血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用课件.ppt

1、2022-7-2419141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆 1959 1959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症等首次将该技术应用于巨球蛋白血症 引起的高粘滞综合征并获得成功引起的高粘滞综合征并获得成功 1967 1967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗 19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征 1978 19

2、78年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功 1979 1979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换（并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵益已不能用单纯血浆交换一词所涵益提出提出血浆净化疗法血浆净化疗法一词可能更切当一词可能更切当

3、 自身抗体，病理性抗体的清除作用自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 抗体及抗体及CICCIC清除，减轻组织器官的免疫清除，减轻组织器官的免疫 性损害性损害 清除血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用 免疫调节作用免疫调节作用 自身免疫性疾病血浆净化治疗后自身免疫性疾病血浆净化治疗后 免疫调节表现为：免疫调节表现为：活化活化T T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降 自然自然T T细胞百分比增加细胞百分比增加 下降

4、的下降的CDCD4 4/CD/CD8 8比例正常化比例正常化 这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了IgIg的清除效应外的清除效应外 有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther ApherBraun N:Ther Apher 1999;3(3):240 1999;3(3):240 离心法：多用于血液成分的分离采取离心法：多用于血液成分的分离采取 膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离法：血浆净化治疗的主流方法 膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及 单纯血浆交换法单纯血浆交换法（Plasma

5、 exchange,PE)Plasma exchange,PE)血浆成分交换法血浆成分交换法 血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）单 纯 血 浆 置 换 治 疗一、单纯血浆交换法一、单纯血浆交换法非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法丢弃分离血浆丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等优点：如用新鲜冻干血浆置换优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在

6、清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等 缺点缺点:病毒等感染风险病毒等感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵 单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)血浆成分交换法血浆成分交换法 血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）二、血浆成分交换法二、血浆成分交换法 双重膜滤过法双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPPDouble filtration plasmapheresi

7、s,DFPP）冷滤过法（冷滤过法（CryofiltrationCryofiltration)热滤过法（热滤过法（ThermofiltrationThermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 （Heparin extracorporal LDL precipitionHeparin extracorporal LDL precipition,HELP),HELP)DFPP治疗移植前高敏病人1.1.双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o）血浆成分分离器）血浆成分分离

8、器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)优点：相对选择性清除致病因子优点：相对选择性清除致病因子 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 白蛋白丢失量减少白蛋白丢失量减少 一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充 减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常

9、蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失2.2.冷滤过法（冷滤过法（CryofiltrationCryofiltration)分离的血浆经冷却装置冷却至分离的血浆经冷却装置冷却至4 40 0C C使冷凝集蛋白等沉淀使冷凝集蛋白等沉淀再经膜孔再经膜孔0.1-0.20.1-0.2 m m滤过器滤过滤过器滤过去除冷沉淀物去除冷沉淀物滤过血浆经复温后回输体内滤过血浆经复温后回输体内冷滤过法冷滤过法优点：选择性清除致病关联物质优点：选择性清除致病关联物质 白蛋白及正常血浆成分损失少白蛋白及正常血浆成分损失少 可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是采用

10、本法的先决条件是 致病物必须具有冷凝集特点致病物必须具有冷凝集特点 常用于慢性类风关、冷球蛋白血症常用于慢性类风关、冷球蛋白血症 免疫复合物病等免疫复合物病等3.3.热滤过法（热滤过法（hermofiltrationhermofiltration)分离的血浆经加温至分离的血浆经加温至40400 0C C有助于有助于LDLLDL与与HDLHDL分离分离再通过离心法或滤过法清除再通过离心法或滤过法清除LDLLDL该方法提高了该方法提高了LDLLDL的清除效率和特异性的清除效率和特异性4.4.肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法（沉淀法（HELPHELP）为清除为清除LDLLDL而设计而设计优点：优点

