脑死亡评判定标准解读课件.pptx

1、脑死亡判定标准与技术规范脑死亡判定标准与技术规范解读解读国家卫生计生委脑损伤质控评价中心国家卫生计生委脑损伤质控评价中心宿英英宿英英中国历史与现状中国历史与现状中国脑死亡判定进程19861986年年南京南京心肺脑复苏专题座谈会心肺脑复苏专题座谈会 脑死亡判定标准讨论脑死亡判定标准讨论19991999年年武汉武汉脑死亡判定标准专家研讨会脑死亡判定标准专家研讨会 我国脑死亡标准（我国脑死亡标准（草案草案）20032003年年卫生部卫生部脑死亡判定起草小组脑死亡判定起草小组 脑死亡判定标准脑死亡判定标准脑死亡判定操作规范脑死亡判定操作规范（征求意见稿征求意见稿）20082008年年卫生部卫生部脑死亡

2、学术研讨会（脑死亡学术研讨会（准备推出标准准备推出标准）20122012年年卫生部卫生部脑损伤质控评价中心（脑损伤质控评价中心（推出质控标准推出质控标准）中心建立背景中心建立背景 实施实施BD判定条件判定条件基本成熟基本成熟 各界有共识（各界有共识（但缺乏知识普及，包括医学专业但缺乏知识普及，包括医学专业）仪器设备有配置（仪器设备有配置（但不均衡但不均衡）技术人员有配备（技术人员有配备（但缺乏专业培训但缺乏专业培训）推进推进BD判定判定速度速度需要加快需要加快 点（点（医院医院）、面（）、面（区域区域）、网（）、网（全国全国）积极、稳妥、合理、有序（积极、稳妥、合理、有序（贯彻八字方针贯彻八字

3、方针）推进推进BD判定过程判定过程中完善与改进中完善与改进中心中心6项项工作任务工作任务推出推出脑损伤评估标准与规范脑损伤评估标准与规范脑死亡评定标准与技术规范脑死亡评定标准与技术规范（成人质控版）（儿童质控版）（成人质控版）（儿童质控版）中华神经科杂志中华神经科杂志/中华儿科杂志（中华儿科杂志（中文版）中文版）中华医学杂志（英文版）中华医学杂志（英文版）培训考核培训考核脑损伤评定专业人员（判定人员脑损伤评定专业人员（判定人员/师资人员）师资人员）构建网络构建网络实施脑实施脑损伤判定损伤判定质控质控完成完成脑损伤脑损伤评估评估工作量工作量开展开展脑损伤评估脑损伤评估研究研究召开召开中国脑损伤评

4、估学术中国脑损伤评估学术年会年会2013年第一次会议年第一次会议（北京）（北京）2014年第二次会议年第二次会议（北京）（北京）2015年第三次会议（广州）年第三次会议（广州）（1）推出脑死亡标准与规范）推出脑死亡标准与规范 脑死亡判定标准与技术规范脑死亡判定标准与技术规范（2013成成人质控版）人质控版）临床诊断注意事项临床诊断注意事项（细化）（细化）确认试验要求确认试验要求（至少（至少2项）项）判定步骤推荐判定步骤推荐（3个步骤）个步骤）诊断人员要求（诊断人员要求（至少至少2名医师）名医师）脑死亡判定标准与技术规范脑死亡判定标准与技术规范（2014儿童儿童质控版）质控版）临床诊断注意事项临

5、床诊断注意事项（细化）（细化）确认试验要求确认试验要求（至少（至少2项）项）判定步骤推荐判定步骤推荐（3个步骤）个步骤）诊断人员要求（诊断人员要求（至少至少2名医师）名医师）脑死亡判定标准脑死亡判定标准解读解读病例一（病例一（20082008）男性，男性，54岁岁第第1天天四肢麻木，双下肢无力四肢麻木，双下肢无力第第2天天视物成双，饮水呛咳，吞咽困难视物成双，饮水呛咳，吞咽困难第第4天天呼吸费力，呼吸费力，PaO2 41mmHg,，即刻机械通气，即刻机械通气 意识模糊意识模糊 瞳孔瞳孔5mm，对光反应迟钝，对光反应迟钝 双上肢肌力双上肢肌力4级，腱反射（级，腱反射（+）；双下肢近端肌力）；双下

