基本医疗保险服务协议课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。协议双方甲方：湖州市社会保险管理局乙方：浙江省长广（集团）有限责任公司职工医院资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 经湖州市人力社保局资格审查，乙方已取得湖州市区基本医疗（工伤生育）保险定点医疗机构资格。为促进我市医疗保险事业的发展，规范定点医疗服务行为，维护甲、乙双方和参保人员的合法权益，保障参保人员的基本医疗待遇，经甲、乙双方平等协商，签定协议如下：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、 总 则资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、总 则第一条：甲、乙双方应当严格遵守湖州市区职工基本医疗保险规定及相关配套政策规定，按照人力社保行政部门和卫生行政部门确

2、定的医疗服务范围，优化医疗保险服务工作，提高管理水平，共同努力为参保人员提供优质高效的医疗保险服务。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、总 则第二条：甲、乙双方应加强对参保人员和医务工作者进行基本医疗（工伤生育）保险政策的宣传培训，教育他们共同遵守基本医疗（工伤生育）保险各项政策规定。甲、乙双方有权向对方提出改进基本医疗（工伤生育）保险服务工作的合理化建议，及时向对方通报管理措施调整情况。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、总 则第三条：甲方应及时向乙方通报最新的医疗保险政策及管理制度、操作规程，定期组织政策、业务等培训。 甲方可组织有关部门、社会中介机构以及基本医疗（工伤生育）保

3、险监督员等对乙方医疗服务情况进行监督和评价。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、总 则第四条：乙方应依据国家有关法律法规及本协议的要求加强内部管理，规范医保服务行为，制定并执行与基本医疗（工伤生育）保险相配套的制度措施，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。乙方遇到新情况、新问题时，应及时向甲方进行联系、沟通、咨询，做好有关协调落实工作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、总 则第五条：乙方须向甲方开放全部基本医疗(工伤生育)服务数据，允许甲方提取乙方医疗服务数据库数据。甲方应对从乙方提取的数据做好保密措施，并不得用于基本医疗（工伤生育）保险审核结算、稽核监管及学术研究之外的

4、用途。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、 基础管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、 基础管理第六条: 乙方在本单位显要位置悬挂“定点医疗机构”和“医保定点医院诚信服务承诺”标牌，并严格遵守医保定点医院诚信服务承诺，设置“医疗（工伤生育）保险政策宣传栏”和“医疗（工伤生育）保险投诉箱”，设置医保服务窗口，方便参保人员就医。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、 基础管理第七条: 乙方应建立相应的内部管理制度，加强基本医疗保险管理工作，应确定一名院级领导（或单位负责人）分管医疗保险工作，建立医保管理工作职能科室，配备专（兼）职人员具体负责。新增定点医疗机构的医保工作人员需经甲方

5、培训考核合格。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、 基础管理第八条:乙方应按照医保计算机系统接口技术要求配备相应的计算机软件、硬件、刷卡键盘以及主干和备份通信线路，并配备系统管理及维护专业技术人员，满足参保人员就医及时刷卡结算需求。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、 基础管理第九条: 乙方应严格遵守浙江省基本医疗（工伤生育）保险药品目录、浙江省医疗服务项目目录和浙江省基本医疗服务价格手册，并根据甲方中心端目录库调整及更新做好本单位药品目录、医疗服务项目目录、疾病库、医疗服务价格的调整及更新工作。乙方可使用经市人力社保局审批列入当地医疗基本（工伤生育）保险用药范围的自制制剂。 乙方因

6、参保人员病情需要使用目录外药品或诊疗项目的，应告知参保人员或亲属，并签订自理项目及费用认同书。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理第十条: 乙方应建立医保医师的长效管理机制，积极配合甲方做好医保医师协议管理工作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理第十一条： 乙方在医保医师管理中应做好以下工作： 1、受理医保医师资格确认申请，协助做好医保医师资格确认的初审工作； 2、受甲方委托，与本单位具有医保医师资格的医师签订市区定点医疗机构医师医保服务协议； 3、定期组织医保医师进行医保政策培训，加强医保医师职业技能

