围术期曲马多的临床应用课件.ppt

1、广东省人民医院广东省人民医院 赵国栋赵国栋 术后镇痛术后镇痛 麻醉后寒战麻醉后寒战 全麻苏醒期躁动全麻苏醒期躁动 自从有了麻醉以来，一直研究疼痛。自从有了麻醉以来，一直研究疼痛。急性痛急性痛 急性疼痛急性疼痛+慢性疼痛慢性疼痛 人类与疼痛抗争人类与疼痛抗争 止痛止痛 安全镇痛安全镇痛 舒适镇痛舒适镇痛 （发展史）（发展史）现止痛物质现止痛物质 最小有效剂量最小有效剂量 多模式镇痛多模式镇痛 新药的研制新药的研制 个体化给药个体化给药 超前镇痛超前镇痛 PCA 镇痛效果同样确切时，更加关注不良反应和生活质量镇痛效果同样确切时，更加关注不良反应和生活质量 治疗前应根据危险因素分层设置不同的治疗方案

2、治疗前应根据危险因素分层设置不同的治疗方案 以非阿片类中枢镇痛药物为主的镇痛方案和超前镇痛以非阿片类中枢镇痛药物为主的镇痛方案和超前镇痛 PCA镇痛镇痛 多模式镇痛多模式镇痛 急性术后疼痛控制不好会发展为病理性急性术后疼痛控制不好会发展为病理性长期的慢性疼痛长期的慢性疼痛 是否直接转变尚有争议是否直接转变尚有争议 转变过程很快，常见：转变过程很快，常见：截肢截肢 30-83%30-83%开胸开胸 22-67%22-67%胸骨劈开胸骨劈开 27%27%乳腺切除乳腺切除 11-57%11-57%膀胱手术膀胱手术 56%56%来自手术损伤的外周伤害性感受持续转入冲动，导致中枢敏化和慢性疼痛 预防中枢

3、敏化、控制术后疼痛可减少发展成慢性疼痛 慢性疼痛发生机制慢性疼痛发生机制 痛敏痛敏 (hyper analgesia)(hyper analgesia)原发性痛敏：原发性痛敏：炎症区神经末梢炎症区神经末梢 兴奋性提高（外周机制）兴奋性提高（外周机制）继发性痛敏：继发性痛敏：病区周围病区周围 非炎症区也发生痛敏非炎症区也发生痛敏各种原因 神经损伤 异位冲动 损伤部位/背根神经节细胞膜Na通道密度增高 神经纤维自发放电，传入脊髓 引起和维持中枢敏感化 组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化（central sensitization）

4、初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变化触传递可塑性变化 C C纤维诱发电位的长时程增强（纤维诱发电位的长时程增强（LTPLTP）“痛记忆痛记忆”1.1.自发性冲动增加：自发性疼痛自发性冲动增加：自发性疼痛2.2.感受野增大：牵涉痛感受野增大：牵涉痛3.3.对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏4.4.反应阈值降低：痛觉超敏反应阈值降低：痛觉超敏5.5.自主神经功能紊乱：心理异常自主神经功能紊乱：心理异常 与与“中枢中枢N敏化敏化”和和“外周外周N敏化敏化”有关；有关；中枢中枢N敏化与敏化与NMDA受体表达增强有关；受体

5、表达增强有关；外周外周N敏化与敏化与COX2诱导表达增强有关。诱导表达增强有关。周围神经敏化周围神经敏化异位刺激形成异位刺激形成,自发活性自发活性 中枢神经敏化中枢神经敏化神经痛神经痛传入交感神经传入交感神经耦合耦合Periphere Sensibili-sierungEktopische Reizbildung,Spontan-aktivitt Zentrale Sensibili-sierungSympathisch afferente KopplungNerve pain考的松考的松NSAIDS利多卡因利多卡因(局部局部)卡马西平卡马西平,加巴喷定加巴喷定舒敏舒敏阿片类药物阿片类药物抗抑