11、：LDLLDL清除特异性高清除特异性高 可特异性清除可特异性清除LDLLDL、LPLP及纤维蛋白及纤维蛋白原原缺点：方法较繁琐，需特殊设备缺点：方法较繁琐，需特殊设备 单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)血浆成分交换法血浆成分交换法 血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）三、三、血浆吸附法血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质选择性清除致病物质优点

12、：特异性吸附优点：特异性吸附 无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失 无需补充液无需补充液 无病毒等感染风险无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵缺点：吸附器价格较贵 需用特异性吸附器需用特异性吸附器血浆吸附原理血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附非生物学吸附（物理学吸附）抗原抗体结合抗原抗体结合补体结合补体结合FcFc结合结合药物受体结合药物受体结合静电结合静电结合疏水结合疏水结合免疫吸附免疫吸附物理吸附物理吸附血浆吸附方式血浆吸附方式 抗抗 DNA DNA 抗抗DNADNA抗体抗体 SLESLE、APSAPS抗原抗体结合抗原抗体结合 血型糖链

13、血型糖链 抗血型抗体抗血型抗体 ABOABO不合移植不合移植 原原 胰岛素胰岛素 抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体 I I型糖尿病型糖尿病免疫吸附免疫吸附 吸附方式吸附方式 固固 化化 物物 吸附对象吸附对象 治疗疾病治疗疾病 抗抗 抗抗LDLLDL抗体抗体 LDL LDL 高脂血症高脂血症抗原抗体结合抗原抗体结合 抗抗AFPAFP抗体抗体 AFP AFP 肝癌肝癌 体体 抗抗HBsHBs抗体抗体 HBs HBs 乙型肝炎乙型肝炎 免疫吸附免疫吸附吸附方式吸附方式 固化物固化物 吸附对象吸附对象 治疗疾病治疗疾病补体结合补体结合 ClqClq 免疫复合物免疫复合物 RARA、SLESLEFcFc结合结

14、合 蛋白蛋白A IgGA IgG、免疫复合物、免疫复合物 去致敏抗体、去致敏抗体、ARAR等等药物受体药物受体 多粘菌素多粘菌素B B 内毒素内毒素 内毒素血症内毒素血症结合结合免疫吸附免疫吸附吸附方式吸附方式 固固 化化 物物 吸附对象吸附对象 治疗疾病治疗疾病 聚聚 硫酸菌葡聚糖硫酸菌葡聚糖 LDLLDL、抗、抗CLCL抗体抗体 高脂血症、高脂血症、APSAPS 阴阴 聚丙烯酸聚丙烯酸 LDL LDL 高脂血症高脂血症静电结合静电结合离离 子子 肝素肝素 LDL 高脂血症高脂血症 物理吸附物理吸附血浆净化动力学血浆净化动力学 血浆容量估算血浆容量估算 致病因子分布容积和半寿期致病因子分布容

15、积和半寿期 血浆成分的筛系数血浆成分的筛系数 置换量与物质清除的关系置换量与物质清除的关系血浆容量（血浆容量（PVPV）估算）估算PV=(1+Hct)(b+cw)PV=(1+Hct)(b+cw)HctHct:血球压积血球压积 w w：体重（：体重（kg)kg)b:b:常数，男性常数，男性 1530 1530，女性，女性 864 864 c:c:常数，男性常数，男性4141，女性，女性47.247.2简化计算公式（简化计算公式（HctHct正常时）：正常时）：PV=40ml/kgPV=40ml/kg体重体重致病因子的分布容积和半寿期致病因子的分布容积和半寿期致病物质的分布容积决定了单次治疗对其致

16、病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率清除的效率致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间和治疗间隔时间表表2 2，常常 见见 血血 浆浆 蛋蛋 白白 的的 分分 布布 容容 积积 及及 半半 寿寿 期期 血 浆 蛋 白 分 子 量 血 管 内 分 布 半 寿 期 正 常 血 清 浓 度 （KD）（%）（天）（g/L）白 蛋 白 69 40 19 35-45 IgG 180 50 21 6.4-14.3 IgA 150 50 6 0.3-3.0 IgM 900 80 5 0.6-3.5 LDL-胆 固 醇 1300 100 3-5