7、和职业道德教育； 4、协助做好医保医师的日常管理，包括医保医师服务的计算机确认、积分制管理、诚信档案记录、违规失信处理、信任医师评选等工作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理第十二条： 乙方应确保医保医师在岗，保障参保人员的医疗服务需求。为参保人员提供医疗服务时，应同时上传参保人员的就医信息及经治医师信息。上传的经治医师信息必须准确，涉及违规扣分或处罚的，甲方将以乙方上传的经治医师信息为准。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理第十三条： 非医保医师在乙方为参保人员提供医疗费用，发生的医疗费用，基本医疗（工伤生育）保险基金不予支付。资料仅供参考,不当之处，请

8、联系改正。三、 医保医师管理第十四条： 乙方应要求本单位医保医师规范门（急）诊病历、住院病案书写，对参保人员因外伤就诊时，须如实、详细记录发生时间、地点、原因及受伤经过，对不属于医疗（工伤生育）保险支付范围的医疗费用，先用现金支付。参保人员有异议的，乙方应在三个工作日内告知甲方，甲方经调查取证核实后，对符合基本医保支付范围的，可通过医院刷卡或到甲方窗口报销的办法处理。因乙方把关不严，将基本医疗（工伤生育）保险支付范围外的费用，通过社会保障卡刷卡结算的，医疗（工伤生育）保险基金不予支付。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理第十五条: 乙方应要求本单位医保医师严格掌握入院标准，严

9、格控制药品处方剂量，掌握好限制用药支付范围的原则规定，不得冒名住院、挂床住院或将不符合住院条件的参保人员收入住院，经核实确认后，其费用医疗（工伤生育）保险不予支付。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、 医保医师管理第十六条: 甲方将乙方医保医师的违规扣分记录与对乙方的医保服务考核挂钩，乙方违规的医保医师达本单位全部医保医师总数5%或者超过10人的，不得参与医保服务年度考核评先评优。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第十七条: 乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。保证参保人

10、员的基本医疗需求。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第十八条: 乙方为参保人员提供医疗服务时，应认真校验本人社会保障卡、证历本，做到人、证、卡相符。办理门诊挂号、住院登记、就诊及结账时，应使用社会保障卡，并认真校验社会保障卡、证历本和不同参保人员性质类别的区分与确认，发现社会保障卡、证历本有冒用、涂改的应予以制止拒绝结算，同时做好记录并及时通知甲方。因乙方工作人员弄虚作假、失职所发生的医疗费用由乙方负责。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第十九条： 乙方应加强对规定病种人员的管理，须严格掌握规定病种范围和办理条件，出具诊断证明及病理报告等资料须真实、清晰、完

11、整，并建立规定病种参保人员的就诊台帐。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第二十条： 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，由本人或监护人签字确认，乙方应自通知其出院之日起，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第二十一条： 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。参保人员在其他定点医疗机构所做各项检查资料，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第二十二条： 乙方应允许参保人员持乙方医保医师所开处方到定

12、点零售药店购药，处方书写应规范，字迹工整，并加盖乙方外配处方专用章。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、医疗服务管理第二十三条： 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历档案，病历记录应真实、规范、完整，处方、医嘱、费用明细清单、治疗项目清单、药品和医药材料使用记录及相关检查化验报告单据应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理第二十四条 ： 甲方应及时发布医保政策调整的信息，会同市人力社保信息中心及时提供医保计算机系统接口标准技术文档，以便乙方

13、及时按接口标准进行接口系统的调整、维护工作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理第二十五条： 乙方应与甲方医保系统实时联网，为参保人员就医配药提供及时刷卡结算服务。在参保人员结算费用时实时上传符合统一规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用法和用量）、医疗服务情况（包括名称、规格、用法和用量）以及经治医生姓名等。医保专用网络实行完全封闭运行，在使用医保专用网络的同时，不得与因特网或其他网络联接。乙方需改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途的，应经市人力社保信息中心同意，并报甲方备案。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理

14、第二十六条： 乙方应做好计算机系统应急预案，并配备人员操作与管理，落实应急措施，定时查毒杀毒。当计算机系统发生故障时，能及时为参保人员提供手工结算服务。因乙方的责任致使信息丢失，造成医保基金损失的，由乙方承担责任。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理第二十七条： 乙方应按照医保计算机系统技术要求，按时完成规定的医保计算机接口系统调整。当乙方的医保计算机接口系统出现故障时，应立即通知市人力社保信息中心，及时完成故障的定位和排除工作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理第二十八条： 乙方应完善本院计算机软件系统的管理功能，及时将省市统一的药品目录、医疗服务项目目

