腹壁切口疝外科治疗课件.pptx

1、腹壁切口疝外科治疗术式课程目标通过本课程的学习，你应该能够：熟悉腹壁切口疝治疗方式以及每种方式的修补特点 掌握腹壁切口疝治疗中网片放置层次 了解腹壁切口疝术后并发症2AGENDA 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝治疗方式 腹壁切口疝术后并发症3腹壁切口疝的定义 腹壁由于先天因素、手术或肿瘤侵蚀等原因造成的腹壁缺损而引发的腹腔内脏器突出，我们称之为腹壁疝AGENDA 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝治疗方式 腹壁切口疝术后并发症5腹壁疝手术主要术式组织缝合人工材料修复-开放式切口疝修补 Onlay 层上（筋膜浅层）Inlay 层间（缺损边缘)Sublay（腹膜前或腹直肌层深面）Intraperitoneal

2、 腹腔内-腹腔镜下切口疝修补IPOM腔镜手术（疝成形术）我国成人腹壁切口疝治疗方案 15cm，巨大切口疝。以上尺寸的缺损都需要应用修补材料进行修补。纯组织修补技术使用缝线拉拢组织（有张力）优点-便宜-易操作-无异物 缺点缝合部位有张力高复发率（切口疝：50%1 脐疝：11%2）不适合3cm以上的切口疝多处缺损的手术难以操作1.Franklin ME Jr,Gonzalez JJ Jr,Glass JL,Manjarrez A.Laparoscopic ventral and incisional hernia repair:an 11-year experience.Hernia.2004 F

3、eb;8(1):23-7.Epub 2003 Sep 20.2.Arroyo A,Garcia P,Perez F,Andrea J,Calpena R.Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults.Surg.2001 Oct;88(10):1321-3.腹壁切口疝修补的术前准备术前对患者情况要全面了解，伴发疾病要首先治疗和控制，尤其是慢性支气管炎，肺气肿，便秘，前列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，营养不良，长期口服激素和阿司匹林的患者。因此术前准备要包括以下几

4、个方面：积极治疗伴发疾病，控制血压和血糖水平；控制体重；纠正贫血和低蛋白血症；停服阿司匹林至少3天；术前肺功能检查，疝内容物回纳后的腹壁顺应性的锻炼。腹壁切口疝修补的注意事项严格无菌操作游离间隙时尽可能减少术中出血和术后渗出。游离范围要足够大，网片要足够大，超过疝环的边缘至少5cm。网片有张力而切口无张力：要让整个切口的张力分布在网片和组织间，组织与组织间的缝合是无张力的，有利于切口的愈合，防止腹膜再裂开，肠管接触网片引起肠粘连甚至肠瘘的发生。固定网片则以不可吸收的单丝合成线（普理灵）连续缝合最佳，常规使用-的普 理灵线，此种线光滑，不易隐藏细菌，有足够 的抗张力。切口引流的放置特别重要，闭式

5、引流。负压球持续吸引，如引流量每日少于10毫升可拔除引流管。注意心肺功能，维持呼吸循环稳定，尤其要注意巨大切口疝手术后疝内容物回纳后呼吸循环的变化。预防性使用抗生素开放式腹壁切口疝无张力修补 Onlay Inlay Sublay IPOMmeshmuscleperitomeumIntraabdominalpressure放弃Inlay方法正确应用Onlay、Sublay和IPOM方法减少并发症 降低复发率Onlay Technique层上技术 张力下用缝线拉拢筋膜，网片放置在筋膜浅层并在网片周围固定 优点 便宜 易操作 缺点 不能在较大疝使用 高复发率(20%-24%)腹内压张力与修补反作用