17、1.4-2.0 (-脂 蛋 白)血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相第一时相：血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）第一时相：血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）约持续约持续6-12h6-12h 返回速度取决于蛋白的分布容积返回速度取决于蛋白的分布容积第二时相：体内蛋白质的再合成第二时相：体内蛋白质的再合成 历时约历时约12-36h12-36h 应用细胞毒药物抑制应用细胞毒药物抑制B B细胞细胞 可减少病因性可减少病因性IgIg再合成再合成 血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题 血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度

18、度度度基基基基础础础础百百百百分分分分比比比比时间（天时间（天时间（天时间（天）ABCA：血浆置换所清除血浆置换所清除B：重新分布重新分布C：再合成再合成血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积取决于致病因子的分布容积半寿期、返弹时相半寿期、返弹时相及治疗及治疗 的置换量的置换量一般治疗后一般治疗后24-48h24-48h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔24-48h24-48h较宜较宜表表 4，PE 时时血血浆浆置置换换量量与与物物质质清清除除的的

19、关关系系 置换的 PV 数 置换后血管中物质的清除率（%）0.5 35 1.0 55 1.5 652.0 70 血浆净化置换液条件血浆净化置换液条件 合适的电解质成分和胶渗压合适的电解质成分和胶渗压 生物相容性好，无蓄积性生物相容性好，无蓄积性 无致敏性无致敏性 无病毒等感染风险无病毒等感染风险 可快速大量及反复输入可快速大量及反复输入 价格便宜价格便宜临床常用血浆净化置换液临床常用血浆净化置换液一、人血浆制剂一、人血浆制剂 新鲜人血浆新鲜人血浆 新鲜冻干血浆（新鲜冻干血浆（FFPFFP）新鲜血浆新鲜血浆 人血浆成分制剂人血浆成分制剂 白蛋白白蛋白 人血浆蛋白制剂人血浆蛋白制剂 免疫球蛋白制剂

20、和凝血因子制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂二、血浆代用品二、血浆代用品 右旋糖酐制剂右旋糖酐制剂 淀粉和动物性胶原制剂淀粉和动物性胶原制剂新鲜人血浆新鲜人血浆用于改善及维持循环血量用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白补充凝因子及正常血浆蛋白多用于重症肝脏疾病等多用于重症肝脏疾病等有过敏及病毒等感染风险有过敏及病毒等感染风险白蛋白溶液白蛋白溶液与与FFPFFP相比感染风险降低相比感染风险降低一般用一般用5%5%白蛋白林格氏液白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用在低蛋白血症者用7%7%浓度浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向严

21、重肝损者可能造成致死性出血倾向 免疫球蛋白制剂免疫球蛋白制剂 低低 球蛋白血症时使用球蛋白血症时使用 凝血因子制剂凝血因子制剂 凝血因子缺乏出血倾向增加时使用凝血因子缺乏出血倾向增加时使用单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）一般用一般用FFPFFP等量置换等量置换,也可与白蛋白液并用，一般不超过也可与白蛋白液并用，一般不超过1/31/3量量 FFPFFP含枸椽酸含枸椽酸,大量使用可引起低钙血症大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险手足抽搐和出血风险 预防：预防：100mlFFP100mlFFP加加 10%10%葡酸钙葡酸钙0.5-1.0ml0.5-1.0ml双重滤过法（双重滤过法

22、（DFPPDFPP）通常用通常用5-7%5-7%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换一般置换量一般置换量500-1000ml500-1000ml冷却滤过法（冷却滤过法（CryfiltrationCryfiltration)体重较重者一般无需补充置换液体重较重者一般无需补充置换液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂体重较轻者可适当补充白蛋白制剂血浆吸附法血浆吸附法一般无需置换液一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用指征血浆净化疗法的临床应用指征对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至目前治疗领域已扩大至200200多种疾病多种疾