15、录、医疗服务价格手册中的编码、项目名称等信息设置到本单位的计算机系统中，实现统一、规范的医疗服务管理。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理第二十九条： 乙方应主动保持与市人力社保信息中心的联系沟通，及时研究解决医保计算机系统联网、刷卡、结算等环节出现的非正常情况，确保参保人员就医配药、刷卡结算正常运行。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、计算机信息管理第三十条 乙方将本单位的医保信息系统建设发包给专业技术公司的，应同时向市人力社保信息中心和甲方备案；乙方变更医院端医保结算系统的，应报甲方测试验收，并报市人力社保信息中心备案。在甲方测试验收完成前，乙方不得进行医保费用结算。

16、乙方既无专职计算机人员，又未聘请计算机软件公司，无法保证参保人员就医配药、刷卡结算的，甲方可解除协议。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十一条： 乙方提供药品、诊疗服务等医疗服务收费标准应符合价格主管部门规定，其中营利性定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，必须执行非营利性医疗服务收费标准。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十二条： 乙方应落实专人负责门诊、住院人员医疗费信息数据统计工作，做到完整准确、及时上报。乙方应在每月10日前，将参保人员上月发生的门诊、住院汇总申报单、费用清单及结算单按

17、项目分类及时上报甲方审核。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十三条： 甲方对乙方每月申报的医保费用，采取全面审核和抽样审核的方式进行审核。抽样审核实行计算机随机抽查审核门诊处方、住院病历总量的5%-10%，经审核确认符合医疗（工伤生育）保险支付范围的费用，按规定拨付给乙方。对审核确认不符合医疗（工伤生育）保险支付范围的费用，按被抽查费用占申报总费用的比例予以扣除。乙方对甲方审核扣除款项有异议的，应及时反馈信息，并提供相关资料。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十四条： 甲方鼓励乙方通过提高诊疗水平和服务吸引更多的参保人员就诊，对乙方发生的医疗费用

18、实行总额预算管理，将次均费用增长和人次人头比增长情况作为主要考核指标。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十五条： 甲方与乙方之间医疗费用的结算，采用月度预付与年度清算相结合的方式进行。具体结算办法执行湖州市基本医疗保险医疗费用结算管理有关规定。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十六条： 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照国家医疗事故处理条例处理，由于医疗事故及医疗事故造成的后遗症的医疗费用，基本医疗（工伤生育）保险不予支付。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、收费与结算管理第三十七条： 乙方应违反医保规定虚报费用或医务人员串通参保人员骗取

19、医疗保险基金的，甲方在拨付时应当扣除违规金额，并报有关部门进行处理；触犯刑律的，甲方有权向司法机关举报。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理第三十八条： 甲、乙双方共同遵守国家、省、市关于社保基金监督的法律法规及政策规定，共同做好基本医疗保险的基金监督管理工作，发现违规情况及时向对方通报。甲方可采取实地检查、网上检查、明查暗访等形式对乙方的医疗服务行为进行必要检查，也可邀请相关部门、社会中介机构及义务监督员等参与监督检查。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理第三十九条： 乙方的医务人员在医疗服务过程中发生医保违规行为的，除

20、对违规个人依法依规处罚外，乙方工作人员违规造成的基本医疗（工伤生育）费用，基本医疗（工伤生育）保险基金不予支付，同时乙方需承担相应的连带管理责任。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理第四十条： 甲方根据湖州市定点医疗机构医疗服务考核标准和本协议，对乙方开展医疗服务情况进行日常考核及记录枪检查考核记录作为年终考核计分的依据。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理监督管理之一：乙方在医保考核年度内发生下列情形之一的，年终考核总分值中一次扣10分，追回违规发生的基本医疗（工伤生育）保险基金，暂停医保费用结算，并不得参加医保年度考核优胜单位评选： 1、定点医疗机构拒绝为参保人员开

21、具外配处方，或拒绝加盖外配处方专用章被参保人员投诉，经查实的； 2、定点医疗机构违规扣分的医保医师人数，当年超过签约医保医师总人数5%的或者违规医保医师达10人的；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理3、对医保管理部门的书面整改通知事项未及时整改的，或整改后重复发生严重违规行为的；4、住院病人入院48小时内，未刷社会保障卡登记的，或病历资料缺少入院记录、首次病程录、医嘱等项的，或住院期间无医嘱、无用药记录3天以上的；5、因违规行为等被参保人员累计投诉3次以上被查实的，或因同一情况被重复投诉的，或为向住院参保病人发放慰问信的；6、药品目录和医疗服务项目目录电子编码对照错误超10处的;