6、郁药物抗抑郁药物NMDA阿片类药物阿片类药物交感神经阻滞交感神经阻滞外周敏化外周敏化异位刺激形成异位刺激形成,自发活性自发活性中枢敏化中枢敏化神经痛神经痛传入交感神经传入交感神经耦合耦合 ASA急性疼痛治疗指南：术后，创伤后疼痛要按时给药 疼痛治疗思路不能僵化 疼痛必须及时评估，反复评估 根据疼痛的不同，给与不同的药物 根据疼痛的性质，给与不同的治疗 多模式策略可以使术后镇痛达到最大化多模式策略可以使术后镇痛达到最大化包括：包括：静脉给药静脉给药PCIA 硬膜外麻醉和镇痛硬膜外麻醉和镇痛 控制术后疼痛，允许病人早期活动，早期进食控制术后疼痛，允许病人早期活动，早期进食 教育教育 用局麻技术结合

7、镇痛药减轻围术期应激反应用局麻技术结合镇痛药减轻围术期应激反应 多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念 联合应用联合应用不同作用机制不同作用机制的镇痛药物或的镇痛药物或/和和多种镇痛方法多种镇痛方法 作用于疼痛病理生理机制的作用于疼痛病理生理机制的不同时相不同时相和和不同靶位不同靶位 达到完美镇痛达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。并不是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的并不

8、是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的能够产生中枢敏感化的程度程度以下，并且对于炎性因子的抑以下，并且对于炎性因子的抑制要延续至制要延续至术后术后的炎性反应阶段。的炎性反应阶段。这很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞，使脊髓不这很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞，使脊髓不“体验体验损伤损伤”，减少留下损伤的，减少留下损伤的“记忆记忆”痕迹。痕迹。建议建议 麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。除非有禁忌症，除非有禁忌症，所有病人所有病人应持续使

9、用应持续使用NSAIDs，COXIB或扑热息痛。另外，也应考虑使用区域或扑热息痛。另外，也应考虑使用区域阻滞镇痛。应使用能达到最佳镇痛效能最少不阻滞镇痛。应使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量。药物的选择，用药剂量，给药良反应的剂量。药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化。途径，及治疗持续时间应个体化。ASA急性疼痛治疗指南急性疼痛治疗指南 文献支持麻醉医师使用的三种围术期镇痛方法文献支持麻醉医师使用的三种围术期镇痛方法的有效性和安全性，包括：的有效性和安全性，包括：（1）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛，）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛，（2）阿片类药物静脉）阿片类药物静脉PCA模

10、式，模式，（3）区域镇痛技术，包括但不仅限于肋间神）区域镇痛技术，包括但不仅限于肋间神经阻滞，神经丛阻滞，切口的局麻药浸润技术。经阻滞，神经丛阻滞，切口的局麻药浸润技术。文献支持两种文献支持两种不同作用机制不同作用机制的镇痛药经的镇痛药经同一给药途径同一给药途径合合用镇痛效能更好，而副作用相当或更少。如硬膜外阿片用镇痛效能更好，而副作用相当或更少。如硬膜外阿片类药物与局麻药或可乐定合用，阿片类与酮咯酸或氯胺类药物与局麻药或可乐定合用，阿片类与酮咯酸或氯胺酮静脉合用。无论是单一用药还是与其他药物合用，均酮静脉合用。无论是单一用药还是与其他药物合用，均可发生剂量依赖性不良反应（如阿片类引起恶性、呕

11、吐、可发生剂量依赖性不良反应（如阿片类引起恶性、呕吐、搔痒和尿潴留，局麻药产生运动阻滞）。评估口服阿片搔痒和尿潴留，局麻药产生运动阻滞）。评估口服阿片类复合非甾体类抗炎药（类复合非甾体类抗炎药（NSAID）（如布洛芬，）（如布洛芬，ketorolac），），COX2抑制剂（抑制剂（COXIB）或扑热息痛镇）或扑热息痛镇痛效能的文献数量不足。专家组认为使用痛效能的文献数量不足。专家组认为使用NSAID，COXIB或扑热息痛对全身性使用阿片类有剂量节约效果。或扑热息痛对全身性使用阿片类有剂量节约效果。文献支持文献支持两种给药途径合用两种给药途径合用比比单一途径单一途径的镇痛效能更的镇痛效能更好。包

