ERCP的临床应用(附病例)课件.ppt

1、ERCPERCP的临床应用的临床应用的定义的定义vERCP(endoscopic retrograde ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)cholangiopancreatography)即内镜下逆即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做线部，胆管或胰管内，注入造影剂，做线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为胰

2、胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为ERCPERCPvERCPERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的重要诊治方法病的重要诊治方法ERCP的发展史的发展史v19681968年，美国乔治年，美国乔治.华盛顿大学首次报道华盛顿大学首次报道ERCPERCP操作操作,成功率仅有成功率仅有25%25%。v我国我国19781978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例一例ERCPERCP。v经过经过3030多年的发展，目前多年的发展，目前ERCPERCP已经成为肝胆胰已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法。系疾病诊断和治疗的重要方法。v90

3、90年代以前以诊断性年代以前以诊断性ERCPERCP为主，用于肝胆胰系为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。疾病的诊断。9090年代以后以治疗性年代以后以治疗性ERCPERCP为主，为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治疗中。和治疗中。ERCP现状现状v以治疗性以治疗性ERCPERCP占绝大多数占绝大多数v北京地区，上海地区，天津，广东北京地区，上海地区，天津，广东ERCPERCP开展开展普及县级医院可以常规开展普及县级医院可以常规开展v上海长海医院每年上海长海医院每年12001200例例vERCPERCP成功率由成功率由7070年代年代8484提高

4、到提高到9090年代年代9191ERCP现状现状vERCPERCP是衡量消化科业务水平的一个主要标准是衡量消化科业务水平的一个主要标准v我院已成功开展我院已成功开展ERCPERCP，常规进行，常规进行ERCP.EST.ERCP.EST.内内镜下胆管取石镜下胆管取石.胆管内外引流胆管内外引流.胆管细胞刷检胆管细胞刷检等操作。等操作。v我院拥有先进的我院拥有先进的ERCPERCP设备，拥有强大技术团设备，拥有强大技术团队。也得到胃镜室、普外科及导管室等相关队。也得到胃镜室、普外科及导管室等相关科室的大力支持。科室的大力支持。ERCP的临床应用胆管解剖胆管解剖 诊断性诊断性ERCP的临床应用的临床应

5、用适应证：适应证：1.1.疑有胆管结石疑有胆管结石,肿瘤肿瘤,炎症炎症,寄生虫者或梗阻寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者性黄疸原因不明者.2.2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者胆囊切除或胆道手术后症状复发者.3.3.临床疑有胰腺肿瘤临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎胰腺炎(缓解期缓解期)原因不明者原因不明者.4.4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者合异常者.5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者肿瘤者.6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的 患者患者.7

6、.因胰胆疾病需收集胆汁因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行胰液或进行Oddi 括约肌测压者括约肌测压者.8.因胰胆病变需内镜下治疗者因胰胆病变需内镜下治疗者.9.急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需胆石性急性胰腺炎需 紧急引流及治疗者紧急引流及治疗者.禁忌证禁忌证v有上消化道狭窄，梗阻，估计内镜不可有上消化道狭窄，梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者能抵达十二指肠降段者v有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者者v非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期急性发作期v有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技有胆管狭窄或梗阻而

7、不具备胆管引流技术者术者治疗性治疗性ERCP的临床应用的临床应用内镜下乳头括约肌切开术（内镜下乳头括约肌切开术（EST)EST)胆总管碎石取石术胆总管碎石取石术胆管引流术胆管引流术乳头括约肌切开术乳头括约肌切开术(EST)v内镜下乳头括约肌切开术（内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic endoscopic sphincteropapillotomy,EST)sphincteropapillotomy,EST)是在是在ERCPERCP诊断诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆意在内镜下用高频电刀切开乳头括

8、约肌及胆总管末端部分，此项技术目前已广泛应用于总管末端部分，此项技术目前已广泛应用于胆管结石，胆管末端良性狭窄，急性胆源性胆管结石，胆管末端良性狭窄，急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗胰腺炎等胰胆疾病的治疗ESTEST的适应证的适应证v胆管结石胆管结石 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 胆道内坏死癌栓胆道内坏死癌栓v胆总管末端梗阻胆总管末端梗阻 早期壶腹癌早期壶腹癌 ddiddi括约肌功括约肌功能障碍能障碍v急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流v急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎v医源性或外伤性胆漏的治疗医源性或外伤性胆漏的治疗v其他诊疗前的必要步骤，如大口径胆管支架的其他诊疗前的

9、必要步骤，如大口径胆管支架的置入，多支架引流，金属支架的置入置入，多支架引流，金属支架的置入ESTEST取石操作过程取石操作过程插管切开碎石取石胆囊结石合并胆总管结石治疗方案胆囊结石合并胆总管结石治疗方案v微创治疗方案微创治疗方案：v先行ERCP、EST、取石、ENBDv然后尽快LC（腹腔镜胆囊切除术）微创治疗方案优势v治愈率高，残余结石率低v创伤小，恢复快，并发症少v内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以避免胆总管探察取石并留置T型管vERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结石也可再次内镜下取石ERCP治疗胆管结石的主要并发症出血穿孔急性胰腺炎结石嵌顿 文献报告并发症总发生率约为10.5

10、%传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点：1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代医学现代化、高科技化的特征。2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。4、ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降低。支架引流术支架引流术v胆道支架引流胆道支架引流v胰管支架引流胰管支架引流胆管引流术胆管引流术v经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类,前者又称前者又称鼻胆管引流鼻胆管引流,后者根据所采用的引流后者根据所采用的引流材料

