直击-ASCVD-以患者为中心的他汀治疗—NLA指南解读课件.pptx

1、SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日直击ASCVD 以患者为中心的他汀治疗2014美国NLA血脂异常管理建议解读SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日回顾多国血脂异常管理指南血脂管理共识与争议并存82011ESC/EAS血脂异常管理指南22013ACC/AHA成人胆固醇治疗降低ASCVD风险指南62012AACE血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南32013ACC/AHA心血管风险评估指南7IAS血脂异常管理建议5NCEP ATP III指南12012加拿大成人心血管疾病预防血脂异常诊断治疗指南41.Circulation.2002;10

2、6:31433421.2.CatapanoAL,etal.Atherosclerosis.2011;217(1):346.3.JellingerPS,etal.EndocrPract.2012;18(Suppl1):178.4.AndersonTJ,etal.CanJCardiol.2013;29:151167.5.ExpertDyslipidemiaPanel.JClinLipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.6.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):28892934.7.GoffDCJr.,etal.JAmCollCar

3、diol.2014;63(25PtB):29352959.8.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日2014年NLA血脂异常管理建议正式发布旨在协调过去发布的血脂异常管理指南2014年9月15日NLA血脂异常管理建议执行摘要发表于Journal of Clinical Lipidology 由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定旨在形成一套临床使用的共识性质的以患者为中心的血脂异常管理建议证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15

4、日NLA指南发布历经了草案意见征集终稿这一过程公开征集意见和建议，可登陆以下网站提交www.lipid.org/publiccomments 1Part 1Part 2和full report草案意见征集终稿2014年5月2日草稿发布12014年5月31日截止12014年9月15日发布Journal of Clinical Lipidology 2待发表Journal of Clinical Lipidology 11 https:/www.lipid.orgpatient-centered2 SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日2014NLA指南全面关注以患者为

5、中心的血脂异常管理Part 1Part 2已发布待发布NLA建议的背景和框架成人血脂水平的筛查和分类血脂异常管理的干预目标ASCVD风险评估和基于危险分层的治疗靶标致动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标降低血脂异常相关疾病的发病率和死亡率的生活方式干预和药物治疗生活方式干预特殊人群注意事项提高患者依从性的策略基于团队的协作医疗 六大内容SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日背景：对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率，血脂异常管理贡献巨大1-22014年美国Heart Disease and Stroke Statistics数据显示，过

6、去十年间，CVD发病率渐趋下降1，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可没21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.2.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日原则：血脂管理要以患者为中心 以患者为中心要求临床判断必须考虑每个患者的环境、目的和个人偏好SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日成人血脂水平的筛查和分类：至少每5年应进行一次血脂检查在所有20岁的成人中，至少每5年应进行一次快速或非快速的血脂检查如果致动粥胆固醇水平（non-HDL-C和LDL-C）在理想范围内，5年内重复血脂检测和

7、ASCVD风险评估，或者基于临床评估进行调整 SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日干预目标：血脂异常管理旨在降低ASCVD风险ASCVD1.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):28892934.2.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日ASCVD风险评估：NLA指南采用Framingham危险评估方案界定不同危险分层Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014;8(5):473-88 患者类型具体描述ASCVD危险分层临床确诊的ASCVD心肌梗

8、死或其他急性冠脉综合征极高风险冠脉或其他血管重建术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如冠状动脉粥样硬化等糖尿病伴2个其他主要ASCVD危险因素伴终末靶器官损害伴0-1个其他主要ASCVD危险因素且无终末靶器官损害高风险原发性高胆固醇血症LDL-C190mg/dL慢性肾病3B期或4期*3个ASCVD主要危险因素ASCVD风险评估（部分节选）*慢性肾病3B期：GFR 30-44mL/min/1.73m2；慢性肾病4期：GFR 15-29mL/min/1.73m2)SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日20

9、14NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.S

10、tone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):28892934.2.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日基于危险评估，分层血脂管理，继续保留治疗目标值NLA指南保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dL低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)极高危100(70)100(70)对于ASCVD或糖尿病患者，均应启动中高强度他汀治疗，无论基线致动脉粥样硬化胆固醇水平 SL

