依托咪酯临床应用课件.ppt

1、福尔利福尔利 呼吸循环影响最小的呼吸循环影响最小的静脉麻醉药静脉麻醉药 商品名：福尔利 非巴比妥类静脉短效催眠药，是咪唑的羟化盐，通过增强GABA诱发电流的作用，从而达到镇静催眠作用，无镇痛作用 福尔利循环、呼吸稳定、起效代谢快，适用于全麻诱导，无痛操作和部分麻醉维持。规格：10ml:20mg 1972年，由强生集团在美国上市 1981年，ICU病人连续输注5天以上依托咪酯组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人 1981年强生集团放弃该产品，全球市场价格下降，企业减少了对此产品的运作与推广 1986年依托咪酯乳剂诞生 2005年9月，米勒麻醉学重新评价-依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其

2、心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全 默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物循环、呼吸稳定，更无忧循环、呼吸稳定，更无忧起效、苏醒迅速，易掌控起效、苏醒迅速，易掌控注射痛少、镇静强，更舒适注射痛少、镇静强，更舒适LD50/ED50LD50/ED50最宽，更放心最宽，更放心n=60J Cardiothorac Vasc Anesth.1992 Apr;6(2):173-80.依托咪酯依托咪酯无影响无影响无影响无影响无影响无影响丙泊酚丙泊酚抑制抑制抑制抑制扩张扩张Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303Anesthesio

3、logy 1992;76:725-733与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCS Summer 2004 p117-120循环、呼吸稳定，更无忧循环、呼吸稳定，更无忧起效、苏醒迅速，易掌控起效、苏醒迅速，易掌控注射痛少、镇静强，更舒适注射痛少、镇静强，更舒适LD50/ED50LD50/ED50最宽，更放心最宽，更放心依托咪酯异丙酚咪达唑仑初始分布半衰期1.2-5.4m

4、in1.8-8.3min7-15min再分布半衰期29min3070min清除半衰期2.95.3h423,5h诱导剂量(mg/kg)0.3-0.42-2.50.1-0.2维持剂量(g/kg/min)8-1560-2001-2福尔利福尔利的时量半衰期短于丙泊的时量半衰期短于丙泊酚，提示维持静注不会蓄积酚，提示维持静注不会蓄积Adapted from Reves et al.,1994 T1/2CS短 循环、呼吸稳定，更无忧循环、呼吸稳定，更无忧起效、苏醒迅速，易掌控起效、苏醒迅速，易掌控注射痛少、镇静强，更舒适注射痛少、镇静强，更舒适LD50/ED50LD50/ED50最宽，更放心最宽，更放心丙

5、泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和和P=0.001）-国产依托咪酯乳剂（国产依托咪酯乳剂（福尔利）福尔利）的临床研究汇报的临床研究汇报现代麻醉学，第3版，P481-488循环、呼吸稳定，更无忧循环、呼吸稳定，更无忧起效、苏醒迅速，易掌控起效、苏醒迅速，易掌控注射痛少、镇静强，更舒适注射痛少、镇静强，更舒适LD50/ED50LD50/ED50最宽，更放心最宽，更放心Glen JB,Hunter SC.Pharmacology of an emulsion formulation of ICI 35 8

6、68.Br J Anaesth,1984,56(6)617 插管反射插管反射 肌颤肌颤 肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能抑制 插管反射的确切机制及各种因素的内在关系还了解不够 一般认为传入神经刺激和体液因子是两种最主要的途径。诱导期的插管反射的发生机制诱导期的插管反射的发生机制传入神经：气管壁压力感受器受到刺传入神经：气管壁压力感受器受到刺激，通过舌咽神经及其迷走神经激，通过舌咽神经及其迷走神经传到孤束核，至中枢（丘脑下传传到孤束核，至中枢（丘脑下传至脑干、脊髓延髓网状结构轴至脑干、脊髓延髓网状结构轴突），使交感肾上腺系统兴奋，突），使交感肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚胺（导致儿茶酚胺（CA）增加

7、，血压、）增加，血压、心率升高。心率升高。神经免疫学基础：神经免疫学基础：气管插管和气管插管和/或或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代谢，并释放其代谢产物，）代谢，并释放其代谢产物，其中前列腺素其中前列腺素E2(PGE2)为免疫抑为免疫抑制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶化分解代谢化分解代谢。神经免疫学基础：血栓烷（神经免疫学基础：血栓烷（TAX2）、前列腺素）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重应激反应程度。）亦可加重应激反应程度。TAX2/PGI2失失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关亦是

8、气亦是气管插管和管插管和/或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介导的主要因素之一导的主要因素之一 血压、心率的变化只是血压、心率的变化只是插管反射对人体的影响之一插管反射对人体的影响之一1.交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致2.花生四烯酸（花生四烯酸（AA）、前列腺素）、前列腺素E2(PGE2)分泌，分泌，3.血栓烷（血栓烷（TAX2）、前列腺素）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致）分泌导致4.TAX2/PGI2失衡与失衡与密密切相关。切相关。诱导时的插管反射的解决办诱导时的插管反射的解决办法法体液因子免疫系统充分抑制插管反射