6、肢近端肌力1级，远端肌级，远端肌力力4级，腱反射（级，腱反射（-）；双病理征（）；双病理征（-）四肢手套、袜套样针刺觉减退四肢手套、袜套样针刺觉减退 第第5 5天天额纹、面纹消失，四肢肌力额纹、面纹消失，四肢肌力1313级级 第第6 6天不睁闭眼，眼球固定，四肢自主活动和刺激反应消失天不睁闭眼，眼球固定，四肢自主活动和刺激反应消失 与外界失去联系与外界失去联系 意识障碍？意识障碍？低氧血症导致脑损害？低氧血症导致脑损害？去传出状态？去传出状态？周围神经损伤？周围神经损伤？第第8 8天天脑损伤评估脑损伤评估 临床判定临床判定脑干反射脑干反射瞳孔对光反射消失瞳孔对光反射消失角膜反射消失角膜反射消失

7、头眼反射消失头眼反射消失眼前庭反射消失眼前庭反射消失咳嗽反射均消失咳嗽反射均消失自主呼吸消失自主呼吸消失意识状态不明确意识状态不明确 实验室判定实验室判定 SLSEPSLSEP各波各波消失消失 EEGEEG广泛广泛低幅慢波低幅慢波 BAEPBAEP主波主波正常正常 TCDTCD大脑中大脑中A A和椎基和椎基底底A A血流速度血流速度正常正常 腰穿腰穿 发病第发病第3 3天压力天压力275mmH275mmH2 20,0,白细胞数白细胞数0 010106 6，蛋白，蛋白8585mm/dlmm/dl 发病第发病第1414天压力天压力310mmH310mmH2 20,0,白细胞数白细胞数0 01010

8、6 6，蛋白，蛋白258258mm/dlmm/dl EMGEMG 神经源性损害（轴索损害为主）神经源性损害（轴索损害为主）发病第发病第1414天左正中神经天左正中神经F F、H H反射未引出反射未引出 诊断明确，治疗好转出院诊断明确，治疗好转出院 是昏迷是昏迷吗？吗？假昏迷假昏迷 是脑干损伤吗？是脑干损伤吗？颅神经损伤颅神经损伤 是中枢性呼吸衰竭吗？是中枢性呼吸衰竭吗？脊神经损伤脊神经损伤 是必须做确认试验吗？是必须做确认试验吗？不可靠确认试验不可靠确认试验 脑死亡定义脑死亡定义 脑死亡是包括脑干在内的脑死亡是包括脑干在内的全脑全脑功能不可逆转的丧失，功能不可逆转的丧失，即死亡。即死亡。判定的

9、先决条件判定的先决条件 昏迷原因明确昏迷原因明确 排除了各种原因的可逆性昏迷排除了各种原因的可逆性昏迷昏迷原因明确昏迷原因明确 原发性脑损伤引起的昏迷原发性脑损伤引起的昏迷（46%）颅脑外伤颅脑外伤脑血管疾病脑血管疾病 继发性脑损伤引起的昏迷继发性脑损伤引起的昏迷（54%）心跳骤停心跳骤停麻醉意外麻醉意外溺水溺水窒息窒息 昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定宿英英等.我国脑死亡判定标准可行性的研究及建议.中国脑血管病杂志,2008,5:529-533.排除各种原因的可逆性昏迷排除各种原因的可逆性昏迷急性中毒急性中毒一氧化碳中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、

10、镇静催眠药物镇静催眠药物中毒、中毒、麻醉药物麻醉药物中毒、中毒、抗抗精神病药物精神病药物中毒、中毒、肌肉松弛药物肌肉松弛药物中毒中毒低温（膀胱温度或肛温低温（膀胱温度或肛温32）严重电解质及酸碱平衡紊乱严重电解质及酸碱平衡紊乱严重代谢及内分泌功能障碍严重代谢及内分泌功能障碍肝性脑病、尿毒症性脑病、肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖低血糖或高血糖性脑病或高血糖性脑病临床判定临床判定 深昏迷深昏迷 脊髓反射？脊髓反射？脑干反射消失脑干反射消失（5项项）不能全部完成时，增加一项确认试验不能全部完成时，增加一项确认试验 无自主呼吸无自主呼吸 靠呼吸机维持通气靠呼吸机维持通气 自主呼吸激发试验证实自主呼吸激