11、不同材料不同,又分为塑料胆道支架引流和金属胆又分为塑料胆道支架引流和金属胆道支架引流道支架引流,各种方法又可以联合应用各种方法又可以联合应用,在临床在临床处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作用用.鼻胆管引流术鼻胆管引流术v内镜鼻胆管引流术内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一种较为简单的是一种较为简单的内镜胆道外引流方法内镜胆道外引流方法,它采用一根细长的塑料它采用一根细长的塑料管通过内镜从乳头插入管通过内镜从乳头插入,一端置于胆管中一端置于胆管中,另一另一端经鼻孔引出体外端经鼻孔引出体外.vE

12、NBD简便安全简便安全,是临床常用的胆道引流措施是临床常用的胆道引流措施.鼻胆管引流术应用鼻胆管引流术应用v不能耐受较长时间操作v多发结石不能一次取净v不能确定结石已取净或者左右肝管内有碎石很难取出v内镜下取石困难且黄疸重、肝功者极差者ENBDENBD的适应证的适应证胆道减压引流胆道减压引流胆道注药胆道注药其它其它急性化脓梗阻急性化脓梗阻性胆管炎性胆管炎肿瘤性胆管梗肿瘤性胆管梗阻阻胆管结石胆管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆瘘胆瘘胆道感染的抗胆道感染的抗生素冲洗生素冲洗胆石症的溶石胆石症的溶石治疗治疗硬化性胆管炎硬化性胆管炎的激素灌注的激素灌注胆道出血的止胆道出血的止血剂灌注血剂灌注胆道功能检测

13、胆道功能检测胆道肿瘤腔内胆道肿瘤腔内放疗放疗巨大结石的体巨大结石的体外震波碎石外震波碎石疗效疗效v操作成功率可达操作成功率可达9595v第二军医大学附属东方肝胆外科医院第二军医大学附属东方肝胆外科医院 5959例急性化脓性胆管炎例急性化脓性胆管炎 采用采用ENBDENBD引流三天内引流三天内9595的病人体温，血象恢复正常的病人体温，血象恢复正常塑料支架引流术塑料支架引流术v德国德国SoehendraSoehendra教授教授19791979年率先报道年率先报道v与与ENBDENBD比较恢复了胆汁的生理流向，术后无比较恢复了胆汁的生理流向，术后无需特殊护理，适于长期引流需特殊护理，适于长期引流

14、适应证适应证v恶性肿瘤所致胆道梗阻恶性肿瘤所致胆道梗阻v良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄段支撑使用段支撑使用v胆瘘胆瘘 疗效疗效 组别组别病例病例数数技术成技术成功功 操作操作并发症并发症严重并严重并发症发症 手术手术组组 支架支架组组 P P 1011011001009393959514143 30.010.01292911110.050.05胆管远端恶性梗阻的手术与内镜引流的对比研究胆管远端恶性梗阻的手术与内镜引流的对比研究表表2 2组别组别黄疸黄疸复发复发住院住院天数天数d d3030天天病死病死率率中位中位存活存活期期w w手术手术组支组支架

15、组架组 P P2 236360.010.0126262020 0.010.0115158 80.010.050.05结论结论v并发症并发症 病死率和术后住院天数上优于手术组病死率和术后住院天数上优于手术组v降黄有效率降黄有效率 生存期不亚于手术组生存期不亚于手术组v可以更换支架可以更换支架胆漏的引流治疗疗效胆漏的引流治疗疗效作作 者者 病例数（）病例数（）治愈治愈 （）（）手术手术 （例）（例）ChowChow（19971997）191995951 1KahlerKahler（19981998）17171001000 0胡冰胡冰（20012001）8 888880 0一周内腹腔引流物减少。一般

16、一周内腹腔引流物减少。一般2 2到到4 4周，瘘口即可闭合。周，瘘口即可闭合。并发症并发症v近期并发症：高淀粉酶血症，胰腺炎，胆道近期并发症：高淀粉酶血症，胰腺炎，胆道感染，穿孔，出血，心脑血管意外内镜检查感染，穿孔，出血，心脑血管意外内镜检查并发症。并发症。v远期并发症：支架堵塞，支架移位脱落远期并发症：支架堵塞，支架移位脱落病例v田某 男 72岁 病历号：3327942 既往因胆囊结石胆囊切除手术，胆总管结石再次手术，此次入院诊断“胆总管结石，肝硬化胆总管结石，肝硬化”行ERCP、EST、内镜下胆管碎石取石、ENBD治疗，胆总管内1枚结石，约1.6*2.0厘米，一次取石成功。病例v张某 男

17、 71岁 病例号：3327758 以“反复胸闷气短一年，加重五天”于循二病房住院诊治，伴上腹痛，CT提示胆总管多发结石，转消化科行ERCP、EST、内镜下胆管碎石取石、ENBD治疗，胆总管内4枚结石，均约1.21.4厘米，一次取石成功。病例v吴吴 某 女 69岁 病历号：3327545 胆源性胰腺炎 为求进一步诊治行ERCP检查，术中造影时患者疼痛明显，行EST治疗及ENBD,三天后延鼻胆管造影，明确胰胆管汇流异常、胆管囊肿诊断。病例v陈某 男 41岁 病历号：3328448 以“腹痛20余日”为主诉入院，进食后明显，CT提示胆总管结石，MRCP提示考虑胆管癌，ERCP术中诊断胆总管结石，单发,行EST、内镜下胆管取石、ENBD治疗。取石成功。建议随访。