11、D_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日专家对NLA指南的评论：更适用于临床 NLA指南在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。临床医生已经习惯于调脂治疗以达到一个良好的目标，而NLA指南在这方面能够更好地与医生产生共鸣。没有固定的治疗目标的话，那些致动脉粥样硬化性脂蛋白居高不下的患者将得不到恰当的额外治疗，因此不利于明显降低风险。http:/ Howard Weintraub博士SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL-C均是治疗的首要靶标

12、应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注、同时达标更理想实现致动粥胆固醇管理 SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励适度体力活动若超重或肥胖，鼓励减重考虑咨询营养师生活方式治疗对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日药物治疗：必须以患者为中心Patient-cent

13、ered therapy治疗目的潜在风险可能的药物或食物的相互作用生活方式干预和药物治疗依从性患者偏好SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日NLA指南核心结论1致动粥胆固醇的升高是动脉粥样硬化的根源，而动脉粥样硬化是大多数ASCVD事件的关键2降低致动粥胆固醇水平能降低ASCVD风险，且风险降低程度与致动粥胆固醇降低水平相关34应根据患者发生ASCVD事件的风险调整治疗强度动脉粥样硬化通常在生命早期开始，因此，评估治疗的获益和风险时，应考虑中长期和终生风险5对需要降脂药物治疗的患者，他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式6应同时适当管理非血脂相关的ASCVD危险因素

14、，尤其是高血压、吸烟和糖尿病SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致1-3共同理念针对高危ASCVD患者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件1.ExpertDyslipidemiaPanel.JClinLipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):28892934.3.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日立普妥大量高质量RCT研究为指南提供坚实循

15、证基础他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症糖尿病合并高胆固醇血症高血压+高胆固醇血症伴有多个危险因素阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVE IT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀A to Z 10（-）4S11（+）无HPS12（+）无普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+）CARE15（+）无无ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）无无无瑞舒伐他汀-*“+”表示研究结果为阳性;“-”表示研究结果为阴性

16、确诊的ASCVD糖尿病ASCVD高风险1.MIRACL:Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:1711-8 2.PROVE IT:Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350(15):1495-5043.GREACE:Athyros VG,et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-84.ALLIANCE:Koren MJ,et al.JACC.2004;44:1772-95.TNT:LaRosa JC,et al.N Eng J Med.2005;352(14):1425-356.IDEAL:Pedersen

17、 TR,et al.JAMA.2005;294:2437-457.SPARCL:Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-598.CARDS:Colhoun HM,et al.Lancet.2004;364:685-969.ASCOT-LLA:Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-5810.A TO Z:de Lemos JA,et al.JAMA.2004;292(11):1307-1611.4S:Lancet.1994;344(8934):1383-912.HPS:Lancet.2002;360:7-2213.P

18、ACT:Thompson PL,et al.Am Heart J.2004;148(1):e214.LIPID:N Engl J Med.1998;339(19):1349-5715.CARE:Sacks FM,et al.N Engl Med.1996;335(14):1001-916.ALLHAT-LLT:JAMA.2002;288_2998-300717.FLORIDA:Liem AH,et al.Eur Heart J.2002;23(24):1931-718.LIPS:Serruys PW,et al.JAMA.2002;287(24):3215-22SLD_LPT_150109_4

19、505有效期：2016年1月15日立普妥六大里程碑研究涵盖5大确诊ASCVD或ASCVD高危人群PROVE IT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脉死亡风险-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管事件*-22%(P3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例1.Chan J et al.Poster GW23-e2689,presented at the 23rd Great Wall International Congres

20、s of Cardiology(GW-ICC)&the Asia Pacific Heart Congress(APHC),October 1114,2012;Beijing,China.2.立普妥产品说明书.2014年9月12日版立普妥产品说明书提示，立普妥偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书2SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日立普妥使用经验丰富，值得信赖17年1的真实世界使用经验137个2国家正在使用+2.5亿3病人年的用药经验在广泛人群中的丰富研究4-91.Data on file-12.Data on file-23.Data on file-3

21、4.PROVE IT:Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350(15):1495-5045.SPARCL:Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-596.GREACE:Athyros VG,et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-87.TNT:LaRosa JC,et al.N Eng J Med.2005;352(14):1425-358.CARDS:Colhoun HM,et al.Lancet.2004;364:685-969.ASCOT-LLA:Sever PS,et al,