11、发试验证实无自主呼吸无自主呼吸 以上以上3项项临床判定必须临床判定必须全部全部具备具备确认试验确认试验 正中神经短潜伏期体感诱发电位（正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）SLSEP显示双侧显示双侧N9和（或）和（或）N13存在，存在，P14、N18和和N20消失消失 脑电图（脑电图（EEG）EEG显示电静息显示电静息 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）前前循环循环（双侧双侧）、）、后后循环循环振荡波、尖小收缩波振荡波、尖小收缩波、血流信号消失血流信号消失 以上以上3项确认试验至少项确认试验至少2项项符合上述标准符合上述标准强调技术规范强调技术规范强调技术优势互补强调技术优势互补20

12、03年年征求意见稿征求意见稿仅仅1项项20082014宣宣武医院武医院Chinese Medicsl Journal.2014；127(7).Chinese Medicsl Journal.2014；127(7).图图2 脑电图脑电图A：健康成人清醒闭目状态下脑电图：枕叶为著的：健康成人清醒闭目状态下脑电图：枕叶为著的 节律，调频、调幅良好节律，调频、调幅良好B：全部导联电静息（脑电波活动：全部导联电静息（脑电波活动2 V），符合脑电图脑死亡判定标准），符合脑电图脑死亡判定标准AB图图1 正中神经短潜伏期体感诱发电位（正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）A：正常：正常SLSEPB：双侧：

13、双侧N9和一侧和一侧N13存在，双侧存在，双侧P14、N18和和N20消失，符合消失，符合SLSEP脑死亡判定标准脑死亡判定标准AB图图3 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）A：血流信号正常：血流信号正常B：振荡波，符合：振荡波，符合TCD脑死亡判定标准脑死亡判定标准C：收缩早期尖小收缩波，符合：收缩早期尖小收缩波，符合TCD脑死亡判定标准脑死亡判定标准ABc重复判定重复判定第第1次判定脑死亡后，间隔次判定脑死亡后，间隔12h再次判定再次判定两次判定结果一致两次判定结果一致遗留问题遗留问题可能重复判定缺失可能重复判定缺失第第1次脑死亡判定后，次脑死亡判定后，12h内心跳停止内心跳停止拒绝

14、再次判定或其他原因未行再次拒绝再次判定或其他原因未行再次判定判定医师医师/家属家属判定步骤（判定步骤（3步步）2次判定均按临床判定、实验室确认、自主呼吸激次判定均按临床判定、实验室确认、自主呼吸激发试验依次进行。发试验依次进行。对临床判定不符合判定标准患者，暂不予以实验室确认试。对临床判定不符合判定标准患者，暂不予以实验室确认试。实验室确认试验不符合判定标准患者，不实施自主呼吸激实验室确认试验不符合判定标准患者，不实施自主呼吸激发试验。发试验。全部判定步骤完成后，至少全部判定步骤完成后，至少2名名高年资神经科医师高年资神经科医师根据判定结果进行确认。根据判定结果进行确认。患者男性，患者男性，4

15、2岁，岁，2014.10.24入院入院诊断：脑干出血，诊断：脑干出血，CT显示桥脑中脑出血（显示桥脑中脑出血（2014.11.20）脑死亡评定（脑死亡评定（2014.12.1-2）临床判定：深昏迷，脑干反射消失，自主呼吸激发试验证实无自临床判定：深昏迷，脑干反射消失，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。主呼吸。SLSEP：N9存在，存在，P14，N18，N20消失消失 EEG：电静息（：电静息（2uv）TCD：双侧大脑中动脉呈震荡波，血流指数：双侧大脑中动脉呈震荡波，血流指数0.8，基底动脉及椎动，基底动脉及椎动脉血流消失。脉血流消失。病例二病例二SLSEPSLSEP：N9N9存在，存在，P14P

16、14，N18N18，N20N20消失。消失。EEGEEG：电静息（：电静息（2uv2uv）EEGEEG：电静息（：电静息（2uv2uv）右侧大脑中动脉：震荡波右侧大脑中动脉：震荡波左侧大脑中动脉：震荡波左侧大脑中动脉：震荡波血流信号消失血流信号消失正常正常临床判定临床判定深昏迷深昏迷脑干反射消失脑干反射消失无自主呼吸无自主呼吸脑死亡确认试脑死亡确认试验验脑死亡自主呼吸激发试验脑死亡自主呼吸激发试验首次判定首次判定TCD SLSEPEEG先决条件先决条件 昏迷原因明确昏迷原因明确 排除可逆性昏迷排除可逆性昏迷最后确认最后确认原发性原发性原发性原发性中国脑死亡判定中国脑死亡判定培训与考核培训与考核

