诊断学-病历书写规范课件.ppt

1、l(一一)内容真实，书写及时内容真实，书写及时l病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析，来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析，及正确科学的判断。及正确科学的判断。l1病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。l2书写病历应注意要按各种文件完成时

2、间的要求及时记录。门诊病书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24h内内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程

3、及向患者及其亲属告知的间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。重要事项等有关资料。l3各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用采用24h制和国际记录方式。如制和国际记录方式。如2003年年7月月6日下午日下午3点点8分，可写成分，可写成2003-07-06，15：08(月、日、时、分为单位数时，应在数字前加月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0)。l(二二)格式规范，项目完整格式规范，项目完整l病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历具有特定的格式。临床

4、医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，二者记录的格式和项目病历格式分为传统病历和表格病历两种，二者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的；后者简便，省时，便于计算储存还是人才培训都是十分有用的；后者简便，省时，便于计算机管理，有利于病历的规范化机管理，有利于病历的规范化(格式附后格式附后)。l1各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或或“”。每张记录用纸均须完整填写眉栏每张记录用纸均须完整填写眉栏(

5、患者姓名、住院号、科别、床号患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。及页码。l2.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。书写内容度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。书写内容要完整，项目应填全，不可遗漏。要完整，项目应填全，不可遗漏。l3.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。l(三三)表述准确，用词恰当表述准确，用词恰当l要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，语句通顺、标点正确。语，力求精炼、准确，语句通顺、标点正确。l1规

6、范使用汉字，简化字、异体字按规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典新华字典为准，不得为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。一位数字一律用汉字。l2病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。l3疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称

7、书写和编码应符合疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。的规范要求。l(四四)字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰l病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员录或上级医师修改后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。签署全名，以示负责。l1病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。蓝

8、或黑色油水的圆珠笔书写。l2各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。l3某些医疗活动需要的某些医疗活动需要的“知情同意书知情同意书”应有病人或是法定代理应有病人或是法定代理人签名。人签名。l(五五)审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范l下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部改及签名。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改病历资料。已对病历书写作出严格规范与

9、要求，严禁涂改病历资料。l1实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年毕业后第一年)书写的病历，书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。线相隔。l2进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的

10、实际情况认定后书写病历。工作的实际情况认定后书写病历。l3在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。字迹。l(六六)法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利l在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方能发生的不良后果以及对可能出现的风险

11、和预处理方案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载下来由案如实告知患者或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属患者或家属(法定代理人法定代理人)签字确认，以保护患者的知情签字确认，以保护患者的知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生不血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗方法自主决定应签字确认，充分体现患者患者对诊疗方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利

12、，贯彻自主选择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人为本以人为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。以下按照相关规定作一以保护医患双方的合法权利。以下按照相关规定作一具体说明：具体说明：l(六六)法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利l1对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签署同

13、意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。授权的负责人签字。l2因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记有关情况通知患者

14、近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。的法定代理人或者关系人签署同意书。l3医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。l病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历(即狭义的住院病历或表格式住院病历)和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。l一、住院病历l住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般由实习生

15、或住院医师书写，要求在病人入院后24h内完成。l(一一)住院病历格式与内容住院病历格式与内容l一般项目一般项目(general data)l包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县写明省、市、县)，民族，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系应注明与患者的关系)，可，可靠程度，入院日期靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需，记录日期。需逐项填写，不可空缺。逐项填写，不可空缺。l主诉主诉 (chief complaints)l患者就诊最主要的原因，包括症状、

16、体征及持续时间。主诉多于患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在诉要简明精炼，一般在12句，句，20字左右。在一些特殊情况下，字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征体征)的实验的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高

17、1个月。个月。l现病史现病史 (history of present illness)(history of present illness)l现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：l1 1起病情况：起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。病因和诱因。l2 2主要症状的特点：主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

18、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。l3 3病情的发展与演变：病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出包括主要症状的变化以及新近出现的症状。现的症状。l4 4伴随症状：伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。系。l5 5记载与鉴别诊断有关的阴性资料。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。l6 6诊疗经过：诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。病，经过何种治疗，所有药

19、物名称、剂量及效果。l7 7一般情况：一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。体重改变等情况。l书写现病史时应注意：书写现病史时应注意：l1凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。l2若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。分段叙述或综合记录。l3凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。客观记录，不得主管臆测。l4现病史书写应注意层

20、次清晰，尽可能反映疾病的发展现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。和演变。l5现病史描写的内容要与主诉保持一致性。现病史描写的内容要与主诉保持一致性。l既往史既往史(past history)l1预防接种及传染病史。预防接种及传染病史。l2药物及其他过敏史。药物及其他过敏史。l3手术、外伤史及输血史。手术、外伤史及输血史。l4过去健康状况及疾病的系统回顾。过去健康状况及疾病的系统回顾。l个人史个人史(personal history)l1出生地及居留地出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况