12、括（好。包括（1）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛复合静脉、）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛复合静脉、肌肉注射、口服、经皮肤或皮下镇痛剂的效果优于单肌肉注射、口服、经皮肤或皮下镇痛剂的效果优于单纯的硬膜外阿片类药物镇痛，（纯的硬膜外阿片类药物镇痛，（2）阿片类静脉给药复）阿片类静脉给药复合合NSAID、COXIB或扑热息痛口服的效果优于单纯的或扑热息痛口服的效果优于单纯的阿片类静脉给药。对药物性镇痛方法结合非药物性的、阿片类静脉给药。对药物性镇痛方法结合非药物性的、可选择性的或补充性的镇痛方法镇痛效能是否优于单可选择性的或补充性的镇痛方法镇痛效能是否优于单一的药物性镇痛效能进行评估的文献数量不足。一的药

13、物性镇痛效能进行评估的文献数量不足。预防术中、术后寒战及躁动常规用药预防术中、术后寒战及躁动常规用药 常规用于术后镇痛常规用于术后镇痛 以下特殊病人以下特殊病人 日间手术后镇痛口服日间手术后镇痛口服 小儿术后镇痛小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 分娩镇痛分娩镇痛 曲马多是一种中枢性镇曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有痛剂，结构与可待因有相似之处相似之处 弱弱受体的完全激动剂受体的完全激动剂 抑制神经介质抑制神经介质5-5-羟色胺和去甲肾上

14、腺素的羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收再吸收 调节中枢单胺能疼痛抑制通路 弱弱 弱弱 PerceptionModulation 肌肉注射吸收完全，生物利用度为100%口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h，15-45min内可以测出血浆浓度；单次剂量100毫克后，血浆浓度高峰（Cmax）为280-309ug/L 静脉给药1min起效，5min达到最大作用，体内分布为203升，显示出曲马多的组织亲和力高 血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用代谢与排泄曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁

15、，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢，在肝脏和肾脏损害的病人，其曲马多清除半衰期可增加二至三倍，因此建议延长这些病人的用药间隔严重肾功能衰竭（肌酐清除率18岁，平均分为三组 双盲，随机，平行研究目的和设计研究目的和设计*P0.25 vs 吗啡结果结果1 1：疗效：疗效*病人数结果结果2：不良反应：不良反应舒敏安慰剂吗啡研究前554双盲期281522恶心/呕吐20/913/216/9停止治疗（因疗效不佳）144291.舒敏PCIA用于上腹部和下腹部大手术与吗啡一样有效；2.静脉负荷剂量应滴定至2或3mg/kg；3.在伤口缝合时提早给予舒敏可改善疗效和耐受

16、性。小结小结目的:评估高剂量舒敏在手术结束时给药的效果设计:40名腹腔镜手术患者 在伤口缝合时给予舒敏3mg/kg或安慰剂 双盲，随机，安慰剂对照De Witte J et al.Eur.J.Anaes.1998De Witte J et al.Eur.J.Anaes.1998*p 0.05在PACU中的寒战的发生率60%0%*到达PACU后10分钟镇静评分(0-4)1(0-3)1(0-1)在PACU舒敏的总用量100 mg0 mg*（无补充用量）停用异氟烷至拔管时间12 min(5）15 min(6)回病房时间61 min(33)40 min(22)在不延长拔管时间的情况下，预防术后寒战的发

17、生 镇静评分和拔管时间都没有增加 在PACU没有病人需要补充镇痛药，并且明显缩短病人在PACU停留时间De Witte J et al.Eur.J.Anaes.1998目的:比较静脉舒敏和硬膜外吗啡用于胸科手术后的镇痛效果和安全性设计:39名胸科手术患者(平均年龄36-41岁)在缝皮时：给予150mg舒敏静脉注射或硬膜外2mg吗啡+硬膜外输注 0.2 mg/h，然后所有病人均使用吗啡静脉PCA双盲，随机，24小时James MFM et al.Anesth Analg 1996012345670h1h2h3h4h 18:0020:0022:0024:00 4:00 8:00时间(小时)病人数曲

18、马多曲马多吗啡吗啡James MFM et al.Anesth Analg 1996在各阶段主观评分超过6的病人数(10-cm 视觉模拟评分)1ST DAY2ND DAYJames MFM et al.Anesth Analg 1996024681012140-66-1212-1818-2416吗啡消耗量吗啡消耗量(mg)时间时间 (小时小时)舒敏组舒敏组吗啡吗啡PCAPCA补充镇痛补充镇痛硬膜外吗啡组硬膜外吗啡组n两组的副作用均较少两组的副作用均较少n在呼吸功能方面，舒敏组体现了它的益处：在呼吸功能方面，舒敏组体现了它的益处：在在2 2小时，舒敏组小时，舒敏组PaOPaO2 2明显较高明显较

