医疗质量缺陷反馈-ppt课件(PPT 64页).pptx

1、1第1页，共64页。2第2页，共64页。通过运行病历检查发现的主要缺陷通过运行病历检查发现的主要缺陷 2015年1-12全院运行病历质控前10项缺陷统计项目名称缺陷统计PC意义控制措施日常病程记录_病情稳定患者无每72小时内病程记录1648229.67%记录时限性按未完成周次处罚首次病程记录_首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论(诊断依据、鉴别诊断)或诊疗计划708012.74%综合分析水平与绩效挂钩每份扣3分日常病程记录_缺病情评估或疗效分析704512.68%疗效分析科室控制上级医师记录_疑难或危重病例上级查房内容无分析及指导诊疗的意见或与首次病程记录中的内容相似671312.08%上级查房

2、水平科室控制上级医师记录_上级医师首次查房未在48小时内完成39017.02%记录时限性与绩效挂钩每份扣2分日常病程记录_未记录异常的检查结果或有鉴别意义的阴性结果无分析、判断、处理的记录33826.09%检查结果追综科室控制手术记录_未术后连续3天病程记录13482.43%记录时限性科室控制日常病程记录_重要的病情变化及重要的治疗未记录分析12012.16%反映治疗依据科室控制阶段小结_缺阶段小结11572.08%记录时限性或缺科室控制手术记录_手术记录内容有缺陷9171.65%规范性科室控制3第3页，共64页。2015年科室乙级运行病历份数排名年科室乙级运行病历份数排名4第4页，共64页。

3、2015年每月年每月乙级乙级运行病历份数运行病历份数2014年乙级运行病历份数年乙级运行病历份数102份份2015年乙级运行病历份数年乙级运行病历份数101份份5第5页，共64页。导致运行不合格病历主要原因导致运行不合格病历主要原因1.2周内无病程记录周内无病程记录2.缺手术记录、缺术后首次病程记录、无术后缺手术记录、缺术后首次病程记录、无术后3天连续病程记天连续病程记录录3.入院多天未完成首记入院多天未完成首记4.连续缺超连续缺超30天主任大查房记录天主任大查房记录5.病程记录粘贴病程记录粘贴6.入院入院2天无主任查房天无主任查房7.缺阶段小结缺阶段小结8.缺术前小结缺术前小结6第6页，共6

4、4页。终末病案质量7第7页，共64页。项目1月2月3月出院人数626960016830检查病历份数240024811975检查病历份数占出院病历比例39%41%29.90%缺陷条数375330102293每份病历平均缺陷条数1.61.21.2不合格病历份数942745院级统计甲级病历90%无丙级病历达标有丙级未达标有丙级未达标丙级病历031未达标科室(个)6338第8页，共64页。项目4月5月6月出院人数709270487668检查病历份数247223852323检查病历份数占出院病历比例35%32%30%缺陷条数246534714724每份病历平均缺陷条数0.991.492不合格病历份数47

5、3624院级统计甲级病历90%无丙级病历有丙级未达标有丙级未达标达标丙级病历110未达标科室(个)3229第9页，共64页。项目7月8月9月出院人数769472926950检查病历份数269119021732检查病历份数占出院病历比例35%26%25%缺陷条数298827521766每份病历平均缺陷条数1.10.690.98不合格病历份数472832院级统计甲级病历90%无丙级病历有丙级未达标达标达标丙级病历200未达标科室(个)41510第10页，共64页。项目10月11月12月出院人数682870217317检查病历份数114421211105检查病历份数占出院病历比例16.70%32.2

6、0%15%缺陷条数96914141357每份病历平均缺陷条数0.840.211.2不合格病历份数324532院级统计甲级病历90%无丙级病历未达到甲级病历90%(72%)达标达标丙级病历000未达标科室(个)40211第11页，共64页。2015年不合格终末病历与年不合格终末病历与2014年对比明显减少年对比明显减少12第12页，共64页。2015年科室年科室终末不合极病历终末不合极病历份数排名份数排名13第13页，共64页。导致不合格终末病历原因导致不合格终末病历原因14第14页，共64页。2015年知情同意书缺陷与年知情同意书缺陷与2014年年对比明显减少对比明显减少15第15页，共64页

7、。知情同意缺陷项目16第16页，共64页。病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010版）版）第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由当由患者本人患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由事行为能力时，应当由其法定代理人其法定代理人签字；患者因签字；患者因病无法签字时，应当由其病无法签字时，应当由其授权的人员授权的人员签字；为抢救患签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由可由医疗机构负责人或者授权医疗机构负责人