23、病表5，可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病 具体疾病 致病因子及性质 结缔组织病 类风湿性关节炎 冷球蛋白-异常蛋白 类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物 系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗 体等自身抗体 免疫复合物 进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体自身抗体 免疫复合物 硬皮病 抗Scl-70抗体自身抗体 免疫复合物 混合结缔组织病 ANA，抗U1 RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF 自身抗体 干燥综合征 抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、ENA、ANA 自身抗体 重叠综合症 抗Ku抗体等 自身抗体 结节性

24、多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 RF 自身抗体 免疫复合物 雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白 神经系统疾病 重症肌无力 冷球蛋白 异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体 多发性硬化 抗髓鞘质抗体 自身抗体 Guillain-Barer 综合征 抗髓鞘质抗体、抗 SP-B8 抗体 自身抗体 免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎 抗 PM-Scl 抗体 自身抗体 多神经根神经病 抗 SP-B 抗体 自身抗体 多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素 异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体 血液系统疾病 特发性血小板减少性

25、紫癜 抗血小板抗体 自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体 免疫复合物 自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗体 自身抗体 自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体 恶性贫血 固有因子抗体 自身抗体 AIDS 抑制因子（？）异常蛋白 抗淋巴细胞抗体 自身抗体 免疫复合物 过敏性紫癜 免疫复合物 副蛋白血症 副蛋白质 异常蛋白 巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白 冷球蛋白血症 冷球蛋白 肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体 自身抗体 Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎 免疫复合物 肾移植排斥反应 抗 HLA 抗体

26、 自身抗体 免疫复合物 续表，5 癌 症 CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP 等 异常蛋白 肿瘤特异性抗体 自身抗体 免疫复合物 其 它 家族性高胆固醇血症 LDL、VLDL 异常蛋白 中毒 蛋白结合毒素 异常蛋白 I 型糖尿病 抗胰岛素受体抗体 自身抗体 支气管哮喘 IgE 自身抗体 荨麻疹 IgE 溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体 自身抗体 Graves 病 长效甲状腺刺激物（IgG）自身抗体 自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体 自身抗体 Addison 病 抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体 自身抗体 天疱疮 抗上皮细胞膜

27、糖蛋白抗体 自身抗体 血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗 D 抗体 内毒素性休克 内毒素 多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质 续表，5肿 瘤表 6，血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗 GBM 抗体）Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体 高粘滞综合征*IgM 微血管病性血小板减少症（TTPHUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇

28、血症 低密度脂蛋白胆固醇 重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体 药物过量 过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素 自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制物 新生儿溶血 IgM 血血浆浆净净化化可可作作为为辅辅助助治治疗疗手手段段的的疾疾病病 急进性肾小球肾炎 不明，抗 GBM 抗体，ANCA，免疫复合物 抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG 累及肾脏的轻链病 轻链 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗 DNA 抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗 以下分别介绍不同系统疾病的血

29、浆净化治疗方案(略)血浆净化在肾脏疾病中的应用1.1.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）2.2.抗抗GBMGBM疾病疾病 GoodpastureGoodpasture 综合征综合征 3.3.溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征（HUSHUS）4.4.局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）5.5.IgAIgA肾病、紫癜性肾炎肾病、紫癜性肾炎（HSPNHSPN）急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）疾病概念疾病概念 快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态 活检有明显新月体形成的肾疾病活检有明显新月体形成的

30、肾疾病 ANCAANCA阳性的病例阳性的病例 多数呈自身抗体阳性或多数呈自身抗体阳性或CICCIC升高升高急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）血浆净化指征血浆净化指征RPGNRPGN确诊，肾功能进行性低下，确诊，肾功能进行性低下，肾活检判定为：肾活检判定为：抗抗GBMGBM抗体型抗体型 免疫复合体型免疫复合体型 免疫缺乏型血管炎表现免疫缺乏型血管炎表现 急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）血浆净化方法血浆净化方法 PE PE 或或 DFPPDFPP 置换量：每日置换量：每日1 1个个PVPV 3-53-5次次 血肌酐未下降至正常者血肌酐未下降至正常者 隔日隔