19、高在在4 4小时，吗啡组小时，吗啡组PaCOPaCO2 2较高较高 舒敏静脉注射舒敏静脉注射3mg/kg3mg/kg与等效剂量吗啡硬膜外与等效剂量吗啡硬膜外6.8mg6.8mg给药一样给药一样有效有效 两组镇痛效果相当，不良反应方面没有显著性差异两组镇痛效果相当，不良反应方面没有显著性差异 在呼吸功能方面，舒敏有着特别的益处，明显减少呼吸抑制在呼吸功能方面，舒敏有着特别的益处，明显减少呼吸抑制James MFM et al.Anesth Analg 1996 术后镇痛满意，无明显副作用术后镇痛满意，无明显副作用 Br J Anesth Anaesth Can J Anaesth 等杂志等杂志

20、作用于脊髓可产生超前镇痛作用于脊髓可产生超前镇痛全麻术后寒战高达60%，氧耗及CO2的产生增加100600%增加眼内压，颅内压增加对肺内分流回心血量增加应激反应增加v 体温是人体主要生命体征之一。v 人类体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行。v 寒战是维持体温适应即时生理状态的主要机制。寒战的定义寒战的定义产热产热主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主。骨骼肌为主。产热形式：寒战产热和非寒战产热。产热形式：寒战产热和非寒战产热。v 人体的体温调节主要由三部分组成人体的体温调节主要由三部分组成:-外周和中枢的温度感受器外周和中

21、枢的温度感受器 -下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢 -外周和中枢体温调节效应器外周和中枢体温调节效应器 下丘脑前部-散热中枢下丘脑后部-产热中枢椎管内阻滞后寒战的发生率高达60其可能机制为：椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞区域对寒冷的反应减弱区域对寒冷的反应减弱中央室温度下降中央室温度下降寒战反应寒战反应血管扩张肌 松 正常体温调节对核心低体温的反应，全麻损害正常自主体温调节，诱导后第1h，核心体温下降0.51.5 与体温调节无关的寒战反应，体温正常病人对某些麻醉药的反应或对术后疼痛的反应全麻术后寒战全麻术后寒战全全 麻麻 药药体温调定点下降体温调定点下降麻醉恢复期体温调定点恢复麻醉恢复期体温

22、调定点恢复寒战寒战 单胺类物质、类胆碱，阳离子，内源性肽类单胺类物质、类胆碱，阳离子，内源性肽类物质等均可作用于体温调节系统，参与体温的调节，这些物质现均已应用于临床寒战的治疗，并取得不同程度的疗效。q 裸露皮肤面积大q 碘酒酒精消毒q 静脉输注大量低温液体：q 快速输注大量冷藏库血q 大手术胸、腹腔长时间暴露q 使用冷液体冲洗体腔q 机械通气时吸入冷干气体或为半开放回路q 皮肤保暖q 碘酒酒精预热消毒q 输注预温液体：q 使用温热液体冲洗体腔q 机械通气时吸入加温湿化q 血液加温q 保持适当环境温度通过操作预防术后寒战通过操作预防术后寒战Nefopam（奈福泮）具有强效抗寒战作用，其作用机理

23、为抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素、及多巴胺的摄取，对正常体温仅有轻度降低效应，但其镇痛机制单一，效果有限。哌替啶 是一种强效的抗寒战药物，但因其呼吸抑制，毒性大，维持时间短等不足，临床应用越发受到限制。n其部分作用机理与Nefopam（奈福泮）相似u能有效作用于中枢的2肾上腺素能受体，并抑制5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取，促进5-HT的释放，可使脊髓水平的突触小体NE和5-HT浓度增高，从而阻断寒战u在志愿者中研究发现Naloxane（纳络酮）也仅部分逆转曲马多的抗寒战效应n另一途径与哌替啶相似，降低体温调定点，使得病人对外界温度变化敏感性降低n出色的镇痛效果避免了疼痛控制不力引起寒

