心脏再同步治疗最新进展课件.ppt

1、With CARE,MIRACLE Occurs心脏再同步治疗最新进展心脏再同步治疗最新进展With CARE,MIRACLE OccursThe Effect of The Effect of CACArdiacrdiac REREsynchronizationsynchronization on Morbidity and on Morbidity and Mortality in Mortality in H Heart eart F FailureailureCARE HF CARE HF 研究研究2005年年3月月ACC报告，同步报告，同步新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表发表Wi

2、th CARE,MIRACLE Occurs研究背景研究背景 药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状依然持药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状依然持续，预后恶劣续，预后恶劣 此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏收缩失此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏收缩失同步同步 CRTCRT可以显著改善运动能力、生活质量、心功能，减少可以显著改善运动能力、生活质量、心功能，减少症状症状 COMPANIONCOMPANION研究表明研究表明CRTCRT有降低死亡危险的趋势有降低死亡危险的趋势（P=0.06)P=0.06)，下降下降24%24%，如加用，如加用ICDICD，则显著下降达则

3、显著下降达36%36%荟萃分析表明荟萃分析表明CRTCRT可以降低全原因死亡率，但仍存争议可以降低全原因死亡率，但仍存争议 CARE HFCARE HF研究彻底回答研究彻底回答CRTCRT是否可以降低心衰并发症和是否可以降低心衰并发症和死亡危险死亡危险With CARE,MIRACLE OccursCARE HF CARE HF 研究研究 国际多中心、随机试验国际多中心、随机试验8282个欧洲中心，所有患者书面知情同意个欧洲中心，所有患者书面知情同意20012001年年1 1月入选患者，月入选患者，20032003年年3 3月入选完成月入选完成20042004年年9 9月试验结束，月试验结束，

4、20052005年年2 2月总结递交月总结递交 England Journal of Medicine20052005年年3 3月月7 7日日ACCACC大会公布研究结果并同步发表大会公布研究结果并同步发表 比较标准药物治疗与加用比较标准药物治疗与加用CRTCRT（无无ICD)ICD)对心衰对心衰患者并发症和死亡率的疗效患者并发症和死亡率的疗效With CARE,MIRACLE Occurs入选标准入选标准(I)I)1818岁岁 NYHA III/IV,NYHA III/IV,心衰至少持续心衰至少持续6 6周周 已接受标准药物治疗已接受标准药物治疗 LVEF=35%,LVEF=30mm/mLV

5、EDD=30mm/m（除以身高参数除以身高参数)QRS=120msQRS=120msWith CARE,MIRACLE Occurs入选标准（入选标准（II)II)如果患者如果患者QRSQRS 在在120120msms与与149149msms之间，则之间，则需满足下列需满足下列3 3条心脏收缩不同步标准中的条心脏收缩不同步标准中的两条：两条：主动脉射血前间期延迟主动脉射血前间期延迟140140msms心室间机械延迟心室间机械延迟4040msms左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟With CARE,MIRACLE Occurs主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期和左右心室间

6、机械延迟主动脉射血前间期主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval(APEI)Aortic Pre-ejection interval(APEI)由心电图上由心电图上 Q Q波到主动脉瓣开放的这段时间波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right)(Figure at right)正常值正常值=93=9314 14 msms1 1 不同步者不同步者=?;=?;有有LBBBLBBB时时133 133 30 30 ms,ms,1 1 140 ms proposed 140 ms proposed2 2左右心室间机械延迟左右心室间机械延迟 (IVMD)(I

7、VMD)IVMD=APEI IVMD=APEI 减去心电图上减去心电图上Q Q波到肺动脉瓣开放的时波到肺动脉瓣开放的时间间 (figure below right)(figure below right)正常值正常值 8 ms8 ms1 1 不同步者不同步者 =?;40 ms=?;40 ms2 2 and 20 ms and 20 ms3 3 proposed proposed Data Sources:1.Grines C,et al.Circulation 1989;79:845-853 2.Cleland JGF,et al.Eur J Heart Fail 2001;3:481-489

