从临床证据看晕厥和卒中的诊疗进展课件.pptx

1、从临床证据看晕厥和卒中的诊疗进展2Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System|Confidential,for Internal Use Only不明原因晕厥引起摔伤的常见原因诊断和治疗的费用昂贵占老年人跌倒原因的10%1占严重伤害的6%2，如：骨折、机动车事故占轻微伤害的29%2，如：撕裂伤、擦伤1.Campbell A,et al.Age and Ageing.1981;10:264-270.2.Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.The Evaluation and Treatment

2、of Syncope.Futura;2003:23-273.Edvardsson N.et al.Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope:results from the PICTURE registry.Europace Advance Access published November 19,2010.4.Soteriades ES,Evans JC,Larson MG,et al.Incidence and prognosis of syncop

3、e.N Engl J Med.2002;347(12):878-885.Framingham Study Population 患者平均需要看3个科室，做13种检查;1/3的患者因晕厥事件遭受过显著创伤3心源性晕厥6个月死亡率超10%，是无晕厥病人死亡率的2倍4 晕厥诊疗挑战 3Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System|Confidential,for Internal Use Only主要检查检出率*ECG 2-11%1Holter Monitoring 动态心电图2%2External Loop Recorder 体外循环记录仪20%

4、3Tilt Table直立倾斜试验11-87%4-5EP Study without structural heart disease电生理检查11%6Neurological(CT scan,carotid doppler)神经科检查0-4%5Reveal ICM 植入式心电监测43-88%3,7,8*(Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.)2 1.Kapoor WN.Diagnostic evaluation of syncope.Am J Med.January 1991;90(1):91-106.2.Krahn AD,Klein GJ,Yee

5、 R.Recurrent syncope.Experience with an implantable loop recorder.Cardiol Clin.May 1997;15(2):313-326.3.Krahn AD,Klein GJ,Yee R,et al.Cost implications of testing strategy in patients with syncope(RAST).J Am Coll Cardiol.August 6,2003;42(3):495-501.4.Kapoor WN.Evaluation and outcome of patients with

6、 syncope.Medicine(Baltimore).May 1990;69(3):160-175.5.Kapoor WN.Evaluation and management of the patient with syncope.JAMA.November 11,1992;268(18):2553-2560.6.Linzer M,Yang EH,Estes NA 3rd,et al.Diagnosing syncope.Part 2:Unexplained syncope.Clinical Efficacy Assessment Project of the American Colle

7、ge of Physicians.Ann Intern Med.July 1,1997;127(1):76-86.7.Krahn AD,Klein GJ,Yee R,Norris C.Final results from a pilot study with an implantable loop recorder to determine the etiology of syncope in patients with negative noninvasive and invasive testing.Am J Cardiol.July 1,1998;82(1):117-119.8.Krah

8、n AD,Klein GJ,Yee R,Takle-Newhouse T,Norris C.Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope.Reveal Investigators.Circulation.January 26,1999;99(3):406-410.不明原因晕厥目前诊断方式，检出率低 4Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System|Confidential,for Internal Use Only不明原因晕厥拓展的心电监护

9、建议类别证据水平为怀疑有心律失常性晕厥的所有患者选择持续性ECG监测，根据患者风险和再发生可能性选择相应技术IB -对高危患者立即住院监测IC -对晕厥频率大于每周一次的患者使用Holter监测IB -植入期间可能反复晕厥的低危患者采用ILRs进行监测IB -为综合各种检测手段后仍未查明原因的高危患者选择ILRs进行监测IB -在植入心脏起搏前应该使用ILRs进行监测IIaB ESC/HRS 晕厥诊断与管理指南（2009）指南中长程监测的适应证（1）Medtronic Confidential不明原因晕厥指南中长程监测的适应证（2）2014晕厥诊断与治疗中国专家共识ILR适应证对高危反复发作的

10、不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥的患者，在安装起搏器前评价心动过缓与临床症状直接的关系对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪晕厥的流程病史记录、体检、ECG诊断？是，确认或疑似治 疗否，原因不明异常ECG或SHD？频繁晕厥？治 疗选择：CSM动态心电图30天事件检测仪ICM*诊断？SHD：结构性心脏病CSM：颈动脉窦按摩EPS：:电生理检查*：提供36个月的持续监测。p这是常规晕厥患者管理的标准，但不能取代临床判断或患者的个性化需求。心脏评估选择：超声、EPS、心肌酶等检查、

11、运动测试植入植入Reveal ICM不明原因晕厥7 主办单位：浙江电生理学组 牵头人：郑良荣 浙江大学附属第一医院 参与医院数：24家，主要覆盖浙江省的三级医院达95%。截止2015年12月20日共收集有效问卷：206份二乙2%二甲3%三乙29%三甲66%二乙二甲三乙三甲浙江晕厥现状诊疗调查：不明原因晕厥8FY16 Strategic Plan|Confidential,for Internal Use Only浙江晕厥现状诊疗调查：医生对于晕厥患者的危险因素的认知晕厥患者危险因素的分层2.893.404.264.574.2419%22%54%70%52%0%10%20%30%40%50%60