24、战及躁动的因素入组条件：160例异氟醚+N2O麻醉 双盲随机 缝切口时静注曲马多结果：高剂量组 2mg/kg 寒战 2%低剂量组 1mg/kg 寒战 4%对照组 盐水 寒战 48%S.Mathews Anaesth 2002;57:387Br J Anaesth 1997 78 Suppl方法方法 术中寒战病人45例 随机等分三组各15例：分别相同缓慢静注舒敏(0.5mg/kg)、哌替啶(0.5mg/kg)、阿米替林（1520mg）Yun-Chuan Tsai.Anaesth Analg 2001;93:1288-92舒敏舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战治疗硬膜外麻醉中的寒战结果结果 治疗效果舒敏组

25、与哌替啶组相当，明显优于阿米替林组治疗效果舒敏组与哌替啶组相当，明显优于阿米替林组 舒敏组呼吸抑制程度、镇静深度减轻，药后复发率及恶心舒敏组呼吸抑制程度、镇静深度减轻，药后复发率及恶心呕吐率有降低趋势呕吐率有降低趋势 哌替啶组嗜睡发生频率远高于舒敏组和阿米替林组哌替啶组嗜睡发生频率远高于舒敏组和阿米替林组结论结论 舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战效果确切、安全有效。舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战效果确切、安全有效。Yun-Chuan Tsai.Anaesth Analg 2001;93:1288-92舒敏舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战治疗硬膜外麻醉中的寒战双盲、随机、对照试验设立0.5mg/kg，1mg/k

26、g，2mg/kg和生理盐水对照组入组病例为腹腔镜检查术：标准麻醉（72例）及麻醉方法不拘（64例）后出现寒战的病人（ASA-）观察疗效最佳的剂量所有舒敏组治疗寒战效果均明显高于对照组1mg/kg及2mg/kg组明显优于0.5mg/kg2mg/kg组效果最好，且极少不良反应J.De Wittel.J.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:506-510 麻醉术后寒战高达麻醉术后寒战高达60%，氧耗及，氧耗及CO2产量增加产量增加100-600%每一个发生寒战的病人，要忍受他个体每一个发生寒战的病人，要忍受他个体100的痛苦的痛苦 手术结束前手术结束前30分钟或寒战发生时

27、缓慢给予舒敏分钟或寒战发生时缓慢给予舒敏2-3mg/kg，可解除病人可解除病人100的寒战痛苦的寒战痛苦 全球全球59亿病人治疗日经验，舒敏已成为预防治疗术后寒战及亿病人治疗日经验，舒敏已成为预防治疗术后寒战及中重度急性疼痛首选用药中重度急性疼痛首选用药总结总结全麻苏醒期病人躁动原因及处理全麻苏醒期病人躁动原因及处理（EA，Emergence Agitation）EA大多生于拔管后十五分钟左右 流行病学的研究表明成人发生率约5.3%，儿童大约12-13%（2-55%）老年人的发生率亦较高 在相当一部分病人需要药物的干预躁动的发生率Ref.Terri Voepel-Lewis,MSN,RN,Sh

28、obha Malviya,MD,and Alan R.Tait,PhD Anesth Analg 2003;96:1625-30 躁动对病人的危害 一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管、尿管、胃管、肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留，而医护人员亦需要较多的人力来处理。交感神经兴奋，病人的循环系统负荷增加.循环系统不稳定，血压升高，心率增快，心律失常等各种心血管系统并发症，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。在一些术后要求病人安静的手术，例如骨科脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手

29、术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭伤等。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。躁动对病人的危害引起全麻苏醒期躁动的原因 病人本身的原因 术前用药 麻醉用药 术后不良刺激 术后并发症 手术原因 催醒药物 与麻醉相关原因病人本身的原因：性别和年龄 儿童和老年人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其年龄段的病人。邓立琴等分析术后躁动的患者发现男性发生率为27.81，明显多于女性14.39 肥胖发生率？Ref.实用医学杂志2006年第22卷第2期 全麻术后

30、躁动225例分析邓立琴 丁风兰 刘红 个体差异病人的遗传有关 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，持续减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，同时阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1和H2受体），但在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA发生率较一般病人高病人本身的原因病人本身的原因 术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性。病人本身的原因病人本身的原因 东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安