8、 3.Achilli A,et al.JACC 2003;42:2117-24With CARE,MIRACLE Occurs排除标准排除标准 入选前入选前6 6周有重大心血管事件周有重大心血管事件 有传统起搏器或有传统起搏器或ICDICD植入指征植入指征 心衰需要持续静脉药物治疗心衰需要持续静脉药物治疗 房颤患者房颤患者With CARE,MIRACLE Occurs研究方案研究方案(I)I)心衰患者根据心衰患者根据NYHANYHA进行分层随机进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用接受心脏再同步治疗患者采用Insync/Insync IIIInsync/Insync IIIAttainAt

9、tain左室递送系统左室递送系统常规右房右室电极常规右房右室电极 左室电极经静脉放置于可起搏左室后外左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位侧或外侧的部位 心房下限起搏置于心房下限起搏置于6060次次/分分With CARE,MIRACLE Occurs研究方案研究方案(II)II)随访随访:第第1 1、3 3、6 6、9 9、1212、1818个月随访一次个月随访一次随后每随后每6 6个月随访一次个月随访一次 终点终点:主要终点主要终点:全原因死亡或主要心血管事件导全原因死亡或主要心血管事件导致住院的联合终点致住院的联合终点次要终点次要终点:全原因死亡率全原因死亡率 统计统计:采用采

10、用SASSAS软件包进行分析软件包进行分析With CARE,MIRACLE Occurs主要结果主要结果 404404位患者接受药物治疗位患者接受药物治疗 409409位患者接受药物加心脏再同步治疗位患者接受药物加心脏再同步治疗 平均随访平均随访29.429.4个月个月 研究结束时研究结束时:383383位患者出现主要终点事件位患者出现主要终点事件202202位患者死亡位患者死亡With CARE,MIRACLE Occurs患者基线资料患者基线资料(I)I)药物治疗组药物治疗组药物药物+CRTCRT年龄年龄(yr)yr)66666767男性男性(%)(%)293(73%)293(73%)3

11、04(74%)304(74%)NYHA IV(%)NYHA IV(%)27(7%)27(7%)23(6%)23(6%)缺血性心脏病缺血性心脏病144(36%)144(36%)165(40%)165(40%)扩张性心肌病扩张性心肌病193(48%)193(48%)177(43%)177(43%)其他原因心脏病其他原因心脏病67(17%)67(17%)67(16%)67(16%)With CARE,MIRACLE Occurs患者基线资料患者基线资料(II)II)药物治疗组药物治疗组药物药物+CRTCRT心率心率(次次/分分)70706969血压血压(mm/Hg)mm/Hg)110/70110/7

12、0110/70110/70EF(%)EF(%)25252525QRS(mm)QRS(mm)160160160160心室间机械延迟心室间机械延迟(mm)mm)50504949左室收缩末期容积指数左室收缩末期容积指数(ml/m2)ml/m2)117117121121With CARE,MIRACLE Occurs患者基线资料患者基线资料(III)III)药物治疗组药物治疗组药物药物+CRTCRTACEI/ARBACEI/ARB383(95%)383(95%)387(95%)387(95%)BBBB298(74%)298(74%)288(70%)288(70%)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂238(59%

13、)238(59%)219(54%)219(54%)大剂量袢利尿剂大剂量袢利尿剂 177(44%)177(44%)175(43%)175(43%)地高辛地高辛181(45%)181(45%)165(40%)165(40%)With CARE,MIRACLE Occurs心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降亡率或心血管病因住院联合终点下降37%37%主要研究终点主要研究终点With CARE,MIRACLE Occurs心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%二级

14、研究终点二级研究终点With CARE,MIRACLE Occurs各项研究终点均有显著改善，各项研究终点均有显著改善，P0.01P0.01With CARE,MIRACLE Occurs在90天时评价NYHANYHA心功能分级和生活质量显著改善心功能分级和生活质量显著改善With CARE,MIRACLE Occurs血流动力学、心超和生化指标评价血流动力学、心超和生化指标评价With CARE,MIRACLE Occurs心脏再同步治疗较单纯药物治疗心脏再同步治疗较单纯药物治疗 降低全原因死亡率或主要心血管原因住院降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达的联合终点达37%37%降低