12、%70%80%0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.505.00ABCDEA在休息时，突然发作，无先兆症状B在运动时，突然发作，无先兆症黄C原有器质性心脏病，运动后突然发作D剧烈胸痛，伴发晕厥E胸闷，心悸，伴发晕厥针对晕厥的各种风险因素，医生对于“剧烈胸痛，伴发晕厥”的评分最高有70%的医生为此选项打出5分平均分5分比例不明原因晕厥9FY16 Strategic Plan|Confidential,for Internal Use Only医生对于不明原因晕厥的诊断认知56%76%66%10%1%A.高危状况的反复发作的晕厥患者B.经过全面检查不能明确原因

13、或（确定）是否进行特殊治疗的高危患者C.反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，评价心动过缓和临床症状的关系D.低危的、发作次数很少的晕厥患者E.其他超过半数的医生认为选择高危状况反复发作，反复检查不能明确诊断，评价心律失常与症状之间的关系最有意义浙江晕厥现状诊疗调查：不明原因晕厥浙江晕厥现状诊疗调查：不明原因晕厥 晕厥患者接受检查状况分布选择检查的医生所占比例接近90%的医生认为：心电图，动态心电图，超生心动图，神经科检查和为目前晕厥诊断的重要检查手段。超过70%的医生认为卧立位雪瑶和血液检查为重要手段33701131451581831841911941%1%34%55%70%77%89%

14、89%93%94%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%050100150200250询问病史体格检查颈动脉窦按摩试验 直立倾斜试验 卧立位血压 血液检查神经科检查超声心动图动态心电图或实时心电监测心电图医生对于晕厥患者诊断手段的认知11FY16 Strategic Plan|Confidential,for Internal Use Only晕厥患者常规检查后的处理倾向59%23%21%34%28%1%ABCDEFA门诊定期随访，有不适及时就诊B转其他专科C转上级医院进一步诊治 D建议安装植入式心电记录仪（ILR）E建议进行心内电生理检查 F其他措施常规检查后，后

15、续处理倾向60%的医生对于常规检查无果的患者，仅采取门诊随访的方式。34%的医生会建议患者接受ILR检查浙江晕厥现状诊疗调查：不明原因晕厥医生对于ILR的了解和应用程度浙江晕厥现状诊疗调查：不明原因晕厥A非常了解，并且已经有了植入；8%B非常了解，没有植入23%C了解一些，但具体信息不详；39%D听说过；21%E从来没有听说过9%ILR的知晓度A非常了解，并且已经有了植入；B非常了解，没有植入C了解一些，但具体信息不详；D听说过；E从来没有听说过70%的医生对于ILR的知之甚少8%的医生表示非常了解并植入过ILR2022-7-2313不明原因晕厥EASYAS 研究：植入式心电监测，检出率大大提

16、高颈动脉窦按压试验和直立倾斜试验阴性的不明原因晕厥随机分成植入ICM组(n=103)以及传统方法诊断组(n=98)平均随访17个月，ICM组与对照组分别有43%和6%的病人获得ECG诊断结论。95%CI 3.73-11.4;P 0.0016.5倍倍43%6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%植入式心电监测组（植入式心电监测组（Reveal）传统诊断方法组（传统诊断方法组（EKG）植入式心电监测的临床价值14Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring System|Confidential,for Internal Use Only不

17、明原因晕厥PICTURE研究：样本：反复晕厥或晕厥前兆(570/650)中心：11个欧洲国家，71个中心研究重点：晕厥诊断率ICM帮助更多患者明确心源性晕厥诊断38%的患者出现再次晕厥其中78%的患者明确诊断明确诊断的患者中75%为心源性晕厥植入式心电监测的临床价值不明原因晕厥International Study of Syncope of Uncertain Etiology 3ISSUE 3 研究Brignole M,et al.Circulation.2012;125:2566-2571.ICM可以有效对晕厥患者进行分层；基于ICM的记录对症处理，能有效提高治疗效果77名病人植入双腔起

18、搏器随机分成PM ON/OFF组 两年晕厥复发率比较：PM OFF组：57%PM ON组：25%风险比57%，p=0.03989名在之前研究，由ICM记录到有神经介导的停搏事件患者提示需要接受起搏治疗背景分组结论植入式心电监测的临床价值晕厥对于病人有很大危害其中的心源性晕厥病人死亡率是非晕厥的2倍多传统手段诊断不明原因晕厥的检出率较低ICM的诊断效率大大高于传统诊断手段;ICM可以有效对晕厥患者进行分层;PICTURE研究证明:ICM能为绝大多数病人在晕厥复发时找到原因;75%的心脏原因患者可通过治疗获益;晕 厥17隐源性卒中房颤病人的中风发生率较无房颤者增加5 倍1房颤相关的中风死亡率增加2