17、培训与考核任务培训与考核任务推广脑损伤（推广脑损伤（脑死亡脑死亡）评估专业）评估专业技术技术神经系统检查神经系统检查EEGSEPTCD提供脑损伤（提供脑损伤（脑死亡脑死亡）评估教材）评估教材脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）脑损伤后昏迷评估脑损伤后昏迷评估书籍（人民卫生出版社）书籍（人民卫生出版社）扩充脑损伤（扩充脑损伤（脑死亡脑死亡）评估合格）评估合格人员人员/医院医院个人合格证书个人合格证书医院合格证书医院合格证书学员（学员（110期）期）29个省市自治区个省市自治区（2013.6-2015.7）不包括香港、澳门不包括香港、澳门剩余西藏、青海剩余西

18、藏、青海 182家三级医院家三级医院 7个个专科专科神经内科、神经外科、重症医学科、急诊科、麻醉科、超声科、神经电生理科神经内科、神经外科、重症医学科、急诊科、麻醉科、超声科、神经电生理科 获合格证书获合格证书944人次人次临床临床评估评估535人次人次EEG评估评估148人次人次EP评估评估128人次人次TCD评估评估133人次人次培训宗旨培训宗旨 系统、规范、严谨，注重临床实践能力和评估系统、规范、严谨，注重临床实践能力和评估能力能力 培训培训参培人员要求参培人员要求临床判定医师临床判定医师取得医师资格证书取得医师资格证书5年以上执业医师年以上执业医师确认试验判定人员确认试验判定人员医师医

19、师/技术员资格证书技术员资格证书2年以上技术操作经验年以上技术操作经验培训内容培训内容 理论授课部分理论授课部分 脑死亡判定流程脑死亡判定流程 脑死亡判定标准脑死亡判定标准 脑死亡判定技术规范脑死亡判定技术规范 临床神经系统检查临床神经系统检查 诱发电位诱发电位 脑电图脑电图 经颅多普勒超声经颅多普勒超声 操作训练部分操作训练部分 神经系统检查神经系统检查 SEP EEG TCD国家卫计委领导国家卫计委领导首医宣武医院领导首医宣武医院领导中心常务主任中心常务主任2013第第1期期VIP短期培训班短期培训班专业人员培训与考核专业人员培训与考核培训培训大教室理论授课大教室理论授课全员全程全员全程N

20、CU床旁观摩床旁观摩示教室模拟训练示教室模拟训练考核考核理论考试理论考试获得合格证书获得合格证书操作考核操作考核获得合格证书获得合格证书注册注册年度复审年度复审注册合格证书注册合格证书1-10期期学习班的学员学习班的学员覆盖覆盖29个省市个省市自治区（除自治区（除青海青海、西藏）西藏）（3）构建网络实施脑损伤判定质控）构建网络实施脑损伤判定质控验收合格医院（验收合格医院（2013-2015）各省市自治区直辖市三级甲等医院各省市自治区直辖市三级甲等医院验收方式验收方式自愿报名自愿报名两步验收两步验收上报材料验收上报材料验收 实地验收实地验收验收后复审验收后复审（每年（每年1次）次）质控合格质控合

21、格医院验收标准（医院验收标准（5个合格个合格）学科带头作用！学科带头作用！合格专家组（合格专家组（5-11人人）神经内科、神经外科、重症医学科神经内科、神经外科、重症医学科、急诊科急诊科、麻醉科、麻醉科合格专业技术人员（合格专业技术人员（至少至少5人人）临床评估证书、临床评估证书、EEG评估证书、评估证书、EP评估证书评估证书、TCD评估证书评估证书（4类证书）类证书）合格仪器设备合格仪器设备EEG仪仪、EP仪仪、TCD仪仪（至少至少各各1台台）合格病例合格病例 （按中心规范表格填写按中心规范表格填写）完成昏迷患者评估完成昏迷患者评估（至少（至少10例）例）脑死亡判定脑死亡判定（至少至少1例例