31、日1 1个个PV PV 5 5次次 急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN疗效判断标准疗效判断标准 CcrCcr的改善的改善 高高BUNBUN血症的改善血症的改善 自身抗体效价下降自身抗体效价下降 肾活检病理情况改善肾活检病理情况改善 急进性肾小球肾炎血浆净化注意事项急进性肾小球肾炎血浆净化注意事项 合并肾衰时同时透析治疗合并肾衰时同时透析治疗 无尿或已接受透析不是停止血浆净化指征无尿或已接受透析不是停止血浆净化指征 ANCAANCA阴性病人血浆净化也有效阴性病人血浆净化也有效 新月体形成与短期预后不完全一致新月体形成与短期预后不完全一致 二、抗二、抗GBMGBM疾病疾病 血浆净

32、化指征血浆净化指征 急进性肾衰伴急进性肾衰伴RBCRBC管型管型 肾活检符合抗肾活检符合抗GBMGBM疾病疾病 溶血和溶血和/或肺出血或肺出血 抗抗GBMGBM疾病血浆净化方法疾病血浆净化方法 一般采用一般采用DFPPDFPP 每日每日2 2个个PV PV 7 7天天 置换量可为去除量的置换量可为去除量的85%85%左右左右 第第3 3次治疗后，去除量的次治疗后，去除量的50%50%用用FFPFFP置换置换 抗抗GBMGBM疾病疾病 疗效判断标准疗效判断标准：尿量增加尿量增加 ScrScr下降下降 血气改善血气改善 抗抗GBMGBM抗体下降抗体下降 抗抗GBMGBM疾病疾病 注意事项：注意事项

33、：治疗越早，预后越好治疗越早，预后越好 如治疗如治疗7 7天后天后ScrScr仍未下降至正常仍未下降至正常 继续隔日继续隔日1 1次次 5 5次次抗GBM型新月体急进性肾炎各种疗法比较 传统疗法传统疗法 81 72（89%）9（11%）冲击疗法冲击疗法 12 10（83%）2（17%）四联疗法四联疗法 3 3（100%）0血浆置换血浆置换+免疫抑制剂免疫抑制剂 75 41（55%）34（45%）Bolton WK.Use of Pulse Methylprednisone in primary and Multisystemic Glomerular Disease.In:Robinson R

34、R,Dennis VW.Nephrology.Vol 1,New York:Springe-Verlag,1994:1474-1485 GoodpastureGoodpasture综合征综合征 疾病概念疾病概念 是一种合并有肾脏病变、咯血、血痰表现的是一种合并有肾脏病变、咯血、血痰表现的 肺部病变综合征肺部病变综合征 肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜均有病变肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜均有病变 可见可见IgGIgG、补体的线状沉积、补体的线状沉积 血清中抗基底膜抗体阳性血清中抗基底膜抗体阳性GoodpastureGoodpasture综合征综合征病因与血浆净化关系病因与血浆净化关系 抗基底

35、膜抗体存在，造成基底膜损害抗基底膜抗体存在，造成基底膜损害 肾脏病变中常发生肾脏病变中常发生RPGNRPGN 肺部病变中常伴有咯血等肺部病变中常伴有咯血等 呈重症急进性呈重症急进性 急性期血浆净化与激素免疫抑制剂急性期血浆净化与激素免疫抑制剂 并用有一定疗效并用有一定疗效 部分病例仅通过药物治疗部分病例仅通过药物治疗 将会慢性化或发展至肾功能不全将会慢性化或发展至肾功能不全 GoodpastureGoodpasture综合征综合征 血浆净化指征血浆净化指征 肾功能损害肾功能损害 肺部症状严重者肺部症状严重者 但应与激素及免疫抑制剂并用但应与激素及免疫抑制剂并用 GoodpastureGoodp

