急性髓系白血病治疗的反应与疗效评估课件.pptx

1、急性髓系白血病治疗的反应与疗效评估 内 容 MRD疗效评价检测技术MRD在疗效预后判断的应用MRD与细胞分子遗传学同分析MRD与血象恢复关系MRD融合基因标志MRD分子突变标志MRD指导治疗方案的选择急性白血病的疗效评估标准-从1990到20031990AML疗效定义必须是临床实用，可行并可重复，以便不同研究人员和临床医生使用。1990年制定了第一版疗效评估标准，此后很长的时间内，成为临床研究设计和研究报告的标准2003随着对AML生物学和遗传学的了解的增加，2003年对标准进行了修正，制定了一套融合生物学和治疗新概念的修订建议疗效标准评估时间中性粒细胞数10 9血小板10 9骨髓原始细胞%其

2、他早期治疗评估治疗后7d-10dNANA5形态学无白血病状态随实验方案变化NANA1100110011001!005或下降至5-25如果Auer小题阳性原始细胞5%注：EMD:髓外疾病；CR：完全缓解.疗效评估标准早期疗效评估：指导后续治疗形态学无白血病状态：符合该定义需要骨髓小粒的骨穿涂片至少计数200个有核细胞示原始细胞5%在旧的指南中，完全有效必须持续4周才能定义为CR，新的建议不需要疗效期 形态学CR：符合该定义需要获得了形态学无白血病状态，且中性粒细胞绝对值计数1109，血小板100109，尽管患者需要摆脱输血状态，但是血红蛋白浓度和红细胞比容并不影响缓解状态随着对AML分子生物学和

3、遗传学认知的不断深入，以及检测技术的不断改进，CRm和CRp日益重要CRi:血细胞计数未完全恢复的形态学完全缓解（CRi)化疗后一些患者除中性粒细胞减少（1109),或血小板减少（90%90%1010-4-4用于评估用于评估CRCR状态，需标准化和状态，需标准化和经验丰富的实验室经验丰富的实验室RT-PCRRT-PCR融合基因融合基因/突变突变基因基因依赖于分子标记依赖于分子标记物物32-62%32-62%1010-5-5已被广泛应用，需标准化已被广泛应用，需标准化基因表达基因表达尚有争议尚有争议45%45%1010-4-4检测不敏感，非特异性高，但检测不敏感，非特异性高，但能提示预后能提示预

4、后 NGSNGS研究中研究中100%100%1010-6-6可动态检测突变基因及亚克隆可动态检测突变基因及亚克隆数字数字PCRPCR研究中研究中60%60%1010-6-6可能用于检测突变基因和融合可能用于检测突变基因和融合基因基因MRDMRD（Minimal Residual DiseaseMinimal Residual Disease）目前成熟检测方法:FCM:LAIPs Q-PCR:特性性融合基因 泛白血病基因的表达 突变基因优点：灵敏：ALL-10-4,AML-10-3-10-4（获取细胞相关）定量单位：细胞%快速：检测当天即可知结果 操作简便 应用范围广：90%缺点：表型的变化:假

5、阴性 受前体B细胞(Hematogones)的干扰：形态幼稚，表达CD34,TDT 小儿化疗后比例增加5%需要较高的分析水平和技能 需要建立标准化操作 多参数流式细胞仪 MRD检测的特点 定义：正常骨髓/PB中不表达或表达比例较低的免疫表型包括：交叉系列抗原:B、T、髓、NK细胞抗原 非同期抗原共表达:CD15/CD117 CD34/CD64 抗原表达量异常：表达强度过高、过低或不表达 异常的光散射信号：FSC和SSC白血病相关的免疫表型(LAIP)（Leukemia Associated ImmunoPhenotype）MRD潜在的分子标志目的基因：融合基因：BCR/ABL,AML1/ETO

6、,PML/RAR 基因重排：IgH，TCR 基因突变：FLT3-ITD,NPM1 RUNX-1 IDH1,IDH2 基因表达增加：WT1,PRAME优点：灵敏度高 特异性强缺点:1.融合基因：应用范围有限：ALL:10-30%，AML:30-50%2.IgH/TCR:90%,操作复杂，费时,需要基因测序，特异引 物/探针(每例患者特异）3.容易污染，出现假阳性。RQ-PCR检测MRD特点 MRD检测中一些待解决的问题Expert Review of Hematology,10:6,563-574,DOI 内 容 MRD疗效评价检测技术MRD在疗效预后判断的应用MRD与细胞分子遗传学同分析MRD

7、与血象恢复关系MRD融合基因标志MRD分子突变标志MRD指导治疗方案的选择 The Relation Between MRD and RelapseAML02共203例儿童和青少年病人AML危险分层探索基于治疗后MRD水平的危险分层 MRD监测时机诱导结束7-14天*探索与预后的关系诱导缓解后首次巩固治疗前是否下降2log水平是否转阴每次巩固强化治疗前2疗程巩固强化后是否转阴停止化疗后每3月评价是否再次阳性并动态升高AML危险分层-基于细胞遗传学及MRD的动态分层2022-7-23高危（预后不良）遗传学分组为预后不良组遗传学分组为中低危组但治疗反应差3疗程（含诱导）MRD不转阴或2个疗程巩固强

8、化后下降不足2log或MRD在强化治疗后由阴性转为阳性遗传学分组为中低危组，治疗后再评价时出现新的遗传学异常MDS转化AML,，tAML，难治，早期复发，多次复发低危（预后良好）遗传学分组为预后良好组诱导治疗后7-14天MRD阴性且持续阴性1-2疗程治疗后MRD阴性且持续阴性中危遗传学分组为中等预后组3疗程治疗后MRD阴性且持续阴性其他非高、低危组 内 容 MRD疗效评价检测技术MRD在疗效预后判断的应用MRD与细胞分子遗传学同分析MRD与血象恢复关系MRD融合基因标志MRD分子突变标志MRD指导治疗方案的选择 血象恢复和MRD关系Relation of Clinical Response a

