一例累及髂股及膝下病变的TASC-IID级复杂下肢动脉病变治疗体会课件.pptx

1、一例累及髂股及膝下一例累及髂股及膝下动脉动脉 TASC II D 级病变治疗体会级病变治疗体会病例介绍病例介绍男性患者（男性患者（58 岁）岁）右下肢间歇性跛行右下肢间歇性跛行 3 月、加重伴静息月、加重伴静息痛痛 3 天天腰椎间盘突出病史腰椎间盘突出病史既往无高血压、高脂血症、冠心病及既往无高血压、高脂血症、冠心病及糖尿病史糖尿病史右下肢股动脉、腘动脉、足背及胫后右下肢股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动均（动脉搏动均（-）术前腹主动脉及双下肢术前腹主动脉及双下肢 CTA入院辅查入院辅查项目项目测定值测定值正常值正常值血糖血糖6.064.10-4.9糖化血红蛋白糖化血红蛋白4.84.0-6.3

2、尿素尿素4.092.96-7.5肌酐肌酐66.440-132甘油三酯甘油三酯1.090-1.71总胆固醇总胆固醇3.892.8-5.2低密度脂蛋白低密度脂蛋白2.622.10-3.10D-二聚体二聚体0.20.0-0.3ECG窦性心动过速伴不全性右束支阻滞窦性心动过速伴不全性右束支阻滞TASC II 分级TASC D：肾下主髂动脉闭塞肾下主髂动脉闭塞累及主动脉及双侧髂动脉弥散病变，累及主动脉及双侧髂动脉弥散病变，单侧、多处、弥散的狭窄病变，累及单侧、多处、弥散的狭窄病变，累及 CIA、EIA、CFA单侧单侧 CIA 和和 EIA 闭塞闭塞双侧双侧 EIA 闭塞闭塞不适合腔内治疗的髂动脉狭窄伴不

3、适合腔内治疗的髂动脉狭窄伴 AAA髂股动脉段髂股动脉段TASC Steering Committee*,Jaff MR,White CJ,Hiatt WR,et al.An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC LesionClassification to Include Below-the-Knee Arteries:A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disea

4、se(TASC II).J Endovasc Ther.2015,22(5):6 63 677.TASC II 分级TASC D：股总或股浅的慢性完全闭塞性病变（股总或股浅的慢性完全闭塞性病变（CTO），），长度长度 20cm，累及腘动脉；，累及腘动脉；腘动脉及三叉近端慢性完全闭塞性病变；腘动脉及三叉近端慢性完全闭塞性病变；股腘动脉段股腘动脉段TASC Steering Committee*,Jaff MR,White CJ,Hiatt WR,et al.An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC L

5、esionClassification to Include Below-the-Knee Arteries:A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC II).J Endovasc Ther.2015,22(5):6 63 677.TASC D：目标胫动脉多处闭塞，总长度目标胫动脉多处闭塞，总长度 10 cm 或致密或致密钙化或无可见侧枝；钙化或无可见侧枝；其他胫动脉闭塞或致密钙化；其他胫动脉闭塞或致密钙化；膝下动脉段膝下动脉段TASC S

6、teering Committee*,Jaff MR,White CJ,Hiatt WR,et al.An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC LesionClassification to Include Below-the-Knee Arteries:A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC II).J Endovasc Ther.2015,

7、22(5):6 63 677.TASC II 分级动脉栓塞动脉栓塞血栓形成血栓形成发病前没有动脉机能不全的症状发病前没有动脉机能不全的症状发病前多有间歇性跛行史发病前多有间歇性跛行史有明确的栓子来源有明确的栓子来源(心心房纤颤、心肌梗死房纤颤、心肌梗死)多无栓子来源多无栓子来源突然发生突然发生(数小时至数日数小时至数日)病史长病史长(数日至数周数日至数周)发病后缺血症状严重发病后缺血症状严重发病后缺血症状较严重发病后缺血症状较严重对侧肢体脉搏多正常对侧肢体脉搏多正常对侧肢体脉搏多消失对侧肢体脉搏多消失一般无慢性缺血的体征一般无慢性缺血的体征多具有慢性缺血的阳性体征多具有慢性缺血的阳性体征相对健