22、）合格合格验收验收符合条件符合条件颁发颁发脑死亡评定质控合格医院证书脑死亡评定质控合格医院证书医院验收（医院验收（2014.612）山西太原山西太原第第1站站山西医科大学第一医院（山西医科大学第一医院（1）山西省人民医院（山西省人民医院（2）广东广州广东广州第第2站站南方大学南方医院（南方大学南方医院（3）云南昆明云南昆明第第3站站云南省第一人民医院（云南省第一人民医院（4）甘肃兰州甘肃兰州第第4站站甘肃省人民医院（甘肃省人民医院（5）内蒙呼市内蒙呼市第第5站站内蒙古自治区人民医院（内蒙古自治区人民医院（6）重庆重庆第第6站站三军大大坪医院（三军大大坪医院（7）重大一附院（重大一附院（8）天津

23、天津第第7站站天津第一中心医院（天津第一中心医院（9）湖南长沙湖南长沙第第8站站长沙市第一医院（长沙市第一医院（10）中南大学湘雅医院（中南大学湘雅医院（11）北京北京第第9站站空军总医院（空军总医院（12）陕西西安陕西西安第第10站站四军大唐都医院（四军大唐都医院（13）医院验收（医院验收（2015.1-10）浙江温州浙江温州第第11站站温州医科大学附一（温州医科大学附一（14）上海上海第第12站站复旦大学儿科医院（复旦大学儿科医院（15）上海第十人民医院（上海第十人民医院（16）宁夏宁夏第第13站站宁夏医科大学总医院（宁夏医科大学总医院（17）贵州贵州第第14站站遵义医学院附属医院（遵义医

24、学院附属医院（18）北京北京第第15站站北京儿童医院（北京儿童医院（19）河南河南第第16站站郑大一附院（郑大一附院（20）山东山东第第17站站聊城市人民医院（聊城市人民医院（21）山东山东第第18站站济南军区总医院（济南军区总医院（22）新疆新疆第第19站站新疆自治区人民医院（新疆自治区人民医院（23）四川成都四川成都（20站）站）华西医科大学（华西医科大学（24）验收指控合格医院验收指控合格医院24家家巡讲巡讲20站站覆盖覆盖18个省市自治区直辖市个省市自治区直辖市合格医院所属地区巡讲覆盖合格医院所属地区巡讲覆盖18个个省市省市自治区直辖市自治区直辖市（4）构建脑死亡质控网络）构建脑死亡质

25、控网络（5）完成脑损伤评估质控任务）完成脑损伤评估质控任务 脑损伤评估质控脑损伤评估质控百余例百余例 脑死亡评估质控脑死亡评估质控近百例近百例 卫计委要求卫计委要求/各地区需求各地区需求 2015年开始年开始建立建立100个分中心（培训个分中心（培训/质控）质控）师资培训班（师资培训班（2015年年10月第月第1期期）脑死亡判定质控验收合格脑死亡判定质控验收合格医院医院 具备判定基本教学设施具备判定基本教学设施 脑死亡专项技术培训合格证书脑死亡专项技术培训合格证书人员人员 较熟练掌握判定技术较熟练掌握判定技术（至少（至少5人）人）脑死亡判定工作脑死亡判定工作实施实施 具有一定判定经验具有一定判

26、定经验（至少（至少5例）例）（6）脑）脑损伤质控评价中心损伤质控评价中心大会大会 第第1届届BQCC大会大会北京北京2013年年4月月 第第2届届BQCC大会大会北京北京2014年年4月月 第第3届届BQCC大会大会广州广州2015年年3月月 第第4届届BQCC大会大会湖南湖南2016年年3月月2013第一届（北京）第一届（北京）国家卫计委脑损伤质控评价中心大国家卫计委脑损伤质控评价中心大会会 北京、上海、天津、重庆、辽宁、吉林、河北、山西、山东、江苏、浙江、福建、广东、云南、四川、湖南、陕西、甘肃、内蒙北京、上海、天津、重庆、辽宁、吉林、河北、山西、山东、江苏、浙江、福建、广东、云南、四川、

