1、下肢动脉腔内治疗通路的建立及操作技巧下肢动脉腔内治疗通路的建立及操作技巧病变的特性病变的特性患者个体的解剖患者个体的解剖特点特点一、建立腔内术通路的要素正确选择合适的通路决定通路的操作方式保证手术安全性，保证手术安全性，获得腔内术成功获得腔内术成功的基本保障的基本保障2005 ACC/AHA 外周动脉疾病患者实践管理指南：计划行外周动脉疾病(包括下肢动脉疾病)介入治疗时，需要 全面了全面了解各种潜在的血管通路策略解各种潜在的血管通路策略Narins CR et al.Cardiol J.2009;16(1):88-97.Hirsch AT et al.Circulation.2006 Mar
2、21;113(11):e463-654二、手术通路的种类1.常规通路2.加强通路3.逆穿通路4.联合通路根据病变部位尽量选择路径短的入路根据病变部位尽量选择路径短的入路肱动脉入路肱动脉入路：适用于双侧髂、股动脉均适用于双侧髂、股动脉均存在狭窄、闭塞性病变存在狭窄、闭塞性病变同侧股动脉入路同侧股动脉入路：适用于仅有髂动脉闭塞性病适用于仅有髂动脉闭塞性病变和股浅动脉中下段病变变和股浅动脉中下段病变同侧腘动脉逆行入路：同侧腘动脉逆行入路：在其他人路均无效的情况在其他人路均无效的情况下而作出的最后尝试下而作出的最后尝试入路方式还包括：适用胫动脉病变的足背动脉、胫动脉逆行入路；适用于主动脉或近端髂入路方
3、式还包括：适用胫动脉病变的足背动脉、胫动脉逆行入路；适用于主动脉或近端髂动脉病变的桡动脉入路；适用于主动脉、髂动脉或中近端股动脉病变的桡动脉入路动脉病变的桡动脉入路；适用于主动脉、髂动脉或中近端股动脉病变的桡动脉入路将股动脉入路和足背、胫后动脉入路相结合，或股动脉入路和腘动脉入路相结合，或肱动将股动脉入路和足背、胫后动脉入路相结合，或股动脉入路和腘动脉入路相结合，或肱动脉入路和股动脉顺行逆行穿刺相结合脉入路和股动脉顺行逆行穿刺相结合Narins CR et al.Cardiol J.2009;16(1):88-97.刘昌伟等.中华微创外科杂志.2011;11(1):13-14对侧股动脉入路对侧
4、股动脉入路 最常用的入路最常用的入路，适用于对，适用于对侧髂、股动脉通畅侧髂、股动脉通畅逆行入路逆行入路手术入路的选择1.常规（标准）通路 病变位于股浅动脉中远段或以下 5F,6F-10cm 病变位于患侧髂动脉及股浅动脉开口处 6F-45cm 髂动脉开口病变 6F-90cm顺行对侧左肱动脉2.加强通路肥胖肥胖重度钙化重度钙化重度扭曲重度扭曲增强导管推送力增强导管推送力采用特殊治疗方式采用特殊治疗方式 7F-45cm 4F-90110cm 鞘 导管+支持导管外鞘管 1.52Fr优势劣势 更可能经动脉真腔开通闭塞动脉 更易于避开腹股沟区扭曲动脉段 动脉严重钙化 管径细小 操作方法受限3.逆穿通路经
5、足背动脉穿刺：近年来越来越多被使用在复杂病变，特别是膝下动脉的病变经股动脉通路治疗膝下动脉病变失败率：15-20%更好的导管推送性能 更易通过闭塞病变远端动脉逆行开通技术操作技巧逆行开通技术操作技巧与步骤逆行开通技术操作技巧与步骤王炜等.介入放射学杂志.2015;24(2):100-113股动脉入路+足背、胫后动脉入路股动脉入路+腘动脉入路肱动脉入路+股动脉顺行+逆行穿刺相结合腹股沟区股动脉切开+顺行或逆行通路4.联合通路下肢多节段病变，严重钙化，重复手术超声消融术激光血管成形术机械性粥样斑块切除术辅助治疗：钙化病变开通“隧道”开通出一条狭细“隧道”张彦舫.现代诊断与治疗.2012;23(11
6、):1885-1887现在现在双导丝/双球囊技术：有助于导丝重返真腔应用在分叉处病变的腔内治疗中，主要目的是为防止球囊扩张成形或支架植入时，一旦对侧血流受到阻隔，可即刻经预置好的导丝进行处理该技术也应用在近端导丝无法通过闭塞段进入真腔，自远端穿刺(即 Transpedal 法)再置入导丝，利用远端导丝进入真腔利用远端导丝进入真腔双球囊技术双球囊技术 是双导丝技术的一个延续，当双向导丝汇合后，远近端分别进入球囊，并在两球囊汇合处同时扩张，利用球囊的扩张作用撕开内膜，使使内膜下导丝进入真腔内膜下导丝进入真腔刘昌伟等.中华微创外科杂志.2011;11(1):13-14三：建立合理的支撑系统长鞘、支撑
7、导管等的应用提高导丝支撑力和通过性应用长鞘有利于支架输送，并可以经血管鞘随时造影，利于支架定位最短的导管导丝裸操作距离，增强导管导丝的操控性0.035“主髂、股动脉主髂、股动脉狭窄性病变狭窄性病变0.014“膝下动脉膝下动脉狭窄闭狭窄闭塞性病变塞性病变0.018“主髂、股动脉主髂、股动脉闭塞性或股浅闭塞性或股浅动脉病变动脉病变尽量让导丝顺畅地 经动脉真腔内 通过，或经内膜下及时到达远端真腔。必要时，可以对导管进行塑形，以利于通过闭塞段病变 利用支撑导管、新型球囊等利用支撑导管、新型球囊等配合，使导丝更容易通过复配合，使导丝更容易通过复杂和闭塞病变杂和闭塞病变四、合理选用导管导丝导丝、导管技术机械开通是腔内治疗的关键导丝、导管技术机械开通是腔内治疗的关键 总的原则总的原则总结选择适宜的入路建立合理的操作通路选用有效的支撑系统开通狭窄、闭塞动脉