22、Lancet.2003;361:1149-58SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日2014 英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗NICEclinicalguideline181.Issued:July2014.2014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，

23、或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR60 ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mgSLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日NLA指南要求不同危险分层的患者都降脂达标血脂达标后是否可减量或停药呢？SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日NLA指南明确指出：患者血脂达标后应继续降脂治疗，尤其是ASCVD极高风险患者一旦患者血脂达标，应每4-

24、12个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者依从性在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C80%)SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日意大利他汀初始治疗人群研究显示：阿托伐他汀依从性好不同他汀用药不依从的风险比（OR)EspostiLD,etal.ClinTher.2012;34190199阿托伐他汀依从性好，可能与其药效学和药代动力学特征相关（高效的降脂效果和被广泛证实的安全性）11.350.971.481.11.1700.20.40.60.811.21.41.6阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀P0.0

25、01P=0.793P0.001P=0.130P80%)SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日总结 2014NLA指南全面关注以患者为中心的血脂异常管理1 依旧采用Framingham危险评估，并保留治疗目标值，更适用于临床1 立普妥大量高质量RCT研究为指南提供坚实循证基础2-10 2014 英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗111.MIRACL:Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:1711-8 2.PROVE IT:Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350(15):149

26、5-5043.GREACE:Athyros VG,et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-84.ALLIANCE:Koren MJ,et al.JACC.2004;44:1772-95.TNT:LaRosa JC,et al.N Eng J Med.2005;352(14):1425-356.IDEAL:Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294:2437-457.SPARCL:Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-598.CARDS:Colhoun HM,et al.Lancet.2004;3

27、64:685-969.ASCOT-LLA:Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-5810.Rabar S,et al.BMJ 2014;349:g4356SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日立普妥简要处方资料商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀钙适应症：高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的a和b型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆

28、固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。用法用量：本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高

29、胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。禁忌证：禁用于活动性肝病，包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高；对本品的任何成分过敏者；以及妊娠及哺乳期妇女。警告：无药物相互作用：与他汀类可能产生相互作用的药物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦、达芦那韦、利托那韦）、咪唑类抗真菌药（如伊曲康唑、酮康

30、唑）、大环内酯类抗感染药（如红霉素、克拉霉素、泰利霉素）、贝特类调脂药（如吉非贝特、苯扎贝特）、烟酸、奈法唑酮、环孢素、胺碘酮、地尔硫卓、夫地西酸等。在应用他汀类药物治疗期间，与下列药物合用可增加发生肌病的危险性，如：纤维酸衍生物、调脂剂量的烟酸、环孢霉素或细胞色素P4503A4（CYP3A4）强抑制剂（如克拉霉素、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂及伊曲康唑）药物过量：本品尚无特殊治疗措施。一旦出现药物过量，患者应根据需要采取对症治疗及支持性治疗措施。由于立普妥与血浆蛋白广泛结合，血液透析不能明显增加立普妥的清除。不良反应：在不考虑因果关系的情况下，最常见的不良反应为鼻咽炎、关节痛、腹泻、

31、四肢痛和泌尿道感染。注意事项：骨骼肌：与环孢霉素A、贝特类药物、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、烟酸或咪唑类抗真菌药联用可能增加肌病的危险，应认真监测患者的肌肉体征和症状，并定期测定肌酸磷酸激酶，如该酶水平显著升高或确诊/疑诊肌病，应中断治疗。肝功能异常：治疗前建议进行肝酶检测，此后根据临床指征重复检测。治疗过程中，如果发生严重的肝损伤伴有临床症状和/或高胆红素血症或黄疸，立即停止治疗。近期有卒中或短暂脑缺血发作患者中的应用：有出血性卒中和腔隙性卒中病史的患者应用本品可能增加出血性卒中的风险。糖代谢：他汀类药品的上市后监测中有增加糖化血红蛋白和空腹血糖水平的报道。详细资料参见药品说明书。SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日谢谢！SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日P11备注内容 ASCVD主要危险因素:1.男性45岁，女性55岁 2.早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄55岁、女性65岁）3.目前吸烟 4.高血压(140/90mmHg,或正在接受降压药物治疗)5.低HDL-C，男性40mg/dL，女性50mg/dL 终末靶器官损害：尿白蛋白/肌酐比值增加（30mg/g）；慢性肾病；视网膜病变