6、有绞窄和嵌顿的可能 血清肿的发生率很高（皮下切开）需要引流 增加感染可能性 对于多处缺损手术操作困难Sublay Technique层下技术Sublay技术是理想的修补方法 肌前修补 腹膜前修补肌前修补肌前修补腹膜前修补腹膜前修补并置缝合效应腹膜前间隙的游离，网片置入此间隙并固定在腹直肌鞘上-优点低复发率10%腹内压有助于固定网片缺点广泛的游离游离腹膜前间隙可能会有困难，可能会撕裂腹膜血清肿的发生率较高，需要引流感染的发生率较高 18.5%在固定网片时可能会损伤肠管开放式腹腔内网片修补技术 将网片放置于腹腔内，采用钉枪或悬吊的方法将网片固定于腹壁，网片将会与腹腔脏器直接接触腹壁纤维瘤病手术切除

7、术后10个月网片皱缩术后12个月开放式腹腔内技术 开放式腹腔内技术回纳或切除疝囊，进入腹腔，网片与腹壁固定 优点 复发率低于5%腹内压对修补起作用 形成血清肿可能性较小 感染机率低 多处缺损时手术简便 缺点 由于人工材料的使用可能造成粘连和窦道形成 容易造成肠道损伤 切口大 必须使用组织隔离式网片腔镜下修补技术 腔镜下修补腹壁疝只能采IPOM术式将网片置于腹腔内 优点 低复发率 3%低感染率 1%腹内压对修补起作用 创伤小（疤痕小）多处缺损手术操作简便 缺点 费用高（钉仓和一次性器械）不易操作 学习周期长 可能会损伤肠管 必须使用组织隔离式网片腔镜下修补术式适应症和禁忌症 适应症1.最好直径小

8、于10cm？2.无严重肠与腹壁粘连 禁忌症1.不能还纳疝2.炎性肠道疾病测量缺损大小1.外测量,需在非气腹情况下测量2.在腔镜下经壁穿刺针确定边缘腔镜下术中并发症 出血 Trocar引起/分离粘连/固定网片 肠损伤术中被发现(614%,13%)AGENDA 腹壁切口疝定义 腹壁切口疝治疗方式 腹壁切口疝术后并发症26腹壁疝修补术后并发症-（1）感染原因 材料-可促发感染(217%)与材料孔径大小密切(70200um为佳),70um,毛细血管和成纤维细胞不易长入，细菌为1um,白细胞和巨噬细胞大于10um 手术 引流 缝线 个体反应腹壁切口疝术后并发症-感染腹壁切口疝术后并发症（1）-感染 预防

9、 减少污染 缝线选择 材料选择 充分引流 处理:引流 网片去留腹壁切口疝术后并发症（2）-浆液肿原因 (1)组织对材料炎性反应 (2)材料与组织间有死腔 (3)创面大预防 避免网片直接与皮下脂肪组织接触 充分引流 ePTFEComposixproceed腹壁切口疝术后并发症（3）-肠粘连、肠瘘和材料移位腹壁切口疝术后并发症（4）-材料皱缩94年,Amid,PP网片面积皱缩40%,复发原因国外实验研究 德国Scheidbach :重量网片置入猪腹膜前,3个月皱518%Klinge and Schumpelick:轻量聚丙烯网片置狗腹膜前,4周缩小了46%Johnson:Dualmesh置于腹内,

10、5个月后面积减少50%,Coda等对28例复发切口疝材料分析表明，皱缩(42%)或膨胀50%，-本组实验:肌筋膜前、肌后和腹内3、6、9、12月皱缩现象.临床中也有类似发现 材料皱缩不是普遍现象，伤口愈合过程不同和个体反应不同而异,需要进一步研究术后并发症-材料皱缩IPOM 6个月术后10个月12个月术后并发症-材料皱缩腹壁切口疝疝术后并发症（4）-材料皱缩 根据Amid的临床观察结果,40%的皱缩面积，列出以下缺损与网片关系公式2(1/2D)2-(1/2D)240%缺损直径=重叠距离 通过公式计算得出:1.当缺损8cm,重叠5cm以上2.缺损815cm,重叠6cm以上3.缺损1520cm,重叠7cm以上35原因 神经受损:缝合、网片压迫、神经瘤、骨膜受损和皱缩处理 理疗、口服非甾体抗炎药、局部封闭手术(利多卡因和可乐定)预防 规范手术方法,选择合适缝线 轻质网片 腹壁切口疝疝术后并发症（5）-慢性疼痛(6%)