8、或者授权的负责人签字。的负责人签字。17第17页，共64页。委托代理人与授权委托书委托代理人与授权委托书授权委托书适用于授权委托书适用于 患者不愿意亲自签署知情同意书的情况；患者不愿意亲自签署知情同意书的情况；因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况；者本人谈话及签署知情同意书的情况；术中可能更改手术方案，需近亲属签字；术中可能更改手术方案，需近亲属签字；患者年老、文化程度较低或意志比较脆弱的病人等因素影患者年老、文化程度较低或意志比较脆弱的病人等因素影响其对治疗方案的理解而做出理智的决定，医生应征得病

9、响其对治疗方案的理解而做出理智的决定，医生应征得病人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利。人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利。18第18页，共64页。委托代理人与授权委托书要求委托代理人与授权委托书要求委托书要求由委托人亲笔签名、被委托人签名委托书要求由委托人亲笔签名、被委托人签名（可为（可为1人或人或2人），并注明委托人和被委托人的人），并注明委托人和被委托人的关系。关系。为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。被委托人如为被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。情同意书，均视为有

10、效。19第19页，共64页。20第20页，共64页。2015年年1-10月份住院超月份住院超30天病例数、应予出院天病例数、应予出院,仍继续住仍继续住院例数趋势图波浪式未达到持续改进院例数趋势图波浪式未达到持续改进21第21页，共64页。2015年年1-10月份住院超月份住院超30天病例数、应予出院天病例数、应予出院,仍继续住仍继续住院例数趋势图波浪式未达到持续改进院例数趋势图波浪式未达到持续改进22第22页，共64页。住院超住院超30天大查房存在的缺陷天大查房存在的缺陷23第23页，共64页。住院超住院超30天大查房存在的天大查房存在的缺陷缺陷无原因分析无原因分析无大查房无大查房有标题，无内

11、容有标题，无内容内容空洞内容空洞内容粘贴未能现实反映病情内容粘贴未能现实反映病情24第24页，共64页。临床科室管理1.各临床科室及医护人员必须加强对住院超过30天患者的管理,严格执行本院住院超过30天患者管理规定；2.各临床科室对住院超过30天患者必须按专项登记本完成登记；3.各临床科室每季度对住院超过30天患者的情况进行整体分析,制定整改措施,且有统计对比,住院超过30天患者整体对比呈下降趋势,住院超30天大查房达标率趋势呈上升；4.科室主任对大查房必须认真进行,对住院超过30天要有原因分析,对查房中的疑难问题要提出解决文法,明确后续治疗方案,对疗效差、诊断不明确必须组织病例讨论。如护理工

12、作的质量，发现不足要及时指出，予以纠正。职能科室管理职能科室每月监测、反馈。处罚：住院超过30天缺科主任大查房记录扣3份，并按乙级病历处理。无住院超过30天原因分析、内容空洞每项扣2份。住院超过住院超过30天天患者患者管理与评价制度管理与评价制度25第25页，共64页。26第26页，共64页。检查住院超过检查住院超过30天、危重病抢救病历发天、危重病抢救病历发现执行疑难病例讨论制度极低现执行疑难病例讨论制度极低 2015年患者住院超过年患者住院超过30天天 病历讨论情况病历讨论情况 月份疑难讨论%率1月未统计2月未统计3月未统计4月8.55月22.96月17.77月28.18月26.59月27

13、.110月27.227第27页，共64页。病历讨论要求病历讨论要求1.术前讨论：检查围手术期质量，了解4级手术、新开展手术、非计划2次手术、有严重的基础病给手术带来风险是否有术前讨论。2.疑难、危重病例讨论：危重病抢救病例是否有讨论（1）急症病例：病情紧急，具有突发性、紧迫性，或病情复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；（2）病危病例：病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预；（3）重症病例：病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（4）疑难病例:诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命。3.检查科室是否对每

14、例死亡讨论：讨论记录是否规范（发言人内容流行于形式、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名、上级医师审签名均为不规范）。应有讨未执行按乙级病历处理应有讨未执行按乙级病历处理28第28页，共64页。内容1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核29第29页，共64页。病案首页检查30第30页，共64页。31第31页，共64页。32第32页，共64页。33第33页，共64页。34第34页，共64页。35第35页，共64页。36第36页，共64页。37第37页

15、，共64页。38第38页，共64页。39第39页，共64页。40第40页，共64页。41第41页，共64页。42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到主要诊断的正确率达到 100%100%。【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。查化验报告中获得支持依据。42第42页，共64页。首