36、asture综合征综合征 血浆净化方法：血浆净化方法：(1)(1)可选用可选用DFPPDFPP或或PPPP 最初每日最初每日3L3L 3-53-5天，此后每周天，此后每周2-32-3次，共次，共1212次次（2 2）PAPA 抗基底膜抗体大多属于抗基底膜抗体大多属于IgGIgG、IgGIgG4 4型型 与蛋白与蛋白A A结合率结合率100%100%GoodpastureGoodpasture综合征综合征疗效判断标准疗效判断标准 肺部病变（症状、呼吸功能、肺部病变（症状、呼吸功能、X X线）改善线）改善 肾脏病变（肾功能、尿量、尿蛋白、肾病理）改善肾脏病变（肾功能、尿量、尿蛋白、肾病理）改善 抗

37、基底膜抗体下降抗基底膜抗体下降 四、溶血性尿毒症综合征四、溶血性尿毒症综合征(HUS)(HUS)是一个伴有血管内皮功能障碍的是一个伴有血管内皮功能障碍的 血栓形成、溶血、血小板减少血栓形成、溶血、血小板减少 肾性血栓性微小血管病造成的肾性血栓性微小血管病造成的 肾功能损害肾功能损害,尿毒症尿毒症 常伴脑病发病的综合征常伴脑病发病的综合征溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征(HUS)(HUS)，发病的重要原因：发病的重要原因：风湿性疾病风湿性疾病 毒素产生的病原性大肠杆菌感染毒素产生的病原性大肠杆菌感染 丝裂霉素丝裂霉素C C等抗肿瘤药物等抗肿瘤药物 环孢素环孢素 分娩等分娩等 溶血性尿毒症综合

38、征溶血性尿毒症综合征(HUS)(HUS)病因与血浆净化关系病因与血浆净化关系 HUSHUS时前列腺环素生成减少时前列腺环素生成减少 含前列腺环素的正常血浆输注有治疗作用含前列腺环素的正常血浆输注有治疗作用 根据发病原因清除不同的致病物质根据发病原因清除不同的致病物质 如自身抗体、如自身抗体、CICCIC、药物及毒素等、药物及毒素等 单纯输血浆无效的病例，有报道通过血浆净化单纯输血浆无效的病例，有报道通过血浆净化 治疗有效治疗有效 急性，急性，疗效判断疗效判断 血小板计数正常血小板计数正常 凝血酶原时间正常化凝血酶原时间正常化 血尿中血尿中FDPFDP正常化正常化 溶贫改善溶贫改善 肾功能改善肾

39、功能改善 注意事项注意事项 HUSHUS是由多病因所致是由多病因所致 应尽快找到病因并针对性治疗应尽快找到病因并针对性治疗Martinez-Frances-A;Pereira-A;Ordinas-A Med-Clin-Barc.1997 Jun 7;109(2):49-52 四、局灶节段性肾小球硬化（四、局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）肾小球呈局灶节段状细胞增殖、硬化肾小球呈局灶节段状细胞增殖、硬化 并进行性发展并进行性发展 多表现为肾病综合征多表现为肾病综合征 难治性及激素抵抗性难治性及激素抵抗性 预后较差预后较差 肾移植后复发率约肾移植后复发率约20-40%20-40%其中一半发展

40、为慢性移植肾失功其中一半发展为慢性移植肾失功 局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）血浆净化治疗的病理基础血浆净化治疗的病理基础 高脂血症时阳性电荷的高脂血症时阳性电荷的载脂蛋白载脂蛋白B B，沉积在系膜区并被酸化，沉积在系膜区并被酸化 促使巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起硬化促使巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起硬化 某些病例血中存在使白蛋白在某些病例血中存在使白蛋白在GBMGBM通透性增加的因子通透性增加的因子（VPSVPS）发病初期淋巴细胞功能异常可能与发病初期淋巴细胞功能异常可能与VPSVPS产生有关产生有关 高脂血症高脂血症时，时，LDLLDL受体低调，使环孢素进入