8、康的血管床相对健康的血管床多发生在动脉粥样硬化的病变处多发生在动脉粥样硬化的病变处术前病变性质预判急性下肢急性下肢 CLI治疗思路治疗思路1、分次进行，优先积极溶栓2、对于残余病变，根据性质再次溶栓或 PTA，必要时支架置入3、重视 Runoff 的评价和开通治疗过程治疗过程第一次腔内治疗第一次腔内治疗V-18 导丝（导丝（Boston）Astato 300cm CTO 导丝（导丝（ASAHI）CXI 支撑导管（支撑导管（COOK）4*120 Admiral 球囊（球囊（Invatec）2.5*120mmPacific 球囊（球囊（Invatec)20cm Unifuse 溶栓导管（溶栓导管（

9、Angio-Dynamics）腔内治疗腔内治疗 器材器材第一次腔内治疗后持续溶栓第一次腔内治疗后持续溶栓 治疗治疗 3 天天第二次腔内治疗第二次腔内治疗术中尿激酶术中尿激酶 30 万单位及罂粟碱即刻静推万单位及罂粟碱即刻静推ATA 病变行病变行 PTA+球扩球扩 Stent髂股病变行髂股病变行 PTA+Stent腔内治疗器材腔内治疗器材V-18 导丝（导丝（Boston）XT14 导丝（导丝（Biotronik）5*80mm Admiral 球囊（球囊（Invatec)7*80 Admiral 球囊（球囊（Invatec）2.5*120mm Pacific 球囊（球囊（Invatec)5*15

10、0mm Complete SE 支架（支架（Medtronic）6*150mm Complete SE 支架（支架（Medtronic）8*80mm Complete SE 支架（支架（Medtronic）3.5*20mm PKEE 支架（支架（Biotronik）第二次治疗后第二次治疗后术后一周术后一周 CTA 复查复查 累及髂至膝下动脉超长段累及髂至膝下动脉超长段 PAD，治疗全程均，治疗全程均应重视病变性质的评估：应重视病变性质的评估：术前预判：回顾病史，详细阅片 术中审读：导丝走向，球囊形态 术后验证：血浆 D-二聚体检测总总 结结总总 结结 根据根据 JENALI 流出道分级和流出道

11、分级和 Angiosome 原原则制定干预方案则制定干预方案 IIc 病变：SFA 闭塞，POP 闭塞，膝下 RO=0，评分 19 分，要求开通 ATA 及 PTA 可显著改善症状并提高通畅率，但对生存率无显著影响 膝下动脉 PTA 后夹层-影响血流：球扩支架Utility of direct angiosome revascularizatioin and runoff scores in predicting outcomes in patients undergoing revasculazation forCritical limb ischemia.J vasc Surg.2014;

12、59(1):121-8CDTCDT外科重建外科重建随访时间（月）病例数 肢体存活率(%)死亡率(%)病 例数肢体存活率(%)死亡率(%)ROCHESTER1216578242STILE6246 88.26.514189.48.5TOPAS1214482.713.35481.115.7临床 RCT 的数据A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia.J Vasc Surg.199

13、4;19:1021-030.Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity.The STILE trial.Ann Surg.1994;220:251-266.A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs.Throm

14、bolysis or Peripheral ArterialSurgery(TOPAS)Investigators.N Engl J Med.1998;338:1105-111.CDT 与外科重建相比：与外科重建相比：死亡率显著降低死亡率显著降低 手术手术 57 过程简化过程简化 82 严重并发症减少严重并发症减少 截肢风险下降截肢风险下降总总 结结 重视溶栓治疗在动脉病变中的作用重视溶栓治疗在动脉病变中的作用:降低 TASC II 病变分级减少后续需（PTA or Stent）处理的病变长度防止“垃圾角”发生显著缓解术后缺血-再灌注损伤Tip：1、Unifuse 接触性溶栓导管使用提高局部溶栓药物浓度，减少系统性出血风险2、血浆 D-二聚体的动态监测总总 结结 术中积极应用尿激酶术中积极应用尿激酶/rt-PA 及罂粟碱及罂粟碱:0.22.23.50.310432血浆血浆 D-二聚体二聚体测定值