15、全原因死亡率达降低全原因死亡率达36%36%显著减少心衰症状显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量改善心功能和生活质量 以上疗效在所有事先确定的亚组分析中均以上疗效在所有事先确定的亚组分析中均存在一致性存在一致性 心衰恶化导致的死亡和猝死导致的死亡均心衰恶化导致的死亡和猝死导致的死亡均下降下降,反映了心脏功能改善带来的益处反映了心脏功能改善带来的益处With CARE,MIRACLE Occurs结论结论 对心衰合并收缩不同步的患者对心衰合并收缩不同步的患者,CRTCRT治疗改善治疗改善症状和生活质量症状和生活质量,减少并发症和死亡危险减少并发症和死亡危险 以上益处是在标准药物治疗之外额外获得

16、的以上益处是在标准药物治疗之外额外获得的 心脏再同步治疗应当在此类患者中常规运用心脏再同步治疗应当在此类患者中常规运用With CARE,MIRACLE Occurs根据根据20022002年发表的研究认为年发表的研究认为2/32/3的患者的患者CRTCRT治疗有疗效治疗有疗效Chi-square testWith CARE,MIRACLE Occurs如何进一步提高如何进一步提高CRTCRT治疗的有效性？治疗的有效性？筛选筛选CRTCRT应答患者应答患者超声筛查术前患者收缩有无不同步超声筛查术前患者收缩有无不同步 组织超声组织超声 普通多普勒超声普通多普勒超声 放置最佳静脉放置最佳静脉 术后

17、程控术后程控AV,V-VAV,V-V，调整用药，调整用药With CARE,MIRACLE Occurs组织多普勒超声组织多普勒超声左室内收缩不协调左室内收缩不协调Velocity6 segmentsStrain rate6 segments,same pt.A standard deviation of 32.6 ms in differences in time to peak systolic contraction(velocity)between 12 LV segments predicted response(LVESV)to CRT in 30 pts.Yu CM et al.

18、Am J Cardiol 2002;91:684688%of 6 basal LV segments with contraction after aortic valve closure measured using strain rate*predicted change in LVEF with CRT in 20 pts.Sgaard P,et al.JACC 2002;40:723730 *Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates.May be less influenced by transl

19、ational motion or tethering.With CARE,MIRACLE Occurs普通多普勒超声普通多普勒超声主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval(APEI)Aortic Pre-ejection interval(APEI)由心电图上由心电图上 Q Q波到主动脉瓣开放的这段时间波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right)(Figure at right)正常值正常值=93=9314 14 msms1 1 不同步者不同步者=?;=?

20、;有有LBBBLBBB时时133 133 30 30 ms,ms,1 1 140 ms proposed 140 ms proposed2 2左右心室间机械延迟左右心室间机械延迟 (IVMD)(IVMD)IVMD=APEI IVMD=APEI 减去心电图上减去心电图上Q Q波到肺动脉瓣开放的时波到肺动脉瓣开放的时间间 (figure below right)(figure below right)正常值正常值 8 ms8 ms1 1 不同步者不同步者 =?;40 ms=?;40 ms2 2 and 20 ms and 20 ms3 3 proposed proposed Data Source

21、s:1.Grines C,et al.Circulation 1989;79:845-853 2.Cleland JGF,et al.Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3.Achilli A,et al.JACC 2003;42:2117-24With CARE,MIRACLE Occurs普通多普勒超声测左室内收缩不协调普通多普勒超声测左室内收缩不协调室间隔到左室后壁运动延迟（室间隔到左室后壁运动延迟（SPWMD)SPWMD)在乳头肌平面室间隔和后在乳头肌平面室间隔和后壁达最大收缩时的时间延壁达最大收缩时的时间延迟迟 SPWMD SPWMD 130 ms 130