22、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理 7、对所经营的药品和医用材料等未实行电子台帐管理的，或未做到帐帐相符、帐证相符、帐物相符的； 8、参保人员医保目录外的自理医药费用，占总医药费用的比例超15%的； 9、参保人员医保证历本、社会保障卡遗留在定点单位服务窗口（柜台），未及时归还其本人，或未送交市医保局，导致被他人盗用的；10、随意更改医院端医保前置机系统参数，或经查发现上互联网的；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理 11、无医保前置机维护记录（维护的内容主要有:前置机的查杀毒记录、数据备份记录、日常检查记录等）的； 12、二级及以上医疗机构未设立医保科或未配备计算机专

23、职人员的，其他定点单位无医保专管员及信息专管员的。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理监督管理之二：乙方在医保考核年度内发生下列情形之一的，年终考核总分值中一次扣30分，追回违规发生的医疗工伤生育保险基金，报市人力资源和社会保障局对其中止医保服务协议6个月，乙方及医保管理人员不得参加医保年度考核优胜单位及医保管理先进个人评选：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理1、将参保人员在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用通过代刷社会保障卡的方式，违规列入基金结算的；2、将非参保人员、非医保目录的医药费用蓄意列入基本医疗（工伤生育）保险基金结算的；3、以欺诈、伪造病历或其

24、他手段，骗取基本医疗（工伤生育）保险基金的；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理4、串通参保人员违规刷社会保障卡，不取药品兑换现金或其他物品的；5、串通参保人员以记假帐等方式串换药品或医保服务项目的；6、违反药品管理法律法规，向参保人员销售假药、劣药或违禁药品的；7、被物价管理部门认定，擅自提高收费价格、分解收费或重复收费的；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理 8、医保前置机感染病毒未及时清理的； 9、由于乙方原因造成医保终端联网信息故障，且未按应急预案及时采取应对措施，影响参保人员就医配药，造成严重社会影响的；10、其他严重医保违规行为造成不良社会影响，被新闻媒体曝

25、光的。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理监督管理之三：甲方应加强对乙方医保服务行为的监督检查，实现医保依法管理，精确管理。甲方发现乙方有不良医保服务行为的，应立即调查核实，查实后由乙方负责人签字确认，告知限期改正。乙方对扣分处理不服的，可在收到现场检查笔录起3日内进行陈述和申辩，甲方应当组织复核。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、监督管理甲方在监督检查结束（乙方无异议）后的10个工作日内，制作完成定点单位医保违规扣分通知书，并及时送达乙方。对医保违规行为实行扣分管理，累计计分按自然年度12个月为一个周期。一个扣分周期满后，该周期内的累计分值清除，重新开始记分。资料仅供参考,

26、不当之处，请联系改正。八、违约责任资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、违约责任第四十一条： 甲、乙双方如违反本协议的，履行协议的一方有权暂停或中止履行本协议。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、违约责任第四十二条： 协议执行期间，如国家法律、法规和市政府的政策有调整的，甲、乙双方应当按照新规定修改本协议，如无法达成协议，可终止协议；协议执行期间，乙方如法人代表、经营地址、名称及服务条件、服务内容等事项发生变化时，应在发生变更的30日内及时通知甲方。超过时限不告知甲方发生的费用，基本医疗（工伤生育）保险基金不予支付。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、违约责任第四十三条： 甲、乙双方

27、如需终止协议，需提前30日通知对方。乙方因严重违反医疗保险有关规定，甲方可以上报人力社保行政部门取消其定点医疗机构资格，终止协议。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、违约责任第四十四条： 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向同级人力社保行政部门申请行政复议或人民法院提起行政诉讼。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、附 则资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、附 则第四十五条： 协议期满前1个月内，甲、乙双方可续签协议。第四十六条： 本协议有效期自2013年7月1日至2015年6月30日止。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。0 以上是对医保协议政策的浅谈，不足之处，请大家多多指导和批评。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。0 谢 谢 大 家 ！ 2013年9月19日制