31、 阿托品也可致术后瞻妄。长托宁？术前用药麻醉用药静脉麻醉药麻醉诱导药物：氯胺酮17.19%依托咪酯32.03%硫喷妥钠43.75%咪唑安定16.25%异丙酚较少引起躁动吸入麻醉药 Leila G.等观察80例进行吸入全麻的儿科病人全麻苏醒期躁动的发生率，发现吸入地氟烷的发生率为55%，七氟烷为10%，氟烷25%。而Joseph P等比较七氟烷和氟烷在苏醒期引起儿科病人躁动的发生率的研究中，其结果却表明七氟烷发生率为57%，要高于氟烷（27%）。其可能的机制是七氟烷溶解性较低，术后病人恢复较快，容易出现躁动。Shoichi Uezono等人把单纯吸入七氟烷进行诱导和维持的病人分成一组，而把先行吸

32、入七氟烷诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一组，比较两组病人苏醒期躁动的发生率，研究结果表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%，而复合组没有出现躁动的病例。说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。吸入麻醉药吸入麻醉药Enhanced Postoperative Pain After a Volatile AnestheticPamela Flood M.D.Associate ProfessorDepartment of AnesthesiologyColumbia University吸入麻醉药的痛敏作用 低剂量吸入式麻醉药致麻醉后躁动？Low concentrations of is

33、oflurane enhance pain sensitivity Higher concentrations decrease response to pain.Ref.Yi Zhang,Edmond I Eger,II,Robert C.Dutton,and James M.SonnerAnesth Analg 2000 91:462-466.Isoflurane concentration for half maximal hyperalgesia is 0.16%.Isoflurane concentration for half maximal analgesia is 0.8%.R

34、ef.Yi Zhang,Edmond I Eger,II,Robert C.Dutton,and James M.SonnerAnesth Analg 2000 91:462-466.In contrast,propofol does not increase pain sensitivity in mice.Ref.Yi Zhang,Edmond I Eger,II,Robert C.Dutton,and James M.SonnerAnesth Analg 2000 91:462-466.Why do animals have more pain while breathing a low

35、 concentration of isoflurane?Isoflurane is a very potent nicotinic antagonist.Nicotine is analgesic in animalsNicotine is analgesic in humans after an isoflurane anesthetic.1.Flood P.and Daniel D.(2004)Intranasal Nicotine for Postoperative Pain.Anesthesiology 101:1417-21 Patients have more pain when

36、 anesthetized with isoflurane than propofol during the first postoperative day.TIVA or Total Intravenous Anesthesia seems like a good option.术后不良刺激邓立琴等观察全麻术后躁动的225例病人 疼痛占99.44 气管导管的刺激占65.77 尿管刺激11.11 心理应激占15.55 制动不当占4.44Ref.实用医学杂志2006年第22卷第2期 全麻术后躁动225例分析邓立琴 丁风兰 刘红 术后并发症 术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高。循环系统并发症：

37、低血压，心律失常。胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动术后催醒用药 有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动发生率，多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药,可直接兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸频率及潮气量加快加大,同时有兴奋交感神经的作用。李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动。与麻醉相关的其他原因 快速苏醒：Cravero et al认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，患者感觉已经恢复，但是意识

38、尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。手术原因 耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作 在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。移植手术EA机制:不完全清楚 可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度不一，因此，恢复的时间也不同。麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉

39、药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统），从而影响患者对感觉的反应和处理。Ramsay镇静程度分级法评分 病人表现1分 焦虑或焦躁不安或两者均有2分 合作，定合力正常，安静3分 仅对指令有反应4分 入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应5分 入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝6分 无反应镇静躁动分级法7.危险躁动：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。6.非常躁动：虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管5.躁动：适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静合作：平静，很容易醒，可以服从指令3.安静：难于唤醒，呼唤或

40、摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静：可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。五分躁动分级法1 平静睡眠2 清醒，平静3 易怒，异激若，哭喊4 难以安慰，无法控制的哭喊5 无法安静，迷惑，谵妄评分为4分或5分的大多需要药物干预。躁动程度轻度：吸痰等刺激时稍躁动;中度：无吸痰刺激时也有挣扎,但程度不剧烈,不需要医护人员制动;重度：剧烈挣扎,需多人按住。全麻苏醒期躁动的预防术前预防：术前心理干预：术前1day（移植）术前用药：术前30min口服咪唑安定0.125mg/kg与安定0.125mg/kg比口服