21、。或传染病流行地区及其接触情况。l2生活习惯及嗜好生活习惯及嗜好 有无嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用及其用量和年限。量和年限。l3职业和工作条件职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。l4冶游史冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。l婚姻史婚姻史(marital history)l记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。l月经史月经史(menstrual history)、生

22、育史、生育史(childbearing history)l记录格式如下：记录格式如下：l初潮年龄末次月经时间初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄或绝经年龄)l并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。白带等情况。l生育情况按下列顺序写明：足月分娩数生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数早产数流产或人流数流产或人流数存活数。并记录存活数。并记录计划生育措施。计划生育措施。l家族史家族史(family history)l1父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡

23、，应记录死亡原因及年龄。应记录死亡原因及年龄。l2家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。病。l3有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。友病等。l体格检查体格检查l体温体温 脉搏脉搏 次分次分 呼吸呼吸 次分次分 血压血压 mmHg(kPa)体重体重 kgl一般状况：一般状况：l发育发育(正常、异常正常、异常)，营养，营养(良好、中等、不良、肥胖良好、中等、不良、肥胖)，神志，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷谵妄、昏迷)，体位，体位(自主、被动、强迫自主、被动、强迫)，面容与表情，面容与表情(

24、安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容性病容或特殊面容)，检查能否合作。，检查能否合作。l皮肤、黏膜：皮肤、黏膜：l颜色颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。l淋巴结：淋巴结：l全身或局部淋巴结有无肿大全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤部位、大小、数目、硬度

25、、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。l头部及其器官：头部及其器官：l头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布量、色泽、分布)。l眼：眉毛眼：眉毛(脱落、稀疏脱落、稀疏)，睫毛，睫毛(倒睫倒睫)，眼睑，眼睑(水肿、运动、下垂水肿、运动、下垂)，眼球，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜，结膜(充血、水肿、苍白、出血、充血、水肿、苍白、出血、滤泡滤泡)，巩膜，巩膜(黄染黄染)，角膜，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色云翳、白斑、

26、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环素环)，瞳孔，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射射)。l耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。l鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。穿孔和鼻窦压痛等。l口腔：气味，有无张口呼吸，唇口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着素沉着)，牙齿，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉

27、齿)，牙龈，牙龈(色泽、肿胀、色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜偏斜)，颊黏膜，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽，咽(色泽、分泌物、色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置反射、悬雍垂位置)，扁桃体，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜大小、充血、分泌物、假膜)，喉，喉(发音清发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音晰、嘶哑、喘鸣、失音)。l颈部：颈部：l对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺流征，颈

28、动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音音)。l胸部：胸部：l胸廓胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛痛)，呼吸，呼吸(频率、节律、深度频率、节律、深度)，乳房，乳房(大小，大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。壁有无静脉曲张、皮下气肿等。l肺：肺：l视诊视诊 呼吸运动呼吸运动(两侧对比两侧对比)，呼吸类型，有无，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。肋间隙增宽或变窄。l触诊触诊 呼吸活动度、语颤呼吸活动度、语颤(两侧对比

29、两侧对比)，有无胸，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。膜摩擦感、皮下捻发感等。l叩诊叩诊 叩诊音叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。，肺下界及肺下界移动度。l听诊听诊 呼吸音呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其性质、强弱，异常呼吸音及其部位部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导音传导(增强、减弱、消失增强、减弱、消失)等。等。l心：心：l视诊视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。l触诊触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤心

30、尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期部位、时期)和心包和心包摩擦感。摩擦感。l叩诊叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正肋间距正中线的距离中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。l听诊听诊 心率，心律，心音的强弱，心率，心律，心音的强弱，Pz和和A。强度的比较，有无。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂

31、音强度用6级级分法，如描述分法，如描述3级收缩期杂音，应写作级收缩期杂音，应写作“36级收缩期杂音级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。和心包摩擦音等。l桡动脉：脉搏频率，节律桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。l周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。常搏动。l腹部：腹围腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量腹水或腹部包块等疾病时测量

32、)。l视诊视诊 形状形状(对称、平坦、膨隆、凹陷对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向及其血流方向)，疝和局部隆起疝和局部隆起(器官或包块器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。的部位、大小、轮廓，腹部体毛。l触诊触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。l肝脏：大小肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以