22、 ms 可以预测可以预测对治疗有反应（对治疗有反应（2525个病人个病人 QRS QRS 140 ms 140 ms1 1 乳头肌水平胸骨旁短轴乳头肌水平胸骨旁短轴切面切面 1.Pitzalis M,et al.JACC 2002;40:1615-1622 septumPosteriorwallWith CARE,MIRACLE Occurs放置最佳静脉放置最佳静脉 一般认为左室电极放置于外侧或后外侧一般认为左室电极放置于外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）静脉（左前斜定位最准）如有组织超声也可定位找收缩最延迟部如有组织超声也可定位找收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）位（但存在该部位

23、无合适静脉的可能）With CARE,MIRACLE Occurs在大左前斜约在大左前斜约40400 0 确定外侧静脉或确定外侧静脉或后外侧静脉后外侧静脉外侧静脉外侧静脉后外侧静脉后外侧静脉With CARE,MIRACLE Occurs在最迟激动部位起搏的益处在最迟激动部位起搏的益处 的评价研究的评价研究 31 31 非缺血性非缺血性HF HF 合并合并LBBBLBBB 使用使用TDITDI评估最大延评估最大延迟激活的基底部位迟激活的基底部位 与基线值比较整体与基线值比较整体的改善性的改善性Ansalone,et al.JACC 2002;39:489-9913 个患者在最延迟部位起搏18

24、个患者在其他部位起搏Comparative changes in selected Comparative changes in selected parameters with CRTparameters with CRT激动最迟部位?参数YesNoP-ValueLVESV(mL)-28.4-9.20.04LVEF(%)+9+20.046 min walk distance(m)+31+80.19With CARE,MIRACLE OccursInsync III 的V-V delay 可以帮助弥补因各种原因电极无法达到理想部位的缺憾Insync IIILV:RV 4-80 msLV:RV

25、4-80 msRV:LV 4-80 msRV:LV 4-80 msWith CARE,MIRACLE Occurs推荐部位推荐部位后外侧或外侧V失败，也可选择其他如后V等V-V delay 功能可以帮助静脉选择的缺陷With CARE,MIRACLE Occurs术后优化治疗术后优化治疗 AVAV优化优化 V-VV-V优化优化 药物调整药物调整BBBB、ACEI ACEI 药物上调到最大耐受剂量药物上调到最大耐受剂量With CARE,MIRACLE Occurs使用跨二尖瓣血流进行使用跨二尖瓣血流进行AVAV优化优化跨二尖瓣血流时间 经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态“Ritter”

26、法.1 利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算跨二尖瓣血流容量 从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI 与介入式测得的最大 dP/dt相一致2Too short AV delay.E and A waves separated,but A wave is truncated.Too long AV delay.E and A waves fused,filling time reduced.“Just Right”AV delay.BiV pacing sustained,active filling maintained.1.Ritter P.In:Fischer W,Ritter

27、 P,eds.Cardiac Pacing in Clinical Practice.Berlin:Springer Verlag;1998:166202.2.Jansen AM,et al.Circulation 2003;108:IV-488 abs 2234With CARE,MIRACLE Occurs根据主动脉根据主动脉VTIVTI优化优化V-VV-V 获得在不同获得在不同V-VV-V时间起时间起搏下的左室流出道的脉搏下的左室流出道的脉冲冲 DopplerDoppler 选择可以产生最大选择可以产生最大VTI VTI 的的V-VV-V间期间期LV first by 4 msLV fi

28、rst by 20 msRV first by 40 msWith CARE,MIRACLE OccursInsync III V-V Insync III V-V 优化可以增加每搏输出量优化可以增加每搏输出量With CARE,MIRACLE Occurs总结总结 CRTCRT治疗可以改善生活质量、运动能力治疗可以改善生活质量、运动能力 CRTCRT治疗可以降低全原因死亡率治疗可以降低全原因死亡率 CRTCRT治疗可以逆转左室重构，减少心衰住院治疗可以逆转左室重构，减少心衰住院 Insync III Insync III 左右心室分别程控，左右心室分别程控，V-VV-V延迟功能可延迟功能可以部分弥补靶静脉位置欠佳的缺陷，进一步改以部分弥补靶静脉位置欠佳的缺陷，进一步改善血液动力学善血液动力学 B B受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI等药物在安装了等药物在安装了Insync IIIInsync III后可以更好地调整剂量后可以更好地调整剂量