41、咪唑安0.15mg/kg术后躁动的发生率低.口服氯胺酮6mg/kg,术后躁动的发生率(18%)比对照组(56%)明显降低。小儿术前口服芬太尼缓释片(正常剂量1015ug/kg或总剂量100ug)能够降低术后早期的躁动发生率。术中预防全麻药物的配伍应用：Abdul Kader等研究发现全凭静脉麻醉在小儿的应用中，异丙酚和芬太尼静脉全麻组躁动发生率明显低于氯胺酮和咪唑安定静脉全麻组 Picard V研究发现，静脉优于吸入麻醉 硬膜外复合全麻有利于术后恢复，降低躁动发生率术中预防药物预防：曲马多是一种中枢性镇痛药，其作用机制是对阿片受体有弱的刺激作用和间接调节中枢单胺能疼痛抑制通路，而且与传统的阿片

42、类镇痛药相比，曲马多在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制。手术结束前30分钟，曲马多2mg/kg，不影响苏醒，应加恩丹西酮4mg药物预防分组方法：80例随机分为四组 组：曲马多 1.0mg/kg 组：氟比洛芬酯 1.0mg/kg 组：曲马多 2.0mg/kg 组：曲马多 1.0mg/kg+氟比洛芬酯 1.0mg/kgRef.孟凌新，陈卫民等 中国医科大学第二附属医院 unpubulished 表3 四组病人苏醒期镇痛效果组组IIII组组组组组组1.551.550.690.691.351.350.750.750.750.750.720.720.600.600.600.60疼痛平均评分疼痛平均

43、评分Ref.孟凌新，陈卫民等 中国医科大学第二附属医院 unpubulished 表4 四组病人术后并发症Ref.孟凌新，陈卫民等 中国医科大学第二附属医院 unpubulished u Influences of tramadol on emergence characteristics from sevoflurane anesthesia in pediatric ambulatory surgery.Kaohsiung J Med Sci.2000 May;16(5):255-60.uDoes premedication with oral midazolam lead to impr

44、oved behavioural outcomes in children?:Can J Anaesth.2006 Dec;53(12):1213-1219 u Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia.u The management of severe emergence agitation using droperidol.Anaesthesia.2006 Nov;61(11):1112-5.u Clonidine for the

45、 prevention of emergence agitation in young children:efficacy and recovery profile.Paediatr Anaesth.2006国外研究文献荟萃国外研究文献荟萃全麻苏醒期躁动的处理针对原因：保持呼吸道通畅 维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡 解除可能的因素（插管的刺激）良好的术后镇痛：滴定给药量给什么镇静EA出现后的处理镇痛药物的应用：曲马多34mg/kg FENTANYL MORPHINE镇静药物的使用：成人较常使用的药物有以下几种：安定2.5 to 5 mg IV,如果躁动持续存在可以加大药量；氟

46、哌啶醇成人0.5-5mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用；在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。联合用药麻醉诱导麻醉维持麻醉复苏期有可能出现：麻醉复苏期拔管后镇痛药代谢完毕与术后镇痛接续不好；瑞芬太尼等短效强阿片代谢完毕，及部分吸入式麻醉药复苏期低浓度时出现疼痛高敏，易形成躁动-负荷量负荷量:手术结束前手术结束前3030分钟缓慢静注或肌注曲马多分钟缓慢静注或肌注曲马多2-3mg/kg2-3mg/kg-维持量：每单元配药用生理盐水维持量：每单元配药用生理盐水150ml+150ml+曲马多曲马多1200-1500mg+1200-1500mg+氟哌啶氟哌啶5mg5mg（或其他止吐药物）（或其他止吐药物）+地塞米松（单次用，地塞米松（单次用，5-10mg5-10mg），设置连续量），设置连续量1-2ml/h1-2ml/h-自控量：自控量：2ml/2ml/次，锁定时间次，锁定时间10min (10min (此为此为3 3天量天量)舒敏舒敏用于术后镇痛用于术后镇痛PCIA中国方案推荐中国方案推荐抛砖引玉抛砖引玉 共同提高共同提高