33、前正中线剑突下至右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示肝下缘多少厘米表示)，质地，质地(工度：软；工度：软；度：韧；度：韧；度：硬度：硬)，表面表面(光滑度光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。，边缘，有无结节、压痛和搏动等。l胆囊：大小，形态，有无压痛、胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。征。l脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。脾脏明显肿大时以二线测量法表示。l肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。l膀

34、胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。l叩诊叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失缩小、消失)，肝，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。等。l听诊听诊 肠鸣音肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音正常、增强、减弱、消失、金属音)，有，有无振水音和血管杂音等。无振水音和血管杂音等。l肛门、直肠：肛门、直肠：l视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指

35、套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。l神经反射：神经反射：l生理反射：浅反射生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。l深反射深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。l病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。克征、霍夫曼征。l脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。l必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。

36、l专科情况：专科情况：l外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写射科、神经精神等专科需写“外科情况外科情况”、“妇科检妇科检查查”主要记录与本专科有关的体征，前面体格检主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写查中的相应项目不必重复书写，只写“见见科情科情况况”。l实验室及器械检查实验室及器械检查l记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规

37、和其他有关实验室检查，粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声线、心电图、超声波、肺功能、内镜、波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特、血管造影、放射性核素等特殊检查。殊检查。l如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。查日期。l病历摘要病历摘要l简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过字数以不超过300字为宜。字为宜。l诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在

38、前，诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如可能性较大或待

39、排除疾病的病名，如“发热待查，肠结发热待查，肠结核核?”l初步诊断初步诊断l入院时的诊断一律写入院时的诊断一律写“初步诊断初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。录末页中线右侧。l入院诊断入院诊断l住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断入院诊断”。入院诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写师书写，则可直接写“入院诊断入院诊断”，而不写，而不写“初步诊断初步诊断”。入院诊断。入院诊断与初步诊

40、断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。为入院诊断，不需重复书写入院诊断。l修正诊断修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断包含入院时遗漏的补充诊断)l凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出医师应作出“修正诊断修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。线左侧，并注明日期，修正医师签名。l住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断

41、的修正，不宜在住院住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。页上书写，同时于病程记录中写明其依据。l医师签名或盖章医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。l二 住院期常用医疗文件 l(一)入院记录l入院记录由住院医师(或床位医师)书写，其内容和要求原则上与住院病历

42、相同，但应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史(如既往史、个人史、月经生育史、家族史)和体格检查可以简明记录，免去系统回顾，摘要等。l二 住院期常用医疗文件 l(二)再次住院病历(记录)患者再次住院时。应在病历上注明本次为第几次住院，并记述以下内容：l1如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。l2如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。l3既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号

43、。l二 住院期常用医疗文件 l(三)24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录l1入院不足24h出院的患者，可以书写24h内入、出院记录。l内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。l2入院不足24h死亡的患者，可以书写24h内入院、死亡记录。l内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史提供者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期，主诉、入院情况(简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过

44、(抢救经过)、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。l(四)病程记录l病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映出医疗水平的高低。l病程记录的书写应另起一页，并在第一横行适中位置标明“病程记录”。书写病程记录时首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。病

45、程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。从记录内容来看，可以分为一般病程记录和特殊病程记录两大类。l1一般病程记录l内容可包括：l(1)病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。l(2)病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。l(3)各种诊疗操作

46、的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。l(4)对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据。l(5)治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。l(6)家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。l(7)记录时间及签名。l2特殊病程记录 一些病程记录的内容需要单独书写，不与其他内容相混，包括：l(1)首次病程记录：系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需另外列题)，应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊

47、断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。l(2)上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，代表上级医生及本医院的医疗水平。三级查房(主任、主治、住院医师)记录是卫生部规定的必做项目，下级医生应在查房后及时完成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书写中应注意：l1)书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。l2)下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析

48、和诊疗计划。l3)主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48h内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。l4)上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。l(3)疑难病例讨论记录：指对于危重或诊治有困难的病例，由科主任或副主任医师以上医师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录，内容包括讨论时间、主持人、参加人员的姓名和职称以及讨论意见。l(4)会诊申请和会诊记录：会诊记录系指患者在住院期间需要他科(院)医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，申请会诊记录内容包括简要病史、

49、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。书写时应注意：l1)会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签。在病程记录中应在横行列出“请科会诊记录”标题。l2)会诊记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。内容可记人病程记录页内，应在横行列出“科会诊记录”标题。l3)多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。l(5)转出(人)记录：系指患者住院期间需转科时，经转入科室会诊并同

50、意接收后，由转出科室和转入科室经治医师分别书写的记录。l1)转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下除外)。转出记录不另立专页，宜在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病历摘要，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意的事项、转出记录需经主治医师审签。l2)转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24h。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”，转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断及