27、湖南、陕西、甘肃、内蒙19个个省市自治区省市自治区33家医院家医院45位专家参会位专家参会2014第二届（北京）第二届（北京）国家卫计委脑损伤质控评价中心大会国家卫计委脑损伤质控评价中心大会 27个个省市省市自治区自治区122家医院家医院335位医师（位医师（150位高年资医师）参会位高年资医师）参会北京、上海、天津、重庆、辽宁、吉林、河北、山西、山东、江苏、浙江、福建、广东、云南、四川、湖南、陕西、甘肃、北京、上海、天津、重庆、辽宁、吉林、河北、山西、山东、江苏、浙江、福建、广东、云南、四川、湖南、陕西、甘肃、内蒙等内蒙等2015第三届（广州）第三届（广州）国家卫计委脑损伤质控评价中心大会国

28、家卫计委脑损伤质控评价中心大会国际脑死亡判定标准与技术规范Neurology.2002 Jan 8;58(1):20-5.美国明尼苏达州梅奥医学中心美国明尼苏达州梅奥医学中心 神经科神经科-神经外科监护病房神经外科监护病房 Wijdicks博士信函调查博士信函调查80/107个国家或地区回应个国家或地区回应 具有器官移植官方具有器官移植官方法律标准法律标准的占的占69%（55个个）具有脑死亡具有脑死亡指南或标准指南或标准的占的占88%（70个）个）20022002世界范围世界范围脑死亡诊断标准调查脑死亡诊断标准调查 认识与标准一致部分认识与标准一致部分 irreversible loss of

29、 brain function 临床诊断标准一致临床诊断标准一致 排除昏迷混杂因素排除昏迷混杂因素 临床诊断临床诊断 昏迷昏迷 运动反应消失运动反应消失 脑干反射消失脑干反射消失 无自主呼吸无自主呼吸Neurology.2002 Jan 8;58(1):20-5.认识与标准不一致部分认识与标准不一致部分 全脑全脑/脑干死亡？脑干死亡？自主呼吸激发试验方法？自主呼吸激发试验方法？确认试验项目实施与确认试验项目实施与选择选择？脑死亡判定时间和脑死亡判定时间和次数次数？脑死亡判定医师脑死亡判定医师人数人数、专业、专业资质资质Neurology.2002 Jan 8;58(1):20-5.定义争议定义

30、争议全脑全脑/脑干死亡？脑干死亡？病例三 男性，男性，63岁岁 第第1天双耳突聋天双耳突聋 第第2天天言语不清，饮水呛咳，吞咽困难言语不清，饮水呛咳，吞咽困难发病第5天DWI 第第7天天构音不清，水平垂直眼震，右面纹浅，右软腭上抬无力，构音不清，水平垂直眼震，右面纹浅，右软腭上抬无力，伸舌右偏，左肢体肌力伸舌右偏，左肢体肌力3级，双侧病理；左偏身针刺觉减退，收级，双侧病理；左偏身针刺觉减退，收入院入院 4h4h后突发后突发呼吸停止呼吸停止，心率，心率130130次次/分，分，血压血压77/57mmHg77/57mmHg，意识丧失，即，意识丧失，即刻机械通气，输注多巴胺等刻机械通气，输注多巴胺等

31、 第第8 8天天深昏迷，脑干反射消失（瞳孔、角膜、头眼、眼前庭、咳深昏迷，脑干反射消失（瞳孔、角膜、头眼、眼前庭、咳嗽），自主呼吸消失嗽），自主呼吸消失 诊断诊断 脑梗死（后循环）脑梗死（后循环）脑干死亡脑干死亡第第26天天BAEP第第26天天 SEP第第10天天 EEG广泛中低幅慢波广泛中低幅慢波Neurology.2002 Jan 8;58(1):20-5.自主呼吸激发试验方法争论自主呼吸激发试验方法争论PaCO2增高为目标值增高为目标值（41个，个，59%）安全性和可操作性安全性和可操作性 并发症多并发症多 部分不能完成部分不能完成 技术改进研究技术改进研究 改进传统试验方法改进传统试验

32、方法 未达到共识未达到共识 并发症调查（并发症调查（1994，美国），美国）43/70(61%)不能耐受低血压不能耐受低血压 1例例tension pneumothorax,pneumomediastinum,and pneumoperitoneum（2008，美国），美国）Review（2005，美国），美国）AT is an indispensable element of diagnosing brain death.Although with proper handling and adequate precautions AT is safe,it should be perform