9、nd Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia 美国华盛顿大学的学者们进行了一项研究，该研究回顾性的分析了 245 名诱导治疗后达到 CR、CRp 或 CRi的 AML 患者。于首次血细胞计数恢复时或与其最接近的时间进行骨髓取样，MRD 由多参数流式细胞仪确定。Xueyan Chen et al,J Clin Oncol.2015.33(11):1258-1264.Relation of Clinical Response and Minimal Resid

10、ual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia Relation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia Xueyan Chen et al,J Clin Oncol.2015.33(11):1258-1264.研究表明包含MRD状态和缓解的治疗后参数是达到缓解的AML患者重要预后因素。MRD状态和缓解

11、类型（CR,CRp或CRi）在决策诱导后疗法中起重要作用或主导作用。Xueyan Chen et al,J Clin Oncol.2015.33(11):1258-1264.血细胞恢复程度与血细胞恢复程度与MRD相关相关血细胞恢复不良与减低剂量化疗相关血细胞恢复不良与减低剂量化疗相关BM原始细胞原始细胞 5%,但但CBC部分恢复者，部分恢复者，延迟治疗不会改善延迟治疗不会改善CBCRelation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute M

12、yeloid Leukemia 内 容 MRD疗效评价检测技术MRD在疗效预后判断的应用MRD与细胞分子遗传学同分析MRD与血象恢复关系MRD融合基因标志MRD分子突变标志MRD指导治疗方案的选择 Patients FC and RQ-PCR for MRD 内 容 MRD疗效评价检测技术MRD在疗效预后判断的应用MRD与细胞分子遗传学同分析MRD与血象恢复关系MRD融合基因标志MRD分子突变标志MRD指导治疗方案的选择 AML11研究NPM 突变情况 AML17研究NPM1伴随突变和预后 MRD 和预后关系 内 容 MRD疗效评价检测技术MRD在疗效预后判断的应用MRD与细胞分子遗传学同分析

13、MRD与血象恢复关系MRD融合基因标志MRD分子突变标志MRD指导治疗方案的选择 运用MRD进行疗效评估美国Yezefski等进行了一项针对新诊断的AML用3+7方案，或者阿扎胞苷（AZA)/地西他滨（DAC)诱导治疗后有或者没有MRD的CR率的研究诱导治疗分三组：（1）7+3方案；（2）AZA或DAC单独用药；（3）AZA或DAC联合其他低强度治疗，最常见联合药物 是吉妥单抗伏立诺他。该研究分析了272例新诊断患者，均为高危骨髓增生异常综合征（MDS）或AML。运用MRD进行疗效评估研究结果显示：在CR率方面，7+3组、AZA或DAC单药组和联合组分别为72%、14%和17%，三组中没有MR

14、D者的CR率分别为58%、9%和13%，有MRD者的CR率分别为14%、5%和4%。从细胞遗传学预后比较，没有MRD者中预后好、预后中等和预后差的比例分别为78%、24%和22%，AZA或DAC单药组分别为67%、4%和9%，而联合组分别为50%、5%和10%。表明7+3方案相比AZA或DAC单独用药及AZA或DAC联合治疗的CR率高，尤其是没有MRD者的CR率更高。E2906北美协作组的III期临床试验：蒽环类联合阿糖胞苷诱导和巩固治疗方案相对比氯法拉滨单药方案，来自美国梅奥诊所的Foran等研究了年龄60岁的老年AML患者强化治疗后获得CR的重要性，及早期死亡率和再诱导的风险因素和对生命质

15、量的影响。E2906研究注册患者共727例，中位年龄68岁（6086岁），生存患者的中位生存期为18.3个月。结果证明：与标准的柔红霉素和阿糖胞苷诱导和巩固治疗方案相比，氯法拉滨单药方案的OS明显较差，因此对于年龄60岁新诊断的适合强化治疗的AML患者，强力支持应用强化治疗。指导治疗策略的制定该研究的重要意义是分析开始治疗后60 d对OS的影响因素，包括CR/不完全血液学恢复的CR（CRi）、形态学无白血病状态（MLFS）和治疗失败（如残留/难治性AML）。具有重大意义的结果是：12个月后CRi的益处明显减弱，MLFS的OS与治疗失败接近，而获得CR在生存中显然有明显优势（P0.001）。与C

16、R比较，CRi和MLFS的相对不利影响在用氯法拉滨治疗的患者中最为明显，该类患者的中位OS更短。随访分析结果显示，无论达到缓解需要几个诱导治疗周期，获得CR是十分重要的，同时研究确定了与早期死亡率和需要再诱导相关的危险因素。从长期随访来看，CRi患者的OS较CR患者差，尤其是对于氯法拉滨治疗的患者，推测这可能是由于CRi者有较高比例的MRD，而MLFS者有较差的OS，又不同于明显的治疗失败（即残留病）者，因此其价值是不确定。该研究亮点在于，以获得CR为目的的标准强化诱导缓解治疗对于适合化疗的老年AML患者同样有益。指导治疗策略的制定总 结 MRD检测在AML危险度分层与预后评估以及治疗决策中发挥重要作用 重视诱导缓解后及巩固治疗后和随访期间MRD的监测 血小板和全血细胞恢复程度和MRD相关而且对预后的影响 不良细胞或分子遗传学特征和减低剂量的诱导化疗与早期治疗反应获得率低和缓解深浅度显著相关 强调规范诱导缓解和巩固治疗的重要性