41、细胞内减少，受体低调，使环孢素进入细胞内减少，清除清除LDLLDL可使环孢素效果增强可使环孢素效果增强 局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）血浆净化指征血浆净化指征：对激素及对激素及CsACsA抵抗的抵抗的FSGSFSGS 血浆净化方法血浆净化方法：LDLLDL吸附法或吸附法或DFPPDFPP 一次处理血浆一次处理血浆3L3L左右，左右，每周每周1-21-2次次 1212次为一个疗程次为一个疗程 疗效判断标准：疗效判断标准：尿蛋白减少，激素、尿蛋白减少，激素、CsACsA效果增强效果增强 五、五、IgAIgA肾病、紫癜性肾炎（肾病、紫癜性肾炎（HSPNHSPN）疾病概

42、念：疾病概念：IgAIgA肾病是一种伴有系膜肾病是一种伴有系膜IgA-IgGIgA-IgG沉积的肾病沉积的肾病 以血尿、蛋白尿、高以血尿、蛋白尿、高IgAIgA血症为主血症为主 肾脏病理系膜区有肾脏病理系膜区有IgAIgA 、C C3 3沉积沉积 HSPNHSPN被认为是被认为是IgAIgA免疫复合物沉积所致的免疫复合物沉积所致的 系统性血管炎的一种系统性血管炎的一种 IgAIgA肾病、紫癜性肾炎（肾病、紫癜性肾炎（HSPNHSPN）病因与血浆净化关系病因与血浆净化关系 已证明血中有已证明血中有CICCIC存在存在 系系CICCIC在血管及系膜上沉积而致病在血管及系膜上沉积而致病 IgAIgA

43、肾病也有预后不良的病例肾病也有预后不良的病例 即使用冲击疗法也不难以阻止肾功能急速低下即使用冲击疗法也不难以阻止肾功能急速低下 IgAIgA肾病患者肾移植后有复发现象肾病患者肾移植后有复发现象 说明血中可能存在致病物质说明血中可能存在致病物质 已有报告血浆净化治疗有效已有报告血浆净化治疗有效 IgAIgA肾病、紫癜性肾炎（肾病、紫癜性肾炎（HSPNHSPN）血浆净化指征血浆净化指征 HSPNHSPN的所有病例的所有病例 肾功能急速低下的肾功能急速低下的IgAIgA肾病肾病IgAIgA肾病、紫癜性肾炎（肾病、紫癜性肾炎（HSPNHSPN）血浆净化方法血浆净化方法 PEPE或或DFPPDFPP 每

44、日每日2-3L2-3L 3-53-5天天 此后每周此后每周2-32-3次次 共共1212次判断疗效次判断疗效 器器 官官 移移 植植 血浆净化作为体液免疫的调节手段用于血浆净化作为体液免疫的调节手段用于 移植前清除移植前清除ABOABO血型不合的抗血型不合的抗A A、抗、抗B B抗体抗体 淋巴毒试验阳性的抗淋巴毒试验阳性的抗HLAHLA抗体清除抗体清除 移植后体液性排斥治疗移植后体液性排斥治疗 选择性清除淋巴细胞选择性清除淋巴细胞 肾移植后再发性肾移植后再发性FSGSFSGS治疗治疗 异种移植清除自然抗体等异种移植清除自然抗体等一、一、ABOABO血型不合肾移植血型不合肾移植ABOABO血型由

45、血型由RBCRBC膜抗原物质决定膜抗原物质决定除除RBCRBC膜，体内多种细胞膜上也有存在膜，体内多种细胞膜上也有存在进行进行ABOABO血型不一致的肾移植时血型不一致的肾移植时存在于受体血清中的抗血型抗体与存在于受体血清中的抗血型抗体与存在于移植肾血管内皮中的抗原物质结存在于移植肾血管内皮中的抗原物质结合合可引起超急性排斥反应可引起超急性排斥反应ABOABO血型不合肾移植血型不合肾移植在肾移植前通过血浆净化计划性地清除在肾移植前通过血浆净化计划性地清除抗抗A A、抗、抗B B抗体，可以获得成功的肾移植抗体，可以获得成功的肾移植使过去被认为是禁忌的使过去被认为是禁忌的ABOABO血型不合肾移植