33、ed as a last resort.An international agreement on target values for the PaCO2 is desirable.并发症调查（并发症调查（2004，印度），印度）发生率发生率2/3 arterial hypotension（12%）Acidosis（68%）Hypoxemia（23%）pneumothorax,cardiac arrest,bradycardia,atrial fibrillation and myocardial infarction 中国宣武医院中国宣武医院无自主呼吸无自主呼吸103/131例，须机械通气维

34、持呼吸例，须机械通气维持呼吸44/103例（例（42.7%）行行自主呼吸诱发试验自主呼吸诱发试验32例（例（72.7%）完成完成试验试验，全部证实无自主呼吸全部证实无自主呼吸12例例（27.3%）因并发症因并发症未完成未完成试验试验试验过程中血压下降（试验过程中血压下降（5例），血氧饱和度下降（例），血氧饱和度下降（5例）、心率减慢（例）、心率减慢（1例）例）、试验结束后试验结束后PCO2未达标（未达标（1例）例）59/103例（例（57.3%）未行自主呼吸诱发试验）未行自主呼吸诱发试验25/59例（例（42.3%）不符合试验先决条件不符合试验先决条件34例（例（57.6%）患者亲属拒绝患者亲

35、属拒绝Chinese Medicsl Journal.2014；127(7).apnea操作规范调查（操作规范调查（1986，美国），美国）65.1%observed the patient for respiratory efforts for 3 minutes or less while off the ventilator.22.5%measured arterial carbon dioxide 12.4%used a published recommended rigorous method for testing for apnea 11.6%did not test for a

36、pnea技术改进研究技术改进研究 人工增加人工增加 CO2 2分钟内达到目标值（分钟内达到目标值（1995，德国德国）BP和和HR安全（安全（1997，德国德国)BP Without group BP+35 to-57%With group BP +40 to-48%HR Without group+24 to-31%With group+37 to-22%tcPCO2监测监测 减少减少PaCO2过度增高（过度增高（1998，德国德国）减少血气检验次数减少血气检验次数 比比iaPCO2监测好（监测好（2002，德国德国）tcPCO2监测监测（2006，法国法国）可准确预测可准确预测PaCO2

37、capnography monitoring（2007，法国法国）End-tidal CO2增高（增高（31+/-6 to 68+/-17 mmHg）与与PaCO2一致一致 2例自主呼吸运动出现例自主呼吸运动出现 给氧方式（给氧方式（2006，加拿大加拿大）oxygen catheter（oxygen 6 L/min）T-piece（oxygen 12 L/min）CPAP（oxygen 12 L/min，10 cm H2O）PaO2有差别，有差别，CPAP降低得最少降低得最少 PaCO2增加幅度和增高水平无差别增加幅度和增高水平无差别Neurology.2002 Jan 8;58(1):20

38、-5.确认确认试验实施不一致试验实施不一致强制强制实施确认试验实施确认试验28/70（40%）确认试验项目确认试验项目推荐推荐Chinese Medicsl Journal.2014；127(7).判定医师判定医师人数人数不一致不一致 1人（人（31个个,44%）2人（人（24个个,34%）更多人（更多人（11个个,16%）专业专业资质资质不一致（不一致（4个专业个专业,6%）神经內外科医师神经內外科医师、内、内外外科医师、儿科医师、麻科医师科医师、儿科医师、麻科医师 全部医师全部医师Neurology.2002 Jan 8;58(1):20-5.易也行，难也行，且行且进易也行，难也行，且行且进 法律意识法律意识-守住底线守住底线 伦理意识伦理意识-守住标准守住标准 行业意识行业意识-守住形象守住形象 规范意识规范意识-守住严谨守住严谨 医德意识医德意识-守住尊严守住尊严 约束意识约束意识-守住良心守住良心卫生部脑损伤质控评价中心卫生部脑损伤质控评价中心推动与发展推动与发展脑死亡判定工作脑死亡判定工作 第第11期期培训班开始报名培训班开始报名（2015年）年）网址：网址： 中国脑损伤评估学术年会中国脑损伤评估学术年会每年每年3月（月（2016湖南湘雅）湖南湘雅）脑死亡质控年度报告脑死亡质控年度报告 经典案例分享经典案例分享 高级技能培训高级技能培训