCI、多条移植血管病变、有适合移植的、多条移植血管病变、有适合移植的乳内动脉可用、缓慢堵塞的冠状动脉以及远端血管适合搭桥。乳内动脉可用、缓慢堵塞的冠状动脉以及远端血管适合搭桥。n选择选择PCI：引起症状的缺血区域范围有限、冠脉条件适合：引起症状的缺血区域范围有限、冠脉条件适合PCI而不适而

40、不适合合CABG、前降支的血流通畅等。、前降支的血流通畅等。n左室功能不全不是手术禁忌，但左室左室功能不全不是手术禁忌，但左室EF25%将增加手术的危险性。将增加手术的危险性。n可选用原正中切口，在体外循环下进行；应充分游离心脏，但可可选用原正中切口，在体外循环下进行；应充分游离心脏，但可能损伤乳内动脉桥。也可选择左侧开胸切口，以避免损伤乳内动能损伤乳内动脉桥。也可选择左侧开胸切口，以避免损伤乳内动脉，并可在非体外循环下完成手术，将血管桥近端吻合口吻合到脉，并可在非体外循环下完成手术，将血管桥近端吻合口吻合到降主动脉。降主动脉。中华外科杂志,2019,44(22):1517-1524.J Am

41、 Coll Cardiol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第45页，共60页。七七 合并症的处理合并症的处理n左室室壁瘤左室室壁瘤n手术指征：手术指征：n室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，不须手术处理。不须手术处理。n如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗。如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗。n如患者室壁瘤巨大，如患者室壁瘤巨大，EF2.0n瓣膜病、先天性心脏病、心肌病瓣膜病、先天性心脏病、心肌病n活动性静脉炎、静脉血栓形成活动性静脉炎、静脉血栓形成n反搏肢体有感染灶反搏肢体有感染

42、灶n未控制的过高血压未控制的过高血压(170/110mmHg)n未控制的心律失常，包括频发过早搏动，但房未控制的心律失常，包括频发过早搏动，但房颤患者仍可获益颤患者仍可获益n严重的左心衰竭严重的左心衰竭n严重的下肢动脉闭塞性病变严重的下肢动脉闭塞性病变n妊娠妊娠n增强型体外反搏增强型体外反搏(Enhancedexternalcounterpulsation,EECP)第54页，共60页。十十 机械辅助治疗机械辅助治疗Brian Ellis,Cardiology Today Intervention,September/October 2019n适应症：适应症：n心梗后发生左室功能异常和心梗后发

43、生左室功能异常和前心尖部室壁局部室壁运动前心尖部室壁局部室壁运动异常的患者。异常的患者。n经皮心室恢复治疗经皮心室恢复治疗(PVRT)：“降落伞降落伞”形心室分离装置形心室分离装置(ParachuteVentricularPartitioningDevice)第55页，共60页。十一十一CABGvs.PCI中华心血管病杂志,2019,40(4):271-277.第56页，共60页。n5年后，心肌梗死的发生率相似。年后，心肌梗死的发生率相似。n卒中的发生率，卒中的发生率，CABGPCI(1.2%vs.0.6%)。n在术后在术后15年，年，CABG对心绞痛的缓解要比对心绞痛的缓解要比PCI更有效。

44、更有效。nCABG和和PCI的的15年生存率相似年生存率相似(包括球囊成形术或裸金属支架包括球囊成形术或裸金属支架)。n术后第术后第1年，年，CABG较较PCI可大幅降低冠脉血运重建事件的发生可大幅降低冠脉血运重建事件的发生(3.8%vs.26.5%)，且这一优势可延续至术后，且这一优势可延续至术后5年年(9.8%vs.46.1%)。nPCI可以缓解心绞痛症状，但对近期没有出现急性冠脉综合征的患者，可以缓解心绞痛症状，但对近期没有出现急性冠脉综合征的患者，PCI并不能改善患者的生存率或避免心肌梗死。并不能改善患者的生存率或避免心肌梗死。十一十一 CABGvs.PCIJ Am Coll Card

45、iol.2019 Dec 6;58(24):e123-210.第57页，共60页。十二十二 结论结论nPCI最明显的优势是创伤小、恢复快，但在左主干及分叉最明显的优势是创伤小、恢复快，但在左主干及分叉病变、前降支闭塞性病变处理时风险较高；而外科手术病变、前降支闭塞性病变处理时风险较高；而外科手术的优势是乳内动脉的远期通畅率和可以微创获取，二者的优势是乳内动脉的远期通畅率和可以微创获取，二者优势互补。所以由心内、外及介入科医生组成优势互补。所以由心内、外及介入科医生组成团队团队，进，进行沟通与合作，依据患者临床及影像学资料，对复杂病行沟通与合作，依据患者临床及影像学资料，对复杂病变共同制定心肌血

46、运重建策略，提供最佳治疗选择。变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。第58页，共60页。展望展望n干细胞治疗：干细胞治疗：qiPS细胞、心脏干细胞、骨髓间充质细胞等细胞、心脏干细胞、骨髓间充质细胞等n蛋白质治疗：蛋白质治疗：q血管内皮细胞生长因子、酸性成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子、酸性成纤维细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等，诱导血管发生。碱性成纤维细胞生长因子等，诱导血管发生。n基因治疗：基因治疗：q联合干细胞治疗心肌梗死、促血管新生、抑制血栓联合干细胞治疗心肌梗死、促血管新生、抑制血栓形成、抑制再狭窄等形成、抑制再狭窄等n冠心病的预防：冠心病的预防：q重中之重重中之重第59页，共60页。第60页，共60页。