19、 倍，致残率上升50%2 房颤相关中风的治疗费用高达每人每年47,277人民币 31.Wolf PA,et al.Stroke 1991;22:983-988.2.Dulli DA,et al.Neuroepidemiology 2003;22:118-123.3.Hu SL,et al.Value in Health Regional Issues 2013;2(1):135-140.隐源性卒中诊疗挑战 大多数AF都是无症状的，敏感性低临床研究临床研究房颤标准房颤标准监测方法监测方法无症状事件无症状事件比例比例Page et al.1994 30秒体外监测器，每周测一天(5x)92.3%St

20、rickberger et al.2005 24 个心室事件(约20-30秒)植入式起搏器94%Quirino et al.2009 30分钟植入式起搏器81%Orlov et al.2007 1分钟植入式起搏器94.7%Verma et al.2013 2分钟ICM79%隐源性卒中隐源性卒中诊疗挑战 19隐源性卒中CRYSTAL AF研究ICM对于隐源性卒中患者房颤检出率显著提高HR:7.3;95%CI,2.6 to 20.8;P0.00112.4%2.0%研究背景欧洲、加拿大和美国的55个中心患者：441过往隐源性卒中/TIA史随机分成ICM组及对照组2014年发表于新英格兰杂志研究结论：

21、ICM识别出房颤的病人数量与对照组（心电图/Holter）相比：为7.3倍P0.001Sanna T,Diener HC,Passman RS,et al.Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation(CRYSTAL AF).N Engl J Med.2014;370(26):2478-2486.植入式心电监测的临床价值CRYSTAL AF研究结果 一年内能发现7倍多的房颤病人 三年内ICM能发现30%的病人发生房颤12个月内，发现有AF的病人有97%遵医嘱口服抗凝药12个月内发现房颤的平均时间是84天，因此短期监测会出现漏诊断 R

22、itter et al.报道发现房颤平均时间是64天2 Etgen et al.报道发现房颤平均时间是161天3 Cotter et al.报道发现房颤平均时间是48天41.Sanna T,Diener HC,Passman RS,et al.Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation(CRYSTAL AF).N Engl J Med.2014;370(26):2478-2486.2.Ritter et al,Occult Atrial Fibrillation in Cryptogenic Stroke:Detection by

23、 7-Day Electrocardiogram Versus Implantable Cardiac Monitors.Stroke.2013,44(5):1449-1452.3.Etgen et al,Insertable Cardiac Event Recorder in Detection of Atrial Fibrillation After Cryptogenic Stroke:An Audit Report.Stroke.2013;44:2007-2009.4.Cotter et al,Incidence of Atrial Fibrillation Detected by I

24、mplantable Loop Recorders in Unexplained Stroke.Neurology.2013;80(14).15461550在监测隐源性卒中患者的AF方面，Reveal LINQ优于传统监测手段1隐源性卒中植入式心电监测的临床价值卒中处理流程AF的病的病史？史？常规卒中处理常规卒中处理抗凝治疗抗凝治疗无无AF病史的栓塞性卒中病史的栓塞性卒中：多灶梗死多灶梗死皮质分水岭分布皮质分水岭分布 小脑小脑常规卒中处理常规卒中处理颅内血管颅内血管 MRA 或或 CTA经食道超声心电图经食道超声心电图(TEE)腔隙性脑梗塞：腔隙性脑梗塞：小血管病变小血管病变常规卒中处理常规卒

25、中处理抗血小板药物抗血小板药物所有测试所有测试为阴性？为阴性？无植入医疗禁忌植入植入Reveal*ICMTEE阳性阳性抗凝治疗抗凝治疗颅内动颅内动脉狭窄脉狭窄单灶性单灶性多灶性多灶性药物管理药物管理抗血小板药抗血小板药物物血管造影血管造影腰穿腰穿脉管炎后处理脉管炎后处理有症状的颈动脉狭有症状的颈动脉狭窄比例大于窄比例大于50常规卒中处理：常规卒中处理：颈动脉多普勒遥测床空腹血脂 血糖控制血压控制年龄50 行高凝试验CEA或或支架支架卒中绝大多数房颤是无症状的，无症状房颤与中风风险密切相关。常规的短时间断性监测手段难以记录到准确的无症状房颤信息CRYSTAL AF研究表明:发现AF平均需1个月以上时间，短时监测会漏诊断大多数AF；精精 准准 Precise检出率高，早期植入精精 细细 Small身材小巧，功能强大精精 巧巧 Simple注射植入，简单易用