16、页常见错误1、基本信息：出生地：未按省、市、县（县级市或区）填写出生地、现住址、户口地址三者完全一致（复制粘贴所致）联系人与患者同一电话号码身份证号与出生日期不一致邮政编码填写缺陷：全部填写52500043第43页，共64页。2、医疗信息：入院病情选择错误第一诊断选择错误0类切口愈合级别无需填写手术栏填写错误（不是按时间顺序填写，应按手术级别填写，最高填第一栏）44第44页，共64页。3、其它质控日期错误（患者未出院已质控）漏签名医疗付费方式错误45第45页，共64页。患者谭XX，女，70岁（住院号：539935）。患者因反复头晕1月入院。入院初步诊断：1、脑动脉供血不足 2、脑动脉粥样硬化

17、3、肺炎（右中下肺及左肺）出院诊断：1、脑动脉供血不足 2、脑动脉粥样硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺）4、重度贫血 5、低钠血症46第46页，共64页。47第47页，共64页。1、第一、第二诊断依据是颈部彩色B超检查报告左侧颈总动脉、颈内动脉粥样硬化斑块形成。但并未说明是哪家医院的检查及检查号。而且诊断也不规范。同样的，第三诊断的依据是 一个多月前的外院 的CT检查结果，并且进行了治疗。48第48页，共64页。2、在病历当中并没有发现有相关的检查报告，且入院后也没有在我院进行相关的检查。49第49页，共64页。在病程记录及辅助检查当中，我们能等到明确的诊断是：重度贫血及低钠血症。50第50页，

18、共64页。入院后，查血常规：白细胞无升高，血红蛋白最低时56g/L。入院后予骨穿、输血等治疗措施。51第51页，共64页。病案首页：第一诊断：脑动脉供血不足 第一操作：骨穿 脑动脉供血不足为何要进行骨穿？在逻辑上、常识上不符，无法进行分组，该病例不能进入到DRGs分组中，从而导致病例丢失，降低了入组率。DRGs少，说明医院在管理、诊治范围、技术水平等方面较差。52第52页，共64页。内容内容1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核53第53页，共64页。科室医疗质量与安全管理存在

19、问题科室医疗质量与安全管理存在问题1.部分科主任重视不够，部分科主任重视不够，对发现的缺陷反复出现未能持续对发现的缺陷反复出现未能持续改正。改正。2.医疗质量与安全管理资料记录过于简单，走过场，为资医疗质量与安全管理资料记录过于简单，走过场，为资料而做资料，缺指标监测对比分析，未达到料而做资料，缺指标监测对比分析，未达到开展开展医疗质医疗质量监督、量监督、控制活动和质量持续改进目标。控制活动和质量持续改进目标。3.未掌握未掌握1-2种质量管理方法与工具。种质量管理方法与工具。54第54页，共64页。科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一

20、责任人的管理职责管理第一责任人的管理职责55第55页，共64页。再次建议使用再次建议使用全面质量管理的基本工具：全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）循环（戴明环）PPlan 计划，确定方针计划，确定方针和目标，活动计划和目标，活动计划.DDo 执行，实地去执行，实地去做，实现计划内容做，实现计划内容.CCheck 检查，总结执检查，总结执行结果，注重效果，行结果，注重效果，找出问题找出问题.AAction 行动，对总结结行动，对总结结果进行处理，未解果进行处理，未解 决的进入下决的进入下一个循环一个循环.56第56页，共64页。关于质控小结书写关于质控小结书写-个人见解57第57页

21、，共64页。4682医医院对手术科室院对手术科室有明确的质量有明确的质量与安全指标，与安全指标，医院与医院与科室能科室能定期评价，有定期评价，有能够显示持续能够显示持续改进效果的记改进效果的记录。录。（）【】【】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按）手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的的要求分类）

22、。要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【】符合【】符合“”，并，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合【】符合“”，并，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。各项质量与安全指标呈正向变化趋势。58第58页，共64页。4571【】【】由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管

23、理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4进行质量与安全管理培训与教育。【】符合“C”，并1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。59第59页，共64页。院科管理及其效果评价院科管理及其效果评价（量化数据支撑）（量化数据支撑）D:评审评审2015年年12月月15日日-16

24、日召开广东省医院等级评审员候选人课件日召开广东省医院等级评审员候选人课件张梅霞张梅霞-广东省评审员培训（医疗二组广东省评审员培训（医疗二组检查路径）检查路径）.pdf60第60页，共64页。目前质控小结存在的问题1、“货不对版”：年工作计划、季度工作计划、月工作计划互不相关。2、内容空洞无物。3、没有量化数据支撑。4、“大包围”：全部内容都写，但所有的内容都是一笔带过。5、没有质量工具的应用。Document61第61页，共64页。62第62页，共64页。内容1、病历缺陷与不合格病历分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑难病历讨论执行情况分析4、病案首页检查情况5、科室医疗质量与安全管理存在问题6、绩效考核63第63页，共64页。64第64页，共64页。