46、血型不合肾移植通过血浆净化治疗后成为可能通过血浆净化治疗后成为可能ABOABO血型不合肾移植血浆净化方法血型不合肾移植血浆净化方法可选用可选用PEPE、DFPPDFPP和和PAPAPEPE：存在感染和淋巴细胞输入引起：存在感染和淋巴细胞输入引起GVHDGVHD风险风险DFPPDFPP：从致病物质的清除效率上讲效果较好：从致病物质的清除效率上讲效果较好PAPA：从致病物质清除的特异性来讲效果更好：从致病物质清除的特异性来讲效果更好 一般使用一般使用BiosynsorbBiosynsorb吸附灌吸附灌一般移植前治疗一般移植前治疗3-43-4次次抗体效价下降后再进行肾移植抗体效价下降后再进行肾移植

47、Ishida-H;Koyama-I;Sawada-T;Transplantation.2000 Aug 27;70(4):681-5二、移植前致敏抗体（抗二、移植前致敏抗体（抗HLA抗体，抗体，PRA）清）清除除移植前由于输血、妊娠、感染以及多次移植后移植前由于输血、妊娠、感染以及多次移植后机体可产生抗淋巴细胞抗体机体可产生抗淋巴细胞抗体移植前致敏抗体（移植前致敏抗体（PRAPRA）清除）清除PRAPRA阳性患者阳性患者 移植后发生超排及急性血管性排斥移植后发生超排及急性血管性排斥可能性很高可能性很高移植前积极地清除致敏抗体移植前积极地清除致敏抗体可显著提高这类患者移植肾生存率可显著提高这类患

48、者移植肾生存率移植前致敏抗体（移植前致敏抗体（PRAPRA）清除）清除血浆净化方法：血浆净化方法：DFPPDFPP：每周：每周1-21-2次，每次次，每次1-1.51-1.5个个PVPV置换液：置换液：5%5%白蛋白液白蛋白液PRAPRA强阳性者可联合大剂量球蛋白和强阳性者可联合大剂量球蛋白和/或或MMFMMF治疗治疗提高抗体清除效果和抑制再生成提高抗体清除效果和抑制再生成 致敏患者预处理组与未处理组术后致敏患者预处理组与未处理组术后AR发生的比较发生的比较 致敏患者致敏患者 总例数总例数 AR例数例数 预处理组预处理组 40 9(22.5%)未处理组未处理组 36 16*(44.4%)合计合

49、计 76 25 *X2=4.13,P=0.04 三、移植后抗排斥治疗三、移植后抗排斥治疗体液性排斥反应一般对药物治疗无效体液性排斥反应一般对药物治疗无效这类排斥反应移植肾失功率很高这类排斥反应移植肾失功率很高血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法并成为免疫调节的手段之一并成为免疫调节的手段之一 移植后抗排斥治疗移植后抗排斥治疗 血浆净化抗排斥治疗机理血浆净化抗排斥治疗机理 主要是对体液免疫的调节即清除抗体和主要是对体液免疫的调节即清除抗体和CICCIC 通过体液免疫调节可能间接调节细胞免疫通过体液免疫调节可能间接调节细胞免疫 免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各

50、自单独免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各自单独 发生作用，而是相互连动的一个复杂过程发生作用，而是相互连动的一个复杂过程 清除受损血管内皮上附着的免疫复合体，降低清除受损血管内皮上附着的免疫复合体，降低 血粘度，改善微循环血粘度，改善微循环 移植后抗排斥治疗血浆净化指征移植后抗排斥治疗血浆净化指征 病理证实的急性体液性排斥病理证实的急性体液性排斥 激素和激素和/或抗淋巴细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白 抵抗的急性排斥抵抗的急性排斥 供体特异性抗供体特异性抗HLAHLA抗体阳性的排斥抗体阳性的排斥 慢性体液性排斥慢性体液性排斥 PRAPRA阳性患者术后一周内发生的排斥阳性患者术后一周内发生的排斥移植