9、的原则充分抑制插管反射的原则 可以通过多种途径联合用药来抑制插管反射。抑制插管反射不应仅仅是控制血压、心率。插管反射插管反射 肌颤肌颤 肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能抑制肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动50%-80%机制尚不明了机制尚不明了&脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象&大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制&竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制 按照药代动力学特点顺序用药按照药代动力学特点顺序用药 保证镇痛药充分起效保证镇痛药充分

10、起效 福尔利缓慢用药福尔利缓慢用药Journal of Clinical Anesthesia(2006)18,8386 插管反射插管反射 肌颤肌颤 肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能抑制人体正常肾上腺皮质激素水平范围为55635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”Ann Emerg Med.2010;56(2):105-13 诱导时需要注意用药顺序和充分镇痛，可以避免肌颤和插管反射。依托咪酯没有镇痛作用，插管和手术时需合用足够的阿片类药物。若镇痛不足会导致血压升高和患者逐渐觉醒。1.后用依托咪酯 依托咪酯

11、的起效快于常用的镇痛药、肌松药和咪达唑仑 后用依托咪酯可以有效控制肌颤的发生2.充分抑制插管反射 用足量的阿片受体激动剂(芬4 g/kg;舒芬0.4g/kg)等到镇痛药、肌松药都起效后再插管（芬4分钟、舒芬5.6分钟达峰）依托咪酯 诱导的推荐剂量0.3-0.4mg/kg 维持推荐剂量8-15g/kg/min 麻醉血浆药物浓度0.2-0.5g/ml如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导如用药剂量远远超过上述推荐剂量，会导致患者苏醒延迟。致患者苏醒延迟。插管前插管前5min5min静推咪达唑仑静推咪达唑仑0.05mg/kg,0.05mg/kg,推荐剂量为推荐剂量为3mg 3mg 预注维库溴铵预注维库

12、溴铵/阿曲库铵阿曲库铵/顺阿曲库铵总量顺阿曲库铵总量(0.1mg/kg)(0.1mg/kg)的的1/4 1/4 插管前插管前4min4min静推芬太尼静推芬太尼3-43-4 g/kgg/kg（分两次推注）（分两次推注）,推荐剂量为推荐剂量为0.2-0.3mg 0.2-0.3mg。或者舒芬太尼。或者舒芬太尼0.4 0.4 g/kg g/kg（提前（提前5min5min分两次推注）分两次推注）,推荐剂量为推荐剂量为20-20-2525 g g。插管前插管前2min2min静推维库溴铵静推维库溴铵/阿曲库铵阿曲库铵/顺阿曲库铵总量的顺阿曲库铵总量的3/4 3/4 插管前插管前1min1min静推福尔

13、利静推福尔利0.4mg/kg(1min0.4mg/kg(1min注完注完)，推荐剂量为，推荐剂量为20mg 20mg 开始插管开始插管 持续泵注福尔利，持续泵注福尔利，1015g/kg.min1015g/kg.min-1-1。续泵注瑞芬太尼，续泵注瑞芬太尼，0.20.4g/kg.min0.20.4g/kg.min-1-1 ，若术中血压、心率，若术中血压、心率升高，增加瑞芬太尼的用量。升高，增加瑞芬太尼的用量。根据手术状况间断给予维库溴胺根据手术状况间断给予维库溴胺/顺式阿曲库铵维持肌松。顺式阿曲库铵维持肌松。当手术时间超过当手术时间超过2h2h时，术中需追加一次咪达唑仑时，术中需追加一次咪达唑

14、仑2mg2mg 手术结束前手术结束前0.5h0.5h单次静推芬太尼单次静推芬太尼0.05mg0.05mg。防止术后痛觉超敏。防止术后痛觉超敏 手术结束前手术结束前0.5h0.5h停用肌松药。停用肌松药。缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等超如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等超短效降压药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予佳苏短效降压药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予佳苏仑拮抗阿片类药物的残余作用。仑拮抗阿片类药物的残余作用。用药方案一：用药方案一：芬太尼0.5-1.5g/kg(半支到一支)缓慢静推（咪达唑仑0.01mg/kg）3分钟后缓慢静推福尔利10-18mg直至患者入睡如手术时间延长分次追加福尔利3-4mg/次 用药方案二：用药方案二：瑞芬太尼30-60g缓慢推注 半分钟后福尔利8-12mg缓慢推注用药方案三：用药方案三：舒芬太尼5-10g缓慢推注 三分钟后福尔利8-18mg缓慢推注 如手术时间延长分次追加福尔利3-4mg/次 福尔利是对循环系统影响最小的静脉麻醉药可降低围术期风险，是优质麻醉的专业之选循环、呼吸稳定，更无忧起效、苏醒迅速，易掌控注射痛少、镇静强，更舒适LD50/ED50最宽，更放心